人类辅助生殖技术浅谈
主讲：林玫
辅助生殖技术(ART)是近几十年来发展起来的具有较大发展前景的一门新技术。是治疗不孕不育症最有效的方法。是包括妇产科、男科、遗传学、组织胚胎学、分子生物学和动物学等多学科交叉的一个新领域。广义的辅助生殖技术，包括人类对生殖的干预和促进及自我调控等方面的内容。而我们常说的辅助生殖技术，主要是指人工授精技术、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。
一、人工授精技术：
在针对不孕症的辅助生殖技术中，人工授精是一种简单、经济而非手术性的治疗方式，它主要是针对男方因素，比如少、弱、畸形精子症、精液不液化或液化不良、性功能障碍不能正常性交、逆行射精、不射精等等，无精症患者也可以采用供精人工授精，此外，女方阴道、宫颈畸形精液不能正常进入生殖道的以及免疫性不孕均可用人工授精助孕。
人工授精技术按照精液来源可以分为夫精人工授精（AIH）和供精人工授精(AID)。所谓夫精人工授精是指收集丈夫的精液，将其经过洗涤分离处理，通过医生操作，将洗涤处理好的精液借助人工授精管缓缓注入妻子的内生殖器官,使之达到受孕目的的一种技术；而供精人工授精则是在丈夫存在严重的男性不育问题经各种方法治疗无效而其配偶生育力正常者，为了生育目的，采用国家精子库中的精子实施的供者精液人工授精。人工授精应用于临床已有两百年历史，开始主要应用于解剖异常如严重尿道下裂，逆行射精以及阳痿、早泄等，近几十年应用于精液量减少，精子活动力低以及精液不液化的患者。随着现代生活节奏加快，环境污染，男性工作压力大、应酬多等因素的影响，男性不育的发生更显突出。目前已经有很多不育夫妇通过人工授精技术获得妊娠。
人工授精必备条件：
一是女方的输卵管至少有一侧通常且功能良好； 二是女方有正常的排卵功能；
三是男方的精液中必须要有一定的精子数量。（供精人工授精除外）从事人工授精技术必须经过省级卫生行政部门批准，患者夫妇必须提供相关证件如准生证、结婚证、身份证，不能违反国家计划生育政策。从事供精人工授精技术必须经过国家卫生部审核批准，并对授精以后妊娠者严格随访。
二、体外受精-胚胎移植及其衍生技术
体外受精-胚胎移植及其衍生技术，一般被称为“试管婴儿”技术。现在发展的包括下列各种助孕技术：常规体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）,胚胎植入前遗传学诊断（PGD），配子输卵管移植（GIFT），人类胚胎辅助孵化（AH）,卵子体外成熟技术（IVM），生育功能的保存技术（精子冷冻、卵子和卵巢的冷冻、胚胎冷冻）等技术。
世界第一例“试管婴儿”Louis Brown于1978年7月25日在英国诞生，她的出生震惊了世界。在随后的三十年间，“试管婴儿”技术发展迅速，成功率明显提高。1985年我国台湾省出生第1例“试管婴儿”1986年香港也出生第1例“试管婴儿”。大陆首例“试管婴儿”在北医三院于1988年3月10日诞生，目前已经二十岁了，聪明、健康。目前，借助“试管婴儿”技术诞生的孩子每年数万余。许许多多各种原因不孕不育的患者通过“试管婴儿”技术圆了自己的生育梦。
“试管婴儿”并不是真正在试管里长大的婴儿，而是从女方的卵巢内取出几个卵子，在实验室里让它们与男方的精子结合，形成胚胎，然后转移胚胎到子宫内，使之在妈妈的子宫内着床、妊娠。一般正常的受孕需要精子和卵子在输卵管相遇，二者结合，形成受精卵，然后受精卵再回到子宫腔，继续妊娠。而“试管婴儿”技术是把本来见不到面的卵子和精子取出体外，受精培养，故可以简单地理解成由实验室的试管代替了输卵管的功能，因而称为“试管婴儿”。
