十四项核心制度
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1、首诊医师负责制
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
5被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
5.1两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
5.2复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。
5.3首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
5.4首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 5.5急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
5.6凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
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2、查房制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1科主任、主任医师（副主任医师）
每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
2主治医师
每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取住院医师对病情的诊断、治疗的分析及诊疗计划,并指导和修订诊疗计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。
3住院医师
查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次日早晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
2.4对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。 2.5上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
2.6节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。
2.7查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。
2.8查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，以保证查房的严肃性和保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次入、出病房，以保证查房秩序。
2.9院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录
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3、三级医师负责制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
2医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等所有医疗过程。
3在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
4下级医师必须认真执行上级医师的指示，上级医师不得对下级医师的请示推诿或拒绝。若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。
5若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，经与上级医师充分沟通后，如上级医师仍坚持意见，下级医师应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
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4、分级护理制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
分级护理是医务人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由医师以医嘱的形式下达护理等级，分为特级、
一、
二、三级护理，护士要在患者床头牌、一览表内作相应护理等级标识。
1特级护理
1.1病情依据（具备下列情况之一的）：
1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 1.1.2重症监护患者；
1.1.3各种复杂或者大手术后的患者； 1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；
1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
1.1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 1.2护理要点：
1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征； 1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 1.2.3根据医嘱，准确测量出入量；
1.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
1.2.5保持患者的舒适和功能体位； 1.2.6实施床旁交接班。 2一级护理
2.1病情依据（具备下列情况之一的）：： 2.1.1病情趋向稳定的重症患者；
2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2.2护理要点：
2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.2.2根据患者病情，测量生命体征； 2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
2.2.5提供护理相关的健康指导。 3二级护理
3.1病情依据（具备下列情况之一的）： 3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者； 3.1.2生活部分自理的患者。 3.2护理要点
3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 3.2.2根据患者病情，测量生命体征； 3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 3.2.5提供护理相关的健康指导。 4三级护理
4.1病情依据（具备下列情况之一的）： 4.1.1生活完全自理且病情稳定的患者； 4.1.2生活完全自理且处于康复期的患者。 4.2护理要点：
4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 4.2.2根据患者病情，测量生命体征； 4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.2.4提供护理相关的健康指导。
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5、病例讨论制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1临床病例（临床病理）讨论
1.1医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。
1.2临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。
1.3举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。
1.4讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。
1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2术前病例讨论
2.1术前讨论应在术前72小时内完成。
2.2凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。
2.3二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。
2.4术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
3疑难、危重病例讨论
3.1疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3.2讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
3.3讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。
3.4讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难、危重、死亡病例讨论登记本》内。
4死亡病例讨论
4.1凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。
4.2讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。
4.3讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《疑难、危重、死亡病例讨论登记本》中如实登记。
4.4讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。 5出院病例讨论
5.1各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，持续改进医疗护理质量。
5.2出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医师、护士参加。 5.3出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查，内容包括：记录内容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。
5.4对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。 5.5讨论情况应指定专人详实记录在科室质量与安全管理小组活动记录内。
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6、危重患者抢救制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。紧急情况下可由在岗医师负责进行。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。
3参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
4参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，与医师核对无误后执行，医师应及时补开医嘱。
5抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。
6严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
7安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报告医务部、护理部、法规部等相应部门。
8需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。
9抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 10科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。
手术分级管理审批制度
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7、手术分级管理制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1手术分级
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 2手术医师分级
根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。
2.1住院医师
2.1.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
2.1.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。
2.2主治医师
2.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2.2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
2.3副主任医师：
2.3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。
2.3.2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 2.4主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 3各级医师手术权限
3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 3.4高年资主治医师：可主持三级手术。
3.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 3.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
3.7主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
3.8对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。
4手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
4.1常规手术
4.1.1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。 4.1.2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。 4.1.3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。
4.1.4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，符合重大手术范围内报报医务部审批备案。
4.2特殊手术 4.2.1资格准入手术
