十四项核心制度
1、首诊负责制度
2、三级查房制度
3、会诊制度
4、重危患者抢救制度
5、疑难病历讨论制度
6、术前讨论制度
7、死亡病历讨论制度
8、查对制度
9、病历书写制度
10、值班、交接班制度
11、分级护理制度
12、手术分级管理制度
13、新技术准入审批制度
14、临床用血审核制度
注：
1、社区卫生服务中心及不设床位的机构无需制定
2、
6、
12、
13、14项制度，其他制度顺序号顺延。
2、交接班制度适用于社区卫生服务中心及不设床位的医院和乡镇卫生院；设床位的医院依据本院的实际情况制定。
3、开展手术的医院及乡镇卫生院必须设
6、
12、
13、14项。
首诊负责制
一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。医院实行首诊负责制度，对患者诊治全面负责，严禁推诿，贻误病情。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或进一步治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。
四、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(门急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。
五、对已接诊需会诊或转诊的患者，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊患者特别是危重患者，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
六、涉及两科以上疾病的患者收治，由首诊科室（必要时应报请医务科和总值班）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。
七、首诊医师有事离岗时，应将负责患者交予其它医师负责。
三级查房制度
一、科主任、高级职称医师查房每周１～２次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。
二、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。
三、查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
四、护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。
五、查房内容：
1、科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。
2、主治医生查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨 4 论；听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病员病情变化，倾听病员陈述并征求病员的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院问题等。
3、住院医师查房：巡视所管患者，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱；了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。
六、院领导及机关相关人员，应有计划有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。
会诊制度
一、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。既要防止应会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。
二、会诊前,经治医生详细填写会诊单,整理好有关病史及各项检查资料。
三、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
四、科间会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师同意签 字。应邀科室医师在两天内完成，并书写会诊记录。申请专科会诊的轻患者，可到会诊科室进行专科检查。
五、急诊会诊：应邀会诊科室的医师必须10分钟内到场。申请会诊的医师必须在场并携带必要的检查仪器。
六、科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
七、院内会诊：由科主任提出申请，经主管医疗业务的院领导批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊一般由申请科室主任主持，必要时，医务科将安排相关院部领导或管理人员参加。
八、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医务科或院领导批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病
6 历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊或网上会诊。
九、外单位邀请我院进行专科会诊,由医务科选定能代表医院水平的副高医师以上人员参加。（适用于二级医院）
十、会诊要求：
1、会诊时，主管医师应明确会诊目的，掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。主持人要认真组织实施并进行小结。
2、急会诊由值班医生负责；科间会诊主要由住院总医师负责；其他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。
3、参加会诊人员，应详细检查患者，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见。
4、会诊时应详细记录会诊意见,除有关人员参加外,必要时应邀请家属及单位参加.参加会诊的医生应仔细听取病情介绍,认真检查病人,并提出自己的意见,会诊如有分歧意见,以上级医师意见为准。
重危病人抢救、报告制度
一、凡病人出现危重情况，医师要立即报告上级医师及科主任。同时经治医师要填写危重病人报告单，科主任签字后上报医务科，必要时报告主管院长。
二、对危重病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。
三、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
四、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务科组织实施，院领导亲临现场指导。会诊或转院，但要做好院外会诊或转院前的准备工作。
五、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。
六、在医师未到达之前，急诊室护士应做好抢救准备工作，遇到危重病人应立即通知主班护士和值班医师。护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、8 洗胃、输液等)。
七、抢救中要随时做好与患者亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与患者单位取得联系，以便得到配合支持。
八、各科室应根据情况设抢救室，准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。
九、各专科或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。
十、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。
十一、一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注意执行时间。口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开医嘱和处方。
十二、急救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。各类仪器要保证性能良好。
疑难病例讨论制度
一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。
二、遇门诊疑难病例，由科室主任进行观察。必要时，组织有关专家进行讨论。
三、入院后两周仍不能明确诊断，病情危重、治疗难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室应组织讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。如无法明确诊断，及时进行转诊。
四、讨论会由主管医师提出，科室主任同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由必要时可邀请有关科室派人参加。
五、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理。
六、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。
七、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、经验 10 教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经科室主任签字后，归入病历。
九、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请。
术前讨论制度
一、凡需手术的病例，都必须进行不同形式的术前讨论。丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术必须召开术前讨论会；丁类手术以医疗组为单位进行讨论，急诊手术需二线值班医师同意后方可进行。
二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和患者的意见、术中可能发生的问题及对策等简明扼要地汇报，进行逐一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。
三、讨论会由主管医师记录，丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术，按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录。丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记录。
