一、医疗运行指标
（一）医疗工作量指标
十月份医疗工作量与去年同期相比，门诊人次、急诊人次、出院人次、手术例次均有不同程度增长（见表一）。8个门诊科室中，除妇产科与儿科外，其它科室门诊量均同比增长（见附图），其中内科、外科、五官科、口腔科、眼科5个科室增幅达10%以上，五官科与口腔科的增幅则高达20%以上，而儿科已连续5月同比下降；急诊人次则连续6月同比增长。
22个临床科室中（除急诊科），14个科室出院人次同比增长，其中ICU、
三、十
三、十
四、十
八、二
十、二十二病区7个科室的增幅在10%以上，十三病区与二十二病区的增幅则高达30%以上。8个科室的出院人次同比下降，其中
二、
七、二十一病区3个科室的降幅在10%以上。
8个手术科室中（
二、
五、
六、
七、
八、
九、
十、十一病区），4个科室手术量同比增长（见附图），其中七病区的增幅在20%以上。4个科室手术量同比下降，其中六病区与八病区的降幅在10%以上。
门诊手术67例次，同比下降24.72%；健康体检人次同比增长6.67%。 本月医疗工作量指标环比除门诊手术例次与健康体检人次有所下降外，其它指标也均有不同程度增长。
表一 医疗工作量完成情况
指标 门诊人次 急诊人次 出院人次 手术例次 门诊手术例次 健康体检人次
完成值 44505 10351 3348 744 67 3200
去年同期 41004 9510 3268 708 89 3000
同比(%) 8.53 8.84 2.45 5.08 -24.72 6.67
环比(%) 6.74 4.20 0.48 10.22 -27.17 -3.03
1
附：门诊科室工作量趋势图
附：手术科室手术量趋势图
（二）工作效率指标
十月份工作效率指标有所提升（见表二）。全院平均住院日8.40天，同比下降0.50天。22个临床科室中，16个科室有不同程度下降，10个科室下降0.5天以上（见附图），其中ICU、
六、
八、十
一、十
二、十六及二十二病区7个科室下降达1天以上；6个科室同比上升（见附图），其中七病区、十七病区及二十一病区3个科室上升0.5天以上。全院术前平均住院日2.60天，同比下降0.30天，
二、
六、
八、九及十一病区5个科室同比有所下降。
床位使用率105%，同比持平。使用率较高的科室有二病区145%、十五病
2
区135%、十六病区128%、十九病区134%、二十病区162%及二十二病区126%；使用率较低的科室有ICU60.1%、三病区81.6%、五病区67.1%、六病区87.6%、十七病区72%及十八病区88.3%。
出院病历三日归档率95.25%，环比略上升，未达标的有3个科室（按时归档率低于90%），分别为十
一、十三及十四病区，其中十四病区的归档率为77.42%，较上月的61.29%已有所上升。
出院病历七日归档率98.36%，环比也略上升，未达标的有8个科室（按时归档率低于100%），分别为
九、十
一、十
二、十
三、十
四、十
八、二十及二十三病区，其中十四病区的七日归档率为87.10%，较上月的83.87%也有所上升。
表二
医疗工作效率指标完成情况
指标
平均住院日（天） 术前平均住院日（天） 床位使用率（%） 床位周转次数
出院病历三日归档率（%） 出院病历七日归档率（%）
完成值 8.40 2.60 105.00 3.70 95.25 98.36
去年同期 8.90 2.90 105.00 3.60-
环比 -0.30 -0.40 4.00 0.10 1.85 0.16 附：平均住院日下降趋势图（下降0.5天以上科室）
3
附：平均住院日上升趋势图
（三）治疗质量指标