资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 4.2.2重大手术
对我院界定的重大手术，必须按照《重大手术审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。
4.2.3急诊手术
预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
4.2.4新开展手术
新开展手术，根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。
4.2.5外出会诊手术
本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
5权限管理
5.1手术人员资格权限按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定进行动态管理。 5.2手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
5.3除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。
对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照《胜利油田中心医院医疗纠纷防范与处理实施办法（修订）》追究相应人员责任。
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8、查对制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
在临床诊疗过程中，必须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保病人安全，也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。
1医嘱查对制度
1.1医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。
1.2执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行单。
1.3处理医嘱，应做到班班查对。
1.4处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。 1.5所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。 1.6抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。
1.7护士长组织每周总查对医嘱一次。 2服药、注射、处置查对制度
2.1服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。
2.2备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，不得使用。
2.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。 2.4口服药应协助患者服用后，方可离开。
2.5易致过敏药物，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历夹、床头卡、一览表予以标识。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。
2.6多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。
2.7发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。 3输血查对制度 3.1血样采集查对 3.1.1遵医嘱采集血标本，采血前须核对输血申请单各项信息，填写试管标签，确认患者信息。
3.1.2持输血申请单和试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断等，采集者、审核者签名。
3.1.3如有疑问，应重新核对，并重新填写输血申请单及试管标签，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改。
3.1.4医务人员或由经过培训的外勤服务人员将血标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。 3.2发血取血查对
3.2.1输血科工作人员要对血型鉴定和交叉配血试验进行“双查双签”，一人工作时要重做一次。
3.2.2发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋（瓶）号、采血日期、血液质量等。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时复查。
3.2.3遇有下列情形之一者不得发取： 3.2.3.1标签破损、字迹不清； 3.2.3.2血袋破损、漏血； 3.2.3.3血液中有明显的凝块； 3.2.3.4 血浆呈乳糜状或暗灰色；
3.2.3.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
3.2.3.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 3.2.3.7红细胞层呈紫红色； 3.2.3.8过期或其他须查证的情况。
3.2.4到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果等；
3.2.5对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。
3.3输血查对
3.3.1输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。
3.3.2输血时，由两名医护人员（携带病历及输血申请单）共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、患者的交叉配血试验结果等。
3.3.3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血申请单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将输血袋条码粘贴在输血申请单背面，输血者与核对者分别签字。血液输完后将血袋送回输血科，至少保存24小时。
4饮食查对
4.1每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。 4.2饮食前查对饮食与医嘱是否相符。 4.3开饭时在患者床前再次查对。
4.4对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。 5手术查对（含介入或有创操作）制度
5.1接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者护理交接记录单。
5.2手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。
5.3查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。
5.4凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。
5.5凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。
5.6手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。
5.7用药与输血应按要求进行查对。 6消毒供应中心查对
6.1回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。 6.2清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。 6.3包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。
6.4灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
6.5灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6.6发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 6.7随时检查备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 6.8一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。 7药剂科查对
7.1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 7.2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
7.3发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。
8医学影像科及核医学科查对
8.1检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。 8.2治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 8.3使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。 8.4发报告时，查对科别、病区、姓名。 9检验科及分子实验室查对
9.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
9.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。 9.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 9.4检验后，查对目的、结果。
9.5发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。 10病理科查对 10.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。 10.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 10.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 10.4发报告时，查对科室、病区、姓名。
11特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对 11.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 11.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 11.3发报告时，查对科别、病区、姓名。
12其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
13如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。
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9、医师值班、交接班制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。
2值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。
3医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务部。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
4临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。
5值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。
6三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。
7交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。
8病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。
9临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。
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10、护理值班、交接班制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1护士值班、交接班制度
1.1病房护理人员实行三班制。值班人员应根据护士长安排，坚守岗位，履行职责，严格执行医嘱，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
1.2每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读护理交接班报告、护理记录及医嘱本等，在接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位。
1.3值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去；必须写好护理记录等各项文字记录单，处理好用过的物品；日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
1.4护理记录应由责任护士书写，要求字迹整齐、清晰、内容翔实、有连续性，运用医学术语，如进修护士或护生书写的护理记录，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
1.5交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
1.6晨会集体交班由护士长主持，各班应按时参加，认真听取夜班交班报告。要求做到护理记录要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。
1.7交班内容：
1.7.1病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。
1.7.2医嘱执行情况、护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
1.7.3床头交班要查看全部病人，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。
1.7.4常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。
1.7.5交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