四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知患者或家属，并签署手术同意书。
死亡病例讨论制度
一、住院患者死亡后均应召开死亡病例讨论会。
二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。
三、讨论会由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时请机关及有关科室参加。必要时与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。讨论内容包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等。
四、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案。
五、科室必须建立死亡病历讨论记录本，如实记录讨论内容，由专人负责保管。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神类药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
14
三、药局
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重复一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病区。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对科别、病区。
七、放射线科
1、检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病区。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
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3、发报告时，查对科别、病区。
其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
注：各医疗机构根据实际科室配臵进行删减
病例书写管理制度
1、病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门、急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。书写时力求通顺、完整、精炼、准确、字迹清楚、整洁，不得采取用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。医师应正楷签全名。同时应做到有“空”必填。
2、病历一律用中文书写。诊断按《CCMD—3》《 ICD-10》标准，以便统计分析。无正式译名的病名、药名可以例外（用英文原名或通用名）
3、病历书写按辽宁省卫生厅编写的《辽宁省病历书写规范》书写。
4、新入院患者的病历书写及各项记录时间，按“年、月、日”顺序书写，按24小时制书写。病程记录前三日每天记录一次。三日后一般患者3—5日记录一次，慢性患者十天记录一次。危重患者应随时记录病情变化和处臵经过。住院患者每三月小结一次。
5、科主任应督促、检查或修改本科医师的病例。必要时可嘱其重新书写。
6、实习（进修）、试用期医生书写的病历，应由带教医师 18 审阅、修改，并签名。
7、凡转科、转院及死亡患者的病历应于当24小时完成各项记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。出院记录、死亡记录、死亡讨论记录必须内科主任签字。出院病历应在患者出院后24小时内完成，72小时内归档。
8、凡有药物过敏史，应在病历显著位臵用红色笔注明药物名称。
9、每个门（急）诊患者必须填写“门（急）诊日志”，不得遗漏，门诊病历记录内容要按《辽宁省病历书写规范》书写。
10、精神科病人入院时要填写住院医疗说明告知义务书，精神病患者住院期间意外事件免责协议书，医患协议书，并监护人签字同意。
值班、交接班制度
1、各科室应设昼夜值班人员。临床一线值班由具有医师资质的住院医师担任。二线值班必须由本院主治医师及以上职称人员担任。
2、值班人员必须24小时在岗在位。一线值班医师必须在科室留宿，不得擅自离岗，二线值班医师必须随叫随到（15分钟内）。值班医师在其他医师不在位时，负责全科的临时医疗处臵、急诊、会诊和危重病员的观察、治疗，并记录病程。
3、医师必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
4、普通患者口头交接，重症患者床头交接。
5、医师在交班前查看患者，写好交班报告及各种文字记录。
6、交接班内容包括：重危患者数；需特殊检查及处理情况；患者的病情变化处理及医嘱执行情况。
7、交班医师必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离区。
分级护理制度
一、护理级别分为特别护理及
一、
二、三级护理，分别在住院病员一览表和病员床头卡上设不同标记（一览表：病危为红色圆点，病重为黄色圆点，特别护理为黑色竖杠，一级护理为红色竖杠，二级护理为蓝色竖杠，三级护理可不标记）。
二、特别护理（特护） 病情依据：
1、病情危重、变化快、随时可发生生命危险的病员；
2、各种复杂或新开展的大手术的病员；
3、各种严重外伤和大面积烧伤的病员。 护理要求：
1、应派专人昼夜观察病情，在24小时内制定特别护理计划。严密观察生命体征及病情变化，及时、准确、细致地进行各项治疗、护理，认真填写特别护理记录；
2、积极预防并发症，注意口腔护理、压疮护理及病员的清洁卫生；
3、备齐各种急救药品、器材，熟练掌握各种抢救技术及抢救仪器的调试应用。
三、一级护理 病情依据：
1、适用于危重、昏迷、高热、大出血、大手术后、特殊治 21 疗及需要严格卧床、生活不能自理的病员；
2、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生恶化的病员。 护理要求：
1、卧床休息，生活上给予周密的照顾；
2、严密观察病情，每15～30分钟巡视病员一次；
3、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，做好各项护理并记录；
4、加强基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；
5、及时准确进行各项治疗，注意特殊药物治疗效果及反应；
6、保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染；
7、尽量减少会客及谈话；
8、床头牌上显示一级护理标志。
四、二级护理 病情依据：
1、病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完全自理的病员；
2、骨牵引、石膏固定、卧床等生活不能自理的病员；
3、年老体弱或慢性病不宜多活动的病员；
4、一般手术后或轻型先兆子痫的病员等。 护理要求：
1、注意卧床休息，可在室内活动，但不得外出；
22
2、注意观察病情变化，每1～2小时巡视病员一次；
3、生活上给予必要的协助；
4、床头牌上显示二级护理标志。
五、三级护理 病情依据：
1、可以下床活动，生活可以自理的病员；
2、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的病员、正常孕妇等；
3、各种疾病术后恢复或即将出院的病员。 护理要求：
1、在医护人员的指导下生活自理；
2、注意观察病情，每3～4小时巡视一次；
3、根据病情可适当参加一些室内活动。 附：病员体温测量细则
1、新入院病员测体温2次/日，连测3日。
2、体温正常病员，测体温1次/日。
3、发热病员，至少测体温4次/日，体温正常三日后改为1次/日。
4、体温在39℃以上病员，应头枕冰袋物理降温，无禁忌症者，应予全身性物理降温措施（体温单应显示降温标记）。
5、手术病员术前一天测体温2次（14:00，18:00），大手术后测体温4次/日、中小手术后测体温2次/日，连测7日， 23 体温无异常改为1次/日。
6、病危病员测体温4次/日。
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手术分级管理制度
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
1、甲类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、乙类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3、丙类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4、丁类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等进行分级。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
25 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内， 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:任命或受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师现场指导下可逐步开展丙类手术。
3、低年资主治医师：可主持丙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展乙类手术。
4、高年资主治医师：可主持乙类手术。
5、低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展甲类手术。
6、高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
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7、主任医师：可主持甲类手术以及一般新技术、新项目 手术或经批准的高风险科研项目手术。
四、手术审批权限
1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：
（1）被手术者为外宾，华侨，港澳台同胞，师以上的军队干部，特殊人员等。
（2）可能导致毁容或致残的手术。 （3）可能引起或涉及司法纠纷的手术。 （4）同一病员因并发症需要再次手术。