十月份主要治疗质量指标见表三。治愈率同比略有上升；住院死亡率略有下降；医院感染率1.37%，同比上升0.79%，漏报率39.13%，较上月上升26.13%，职能部门需加强管控。本月部位感染率分别为肺部感染67.39%、胃肠道感染6.52%、上呼吸道感染6.52%、胆道感染6.52%、血液感染4.35%、手术切口感染2.17%、胸膜腔感染2.17%、颅内感染2.17%、泌尿道感染2.17%。
本月未发生非计划重返手术室病例。
表三
治疗质量指标完成情况
指标 治愈率(%) 好转率(%) 住院死亡率(%) 医院感染率(%) 手术相关感染率(%) 非计划二次手术率(%)
完成值 30.30 63.50 0.30 1.37 0.13 0
去年同期 30.10 63.60 0.40 0.58 0.10
环比 1.90 -2.60 持平0.20 0.1236.45 48.11 61.00
同比-12.18 -4.26 -10.71
环比 1.08 -3.3953 27 3 58 35 53 64 21 7 4 1 369
三四级手术率（%）
65.15 - 77.94 75.00 10 53.21 38.04 62.35 60.95 95.45 70 100 100 49.60
（七）住院超30天上报分析率
十月份全院住院超30天患者上报23例，较上月增加14例，共有9个科室有住院超30天上报（见表十三）。通过上月的住院超30天上报分析专项检查及存在问题反馈，督促整改，本月漏报明显减少，住院超30天病历质量也有提高，说明职能部门监管有效。
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表十三
住院超30天上报分析率
科室 一病区 七病区 八病区 九病区 十病区
上报例数
2 2 1 1 2
科室 十一病区 十七病区 十九病区 二十二病区 全院
上报例数
2 4 7 2 23
三、临床路径管理
十月份临床路径各指标较前无明显改善（见表十
四、表十五）。有19个路径科室有病种路径完成，路径病例住院总人数521例，较上月减少1例；入径103例，入径率19.8%，较上月下降3.2%；完成路径74例，完成率71.8%，较上月增加4.3%。
未入径418例，未入径率80.2%，较上月上升3.2%。未入径病例分布：二病区25例、三病区193例、五病区7例、六病区9例、七病区1例、八病区3例、九病区16例、十病区3例、十一病区14例、十二病区14例、十五病区1例、十六病区2例、二十病区6例、二十一病区97例、二十三病区27例。
变异29例，变异率28.2%，较上月下降4.3%。变异病例分布：三病区14例、五病区1例、六病区3例、八病区1例、十病区1例、十二病区1例、十三病区1例、十七病区2例、十八病区3例、二十一病区1例、二十三病区1例。
表十四 路径科室临床路径完成情况
路径科室 二病区 三病区 五病区 路径病种住院人数
27 227 17
入径人次
2 34 10
完成人次 入径率（%） 完成率（%）
2 20 9
7.4 15 58.8
100 58.8 90
14
路径科室 六病区 七病区 八病区 九病区 十病区 十一病区 十二病区 十三病区 十五病区 十六病区 十七病区 十八病区 二十病区 二十一病区 二十二病区 二十三病区 合计 路径病种住院人数
22 3 10 16 5 14 27 1 3 4 2 8 8 98 1 28 521
入径人次 13 2 7 0 2 0 13 1 2 2 2 8 2 1 1 1 103
完成人次 入径率（%） 完成率（%） 10 2 6 0 1 0 12 0 2 2 0 5 2 0 1 0 74
59.1 66.7 70 0 40 0 48.1 100 66.7 50 100 100 25 1 100 3.6 19.8
76.9 100 85.7 0 50 0 92.3 0 100 100 0 62.5 100 0 100 0 71.8
表十五 路径病种与完成例数排序
路径病种