“试管婴儿”技术适用于哪些人群？
尽管体外受精-胚胎移植技术原用于治疗由输卵管阻塞引起的不孕症，现已发现体外受精对由于子宫内膜异位症、排卵障碍、精子异常（数目异常或形态异常）引起的不孕症，甚至原因不明性不孕症都有所帮助。“试管婴儿”技术一般是针对严重不孕患者的一种治疗方法，常见的适用人群包括：
﹙1﹚女方因各种因素导致的配子运输障碍：包括输卵管梗阻，输卵管梗阻或者粘连积水经过手术疏通造口以后仍然不能受孕，手术无法解决的盆腔严重粘连导致输卵管功能不正常，反复宫外孕等等。无论是炎症、结核或子宫内膜异位症导致的输卵管梗阻或蠕动能力差、先天性的输卵管缺如还是宫外孕等原因导致输卵管切除均使精卵无法相遇，“试管婴儿”技术为这些患者架起了一座桥梁。可以说双侧输卵管不通是“试管婴儿”的绝对适应症。
﹙2﹚排卵障碍。包括多囊卵巢综合征经过反复促排卵治疗无效者，卵泡未破裂黄素化综合征经过治疗无效者等。
﹙3﹚子宫内膜异位症。子宫内膜异位症对不孕的影响是多方面的：包括输卵管可因异位症而变形、部分阻塞或因粘连而与卵巢表面阻隔；卵巢又可因异位症而移位，引起排卵障碍或黄体功能不足；以及一些免疫方面的影响等等。也可以通过该技术获得妊娠机会。
﹙4﹚男性少、弱精子症。对于因男性少、弱精子症但无法通过人工授精受孕的夫妇可以实施“试管婴儿”，而对于严重的少、弱、畸形精子症，不可逆的梗阻性无精子症，排除遗传缺陷疾病所致的生精功能障碍，体外受精失败，精子顶体功能异常等的患者，可以选择体外实施卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）技术受精。
﹙5﹚不明原因的不育。 （6）免疫性不孕。
什么人群不适宜“试管婴儿”技术？
1、女方有重要的脏器功能异常者，如心脏、肝脏、肾脏疾病等而不能经受妊娠及分娩。
2、夫妇的任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病。
3、女方有卵巢、子宫或乳腺恶性肿瘤者。
4、因先天性或后天性因素子宫缺如或严重受损不能接受胚胎着床、生长者等。
5、患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病。
6、夫妇任何一方具有吸毒等严重不良嗜好。
7、夫妇任何一方接触致畸量射线、毒物、药品并处于作用期。
体外受精-胚胎移植技术流程大致包括：
1、术前常规检查：明确不孕的病因，了解是否适合做“试管婴儿”。 2.药物诱发排卵：正常状况下，下丘脑-垂体与卵巢的联系通过激素调节，最终导致每个月卵巢仅产生一个卵泡，而为了获得一定数目的卵子，可以通过抑制脑垂体自然的活动，同时使用药物刺激卵巢内产生一定合理数目的卵泡，以获得适宜受精的卵子。这就是“控制性促排卵”。目前促排卵方案很多常见的有长方案、短方案、抑制剂方案等。由于经过药物抑制脑垂体分泌，因此，取出卵子后必须要及时补充适量的孕激素以维持黄体功能，一般黄体酮的肌注用量在40-80mg不等，持续用药至妊娠后胎盘形成。（这里提醒我们妇科大夫们，当你看到患者用如此大量的黄体支持，请不要奇怪）。
3、B超监测卵泡发育：超声检查可测定卵泡的成长和数目，每一个卵泡内含有一个卵子。当卵泡足够大时，在超声引导下经阴道取出卵子，男方同时进行精液采集并经过实验室处理。
4.体外受精：卵子收集后放在一种特殊的培养液里，每个卵子在放入培养皿同精子结合以前，需要在显微镜下对其加以检查和确认。同时，来源于新鲜或冷冻精液的精子也需要特别地处理。