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11、会诊制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
会诊包括院内会诊、院际会诊。 1院内会诊
1.1院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。
1.2凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：
1.2.1临床确诊困难（是指入院后超过3天，虽经上级医师查房及科内讨论仍不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；
1.2.2拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例； 1.2.3出现严重并发症的病例；
1.2.4已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。 1.3院内会诊管理实行科主任负责制。常规会诊，会诊医师一般应由主治医师以上担任；全院会诊，会诊医师由副主任医师以上人员担任；紧急会诊可由住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
1.4常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。
1.5组织全院会诊时，会诊由科主任提出，除急、危重症患者以外，至少提前1天，填写会诊申请单报送医务部，并电话告知，确定会诊时间，通知有关科室参加，会诊一般由申请会诊科主任或副主任医师以上主持，医务部视情况参加，必要时请分管院长参加。
1.6邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。
1.7常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；全院会诊应在指定时间内到达。
1.8应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。
1.9会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。
1.10会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。
1.11各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况与科室绩效考核挂钩。
1.11.1各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。
1.11.2医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内全院会诊迟到者，将把参加会议情况纳入科室月度检查目标，其结果将与科室绩效考核及科主任考核挂钩。
1.11.3对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《胜利油田中心医院医疗纠纷防范与处理实施办法（修订）》处理。
2院际会诊
2.1邀请院外专家会诊 遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《外请会诊申请单》《外请会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。
2.2受邀外出参加会诊
2.2.1外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写《胜利油田中心医院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。
2.2.2外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。 2.2.3用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。
2.2.4节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。
2.2.5专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务部主任批准后方可外出。
2.2.6医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。
2.2.7会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《胜利油田中心医院医师外出会诊登记表》送交医务部。
2.2.8医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。
2.2.9医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室按照相关收费标准执行。
2.2.10会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院财务资产部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。
2.2.11医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。
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12、临床输血管理制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。 2输血前准备工作
2.1输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署《输血治疗同意书》，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署《输血治疗同意书》；输注不同血制品时仍需按要求签署。
2.2为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。
2.3用血申报和发放时间：
2.3.1手术及非急诊用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；急诊用普通类成分(同上)小量用血即到即取。
2.3.2洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预订12小时后发放临床。 2.3.3机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预订24小时后发放临床。 2.3.4RH阴性类的所有血液及成分预订48小时后发放临床（急症酌情处理）。 2.3.5需大量输全血或红细胞（超过2000ml）的择期手术的术前备血，需提前24小时申报计划，须履行报批手续，由科主任签名或输血科医师会诊同意，报医务部批准；紧急用血必须履行补办报批手续。
2.4确定输血后，由经治医师逐项填写《临床输血申请单》。
2.5每次输注任何血液制品（红细胞、血小板）都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。由医务人员或培训合格的外勤人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本，于每日10：30以前送交输血科，择期用血者需提前1天（急症用血除外）。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、住院号及血标本等。
2.6由医护人员或培训合格的外勤人员持受血者病历或血型报告单到输血科取血。 3输血科发放血液时应附带《输血记录单》，与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。输血后，病房将《输血记录单》存入病历。
3.1标签破损、字迹不清； 3.2血袋有破损、漏血； 3.3血液中有明显凝块； 3.4血浆中有明显凝块； 3.5血浆呈乳糜状或暗灰色；
3.6血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
3.7未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 3.8红细胞层呈紫红色； 3.9过期或其他须查证的情况。
4各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。
5临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，经二人签名方可进行输血治疗。
6出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。
7各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。
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14、病历书写制度
生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日
1病历书写的一般要求： 1.1病历记录一律用钢笔（黑墨水）或碳素笔书写，门（急诊）需要复写的资料可以使用黑色的油笔及圆珠笔书写。力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、如需要修改可在字符上画=,以保持原字符可以辨认，电子病历一旦打印完成不得修改。医生应签全名。
1.2各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
1.3病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
1.4简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 1.5度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 1.6日期和时间采用24小时制,写作举例1989-7-30.4:15或15:00。
1.7病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
1.8中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2门诊病历书写要求：
2.1要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
2.2初诊必须系统检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
2.3重要检查化验结果应记入病历。
2.4每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
2.5病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
2.6根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
2.7门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 2.8门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
3.1应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 3.2必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3.3危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 3.4对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4住院病历（完整病历）书写要求：
4.1住院病历由主管医师书写。
4.2对新入院患者原则上应书写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
4.3住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
4.4实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 4.5住院病历必须由五年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑墨水。修改后，修改者签名。被修改六处以上者应重新抄写。
5入院记录书写要求：
5.1入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
5.2入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。 5.3对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
6再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
6.1因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
6.2因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 6.3书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
6.4病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。 6.5再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 7表格式病历的书写要求与格式：
7.1表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
7.2实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
7.3表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 8病历中其它记录的书写要求：
8.1病程记录：入院后的首次病程记录由经治医生或值班医生在患者入院8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断、初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，病危患者每天至少书写一次病程记录，病重患者至少2天记录一次病程记录，病情稳定患者至少3天记录一次病程记录，患者病情变化时应该随时书写病程记录。
8.2手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
8.3凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
8.4凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务部或业务副院长批准。
8.5出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在三周内完成并有记录。 8.6中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