自然临产阴道分娩 子宫平滑肌瘤 支气管扩张症
完成例数 16 9 6
路径病种
膀胱肿瘤 输尿管结石 慢性硬膜下血肿
完成例数
2 2 2
15
路径病种
社区获得性肺炎（成人） 良性前列腺增生 热性惊厥 计划性剖宫产 腹股沟疝 下肢静脉曲张 老年性白内障
完成例数
6 5 5 4 3 3 2
癫痫
路径病种 完成例数
2 2 2 1 1 1 74
短暂性脑缺血发作 胃、肠息肉 自发性气胸 髌骨骨折
特发性血小板减少性紫癜 总例数
四、护理质量考核
十月份护理部共组织了11个项目进行质量检查，其中3个质控组检查5个项目，进行了4次夜间护理质量检查，护理部进行了文件书写督查、优质护理、护理计划、传染科护理质量检查；进行了住院患者满意度测评（考核结果见表）。
主要存在问题：
护理文件书写质量：全院平均分98。漏测体温；长期医嘱单、临时医嘱单漏签名；护士签名不清；转科病人体温单无体现。
急（抢）救室护理管理质量 ：平均分98.18。护士对急救药品名称、剂量及主要药理作用不了解；抢救车电筒用后未及时归还。
消毒隔离质量：平均分98.54。病房未做到一桌一巾湿擦；消毒液使用不规范；终末处理不规范。
危重患者护理质量：平均分96.6。滴速与实际不符；健康指导、用药指导不到位；头发不洁；床单元不洁。
门急诊、高危科室：平均分96.6。皮试液未一人一用；碘伏瓶未盖严；抢救车电筒接触不良；紫外线灯管擦拭后未记录；抢救车点交本护士长点交代签名；巡视卡有空行、签名栏内签工号；无菌剪使用不规范；气切换药碘伏未待干；配液时间>3小时，签名潦草；呼吸机螺纹管集水杯未处于最低位；导尿管二道固定尿管无活动余地；产妇会阴部有干固血迹；清洗间不洁；器械橱门未关。
16
护理安全质量：平均分96.9。防跌倒、坠床措施不到位；床位摇柄未归位；热水瓶未入柜；输液滴速与实际不符。
夜间护理质量：平均分99.14。巡视不及时；护理文件书写不全面；护理记录单签名不清；医疗废物处理不规范；床单元不整洁；个别病区药品未按要求规范管理；分级护理巡视落实不到位；安全措施落实不到位；护士长漏周事记录。
优质护理：平均分98.79。少数科室未认真带教，带教计划未落实；少数科室新护士对病人九知道掌握不全、重病人交接不规范；部分科室治疗室管理紊乱、病房护理未落实到位；高危科室外出未更衣、换鞋子；工友工作不到位。
原因分析：
1.护士对护理文件书写重视程度不够，法律意识不强。 2.护士长不重视日常管理，各项制度未按要求落实到位。 3.护士工作不认真、缺乏责任心，安全意识薄弱。 4.护士长和护理部绩效考核力度不够，未与奖惩挂钩。 整改措施：
1.加强护理文件书写培训同时提高护士认识，引起重视；提高护士法律意识，加强责任心。
2.护士长要注意细节管理，科室组织新质量标准学习，加强护士安全教育及规范化培训，并加强检查督促。职责分清落实到人，加大考核力度并与奖惩挂钩。
3.护理部定期不定期督查整改效果。
表十六
护理质量考核结果
科室 手术室 六病区 二病区 三病区 八病区
得分 93 92 91 90 90
科室 七病区 十四病区 十五病区 二十二病区 急诊科
得分 87 86 86 86 85
17
科室 十一病区 十二病区 十三病区 十七病区 二十病区 二十一病区 五病区
得分 90 90 89 88 88 88 87
科室 十九病区 九病区 二十三病区
ICU 十病区 十六病区 十八病区
得分 85 84 84 83 83 83 81
五、医疗安全讲评
十月份共接到医疗纠纷1起：
一孕妇于10月10日晚在本院产科顺产一婴儿，两天后患儿出现发热伴脐部渗液，考虑脐带感染转入儿科诊治。患儿家属认为脐带感染系接生时消毒不严导致，后联系了产科xx主任与患方解释后，患方表示理解。
报：院领导
发：各职能科室、各临床医技科室
主办：创建办、医务科 联系电话：