（5）外院医师来院参加手术、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。 （6）本单位新开展的手术。 （7）高风险手术。
以上手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗科备案，必要时经院内会诊或报主管院部领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和医疗总值班报告，不得延误抢救时机。
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新技术准入审批制度
一、凡从未开展过的医疗技术和项目，将定为医院的新技术、新项目由医务科认定。但禁止将已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的医疗技术和项目作为新技术、新项目引进。
二、新技术、新项目准入申报流程：
1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人 具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。
2、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：
（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；
（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；
（3）、详细介绍疗效判定标准 >标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；
（5）、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；
28 （6）、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。
3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
4、凡技术难度大，技术要求高，风险性又大的新技术、新项目引进，应提交院长办公会研究决定，院长批准。
三、新技术、新项目准入审批流程：
1、首先医务科对科室递交《新技术、新项目开展申报表 进行审查，审查内容包括：
（1）、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和 章制度、诊疗操作常规。
（2）、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。
（3）、参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要。
（4）、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。
2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《新技术、新项目审批表》，并上报院办公会研究决定。
3、医院办公会研究决定后，医务科负责对
二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。
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4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复说明理由。
五、凡未经请示审批程序，科室或个人擅自开展的新技术、新项目，医院不予承认和评奖；由此引发的医疗纠纷或事故、经济赔偿等，概由科室及实施人负责，医院还将依照《医疗机构管理条例实施细则》第八十条和《执业医师法》第三十七条有关规定追究其相关责任。
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临床用血审核制度
第一章 总 则
第一条 为了规范科室科学、合理用血，根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，制定本制度。
第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
第二章 输血申请
第四条 申请输血应由主管医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前 送交输血科备血。
第五条 决定输血治疗前，主管医师应向病员或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病员或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识病员的紧急输血，应报医教部同意、备案，并记入病历。
第六条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，主管医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括 31 急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
第七条 亲友互助献血由主管医师等对病员家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
第八条 病员治疗性血液成分去除、血浆臵换等，由主管医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和主管医师负责病员治疗过程的监护。
第九条 对于Ｒｈ（Ｄ）阴性和其他稀有血型病员，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
第十条 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由主管医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科提供适合的血液，换血由主管医师和输血科（血库）人员共同实施。
第三章 受血者血样采集与送检
第十一条 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病员姓名、性别、年龄、病案号、病室、床 号、血型和诊断，采集血样。
第十二条 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
第四章 交叉配血
32 第十三条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
第十四条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常规检查病员Ｒｈ（Ｄ）血型（急诊抢救病员紧急输血时Ｒｈ（Ｄ）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。
第十五条 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病员，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ＡＢＯ血型同型输注。
第十六条 凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。
第十七条 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
第五章 发 血
第十八条 配血合格后，由医护人员到输血科取血。
第十九条 取血与发血的双方必须共同查对病员姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
第二十条 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：
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1、标签破损、字迹不清。
2、血袋有破损、漏血。
3、血液中有明显凝块。
4、血浆呈乳糜状或暗灰色。
5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
7、红细胞层呈紫红色。
8、过期或其他须查证的情况。
第二十一条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
第二十二条 血液发出后不得退回。 第六章 输 血
第二十三条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
第二十四条 输血时，由两名医护人员带病历共同到病员床旁核对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
第二十五条 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其 34 他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
第二十六条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
第二十七条 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；
2、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
第二十八条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；
2、核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并 35 检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7、必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。
第二十九条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写病员输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医疗科。
第三十条 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。
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