一般而言，卵子取出后4-6小时进行授精，受精过程的完成大概需12-15小时。授精后第二天，在显微镜下观察，有两个原核和两个极体则认为受精成功，形成合子。成熟卵母细胞的受精率约为65%-80%。对于严重少精症、弱精症、梗阻性无精子症的有效方法是卵胞浆内单精子显微注射受精，它是将单个精子直接注射入卵母细胞浆中，绕过了透明带和卵间隙等环节使之受精。无精症的患者如果可以通过附睾或睾丸取精，再进行卵胞浆内显微注射也可以获得自己的孩子。
5.胚胎培养：正常受精卵被移入新鲜培养液中，放入培养箱。通常情况下，授精后22-24小时受精卵分裂为2细胞，授精后36-50小时分裂成4细胞，48-72小时可以观察到8细胞胚胎。没有受精的卵子、退化的卵子、异常受精卵子均予以丢弃。
6、胚胎移植：一般在取卵后第三天到第五天进行胚胎子宫腔内移植。
7、移植后继续用药物支持黄体，一般移植后十四天验尿HCG或验血β-HCG即可以知道是否妊娠了，移植后二十一天左右可以在阴道B超下观察到胚胎以确定临床妊娠。 “试管婴儿”助孕技术的妊娠率及其安全性：
可以说，“试管婴儿”助孕技术的妊娠率及其安全性从该技术出现以来至今，一直都是研究的热点。体外受精-胚胎移植技术每一周期的临床妊娠率从过去的25%-30%已经提高到35%-40%，有的辅助生殖中心临床妊娠率可以达到45%-55%左右，相对于正常夫妇每一自然周期行房的自然妊娠率15%-20%左右而言，这是一个很令人振奋的消息。目前，尚没有明确数据表明，经过“试管婴儿”技术生育的孩子其先天畸形率有增加，因此，“试管婴儿”技术对于不孕不育夫妇是安全有效的。需要注意的事，由于女性卵巢储备功能随年龄呈逐渐下降趋势，因此，年龄是“试管婴儿”技术不可逾越的“鸿沟”，而高龄夫妇生育的不良妊娠率及后代畸形风险增高，因此，建议不孕不育夫妇应该积极诊治，不要讳疾忌医，当其他助孕方法失败时，及时考虑借助“试管婴儿”技术受孕。卵巢功能良好是进行辅助生殖技术的前提，由于目前我国对于供卵有较严格的限定，代孕则是禁止的。因此，女性有一个良好的卵巢功能是助孕的前提，在此，希望我们的妇科手术大夫们，在处理卵巢或附件的手术中，尽量少损伤卵巢。在患者还有生育要求时，尽量保留子宫，尽量保护卵巢，当然，有指征者除外。另一方面，虽然“试管婴儿”技术已经日渐成熟，但该技术仍然存在一些可能的风险，包括遗传学方面的风险、促排卵相关风险、伦理风险等，因此，该技术适用于有需要的人群，但决不宜滥用。国家卫生部先后出台了多个文件规范该技术的实施，对实施人类辅助生殖技术的中心均必须通过国家卫生部专家组的检查评审，经评审合格，方准许实施该技术。
影响辅助生育技术成功率的主要因素
年龄，33-35岁后生育能力开始下降；遗传因素，多数早期流产胚胎存在遗传缺陷；
移植胚胎的选择；团队的训练和质控；培养系统的质量；实验室环境。
辅助生育治疗中涉及的伦理学问题
有利于患者的原则。例：有义务告知可供选择的治疗手段、利弊、及其风险；对配子、胚胎拥有的选择处理权。 社会公益原则。如：计划生育政策；非医学需要的性别选择，不得实施生殖性克隆；禁止将异种配子和胚胎用于ART。 保密原则。如：互盲；为捐赠者保密；捐赠者的承诺义务和不可查询后代信息。 严防商业化的原则。如：掌握适应症；禁止买卖精子、卵子、胚胎，应以捐赠助人为目的。 伦理监督原则。由伦理委员会监督，成员资格、审查、咨询、论证和建议。 超排卵的临床应用是近年来辅助生殖关注的重点问题。促排卵的药物和方案在不断地更新和完善中，针对不同患者使用何种药物及何种方案促超排卵，需全面考虑患者的年龄、身体情况，患者的卵泡发育模式，治疗目的，各种药物作用的差异和患者对药物的反应性，从而在实际操作中根据患者的具体情况而制定的实施个体化的治疗方案。
