医务管理制度考核内容（试行）
1、查房制度
2、医嘱制度
3、转科、转院制度
4、处方制度
5、查对制度
6、危重病人抢救制度
7、医生值班、交接班制度
8、病史书写制度
9、会诊制度
10、术前讨论制度
11、病例讨论制度
12、急诊工作制度
13、住院病历管理制度
14、疾病证明书制度
15、门诊工作制度
16、进修医师管理制度
17、临床用血管理制度
18、手术审批制度
19、病情告知、手术和创伤性检查签字制度 20、新技术、新项目申报审批制度
21、首诊负责制
22、医务人员外出管理制度
23、受聘外院医学技术顾问管理制度
24、ICU管理制度
25、贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度
26、药品不良反应报告制度
27、麻醉访视制度
28、院内感染报告制度
29、医疗意外和突发事件报告制度（医疗安全工作制度） 30、传染病、性病报告制度
31、消毒隔离制度
32、恶性肿瘤登记报告制度
33、医疗事故防范、处理预案
34、保护性医疗制度和保护病人隐私制度
35、住院医师培养、管理制度
36、申请外籍医师来院行医管理制度
37、环节医疗质量管理制度
38、一次性用品管理制度
39、医技科室管理制度
注：本制度按照沪卫医政（2004）170号文件《上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质
量管理基本内容和要求（试行）》制定
二医大医疗质量督查内容（试行）
一、医院管理
（一）、医疗工作规章制度建立及落实情况
见：医务管理制度考核内容（试行）39项制度。
（二）、各种台帐建立情况
1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本）
2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等。
（三）、院科二级管理制度及落实情况
实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。
（四）、全员性质量讲评活动
至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动。
1、要求50%以上的医师参加。
2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。
（五）、医疗服务质量监控部门成立情况
设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。
二、医疗环节质量
（一）、三级查房
1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房。
2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。
3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。
4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。
（二）、疑难病例讨论
对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论。
（三）、术前小结和术前讨论
1、选择性手术应进行术前小结。
2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论。
（四）、术前麻醉访视
负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并填写麻醉术前访视记录。
（五）、术后麻醉访视
负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行随访，并填写术后随访记录。
（六）、术前谈话
经治医师在手术前向患者或其委托的代理人告知拟施手术的相关情况，并由其签署手术同意书。
（七）、输血告知
病程录中应反映出输血指征，由患者或其委托的代理人签署同意输血治疗单。
（八）、病情告知委托书
入院时，由患者签署《病情告知委托书》，在医院实施特殊检查、手术治疗、病情通报、治疗措施时，或在患者无法直接被告知，或应对其采取保护性医疗措施时，由患者明确接受告知和承担责任的委托对象。
（九）、下午下班前查房制度
1、每天下午下班前医师查房。
2、病人如需了解病情，医护人员应认真接待。
三、医疗终末质量
（一）、平均住院日：
二、三级综合医院小于18天，或比上年缩短1---2天。
（二）、床位使用率：三级医院85%---93%，二级医院85%---90%。
（三）、入出院诊断符合率：三级医院≥95%，二级医院≥90%。
四、医疗安全
（一）、医疗事故的预防和处理
医院应制定预案，预防医疗事故（尤其是定性为完全责任和主要责任的医疗事故）的发生。卫生行政部门统计医疗事故发生率后，将同一等级的医院排名适时进行公式。
（二）、医院落实医疗纠纷的登记制度和整改措施
对医疗活动中发生的医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或争议，以及涉及医疗纠纷、医疗质量方面的投诉，凡符合以下4种情形之一的：
1、已进入医患协商、申请行政处理、上诉法院程序的；
2、医院对患者有补、赔偿的；
3、患者伴有并发症的；
4、越级信访或领导督办的。
医院的医疗纠纷处理办公室应立即做好调查工作，及时发现问题，提出整改要求，监督落实情况，并将有关情况登记造册。医疗纠纷责任科室应及时调查核实，及时组织讨论、分析，形成科室意见报医疗纠纷处理办，并落实相关整改措施。当事医务人员应如实陈述事件经过，并认真填写相关报告，配合有关部门的调查、处理工作。
