启东市第四人民医院
白 内 障 超 声 乳 化 手 术 协 定 书
姓名：
性别：
年龄：
门诊/住院：
依据病史、体征、实验室及特殊检查、术前诊断：
初定于
年
月
日进行手术治疗，现医患双方协定如下：
一、术前拟定的手术方案：
眼白内障超声乳化拆除术＋IOL植入术
二、采取的麻醉方法：表麻/局麻/全麻
三、该手术过程中可能发生以下情况：
1、麻醉意外：
2、浅前房：
3、虹膜脱出：
4、前房出血
5、角膜、虹膜等眼内组织创伤
6、晶体后囊破裂及晶体核脱入玻璃体内、需做特殊处理：
7、后房型人工晶体不能植入
8、脉络膜脱离或脉络膜大出血：
9、必要时改作其他白内障手术
四、术后可能发生的常见并发症：
1、术后眼部疼痛：
2、眼内出血：
3、眼内感染、眼内炎
4、切口愈合不良;
5、角膜水肿、失代偿、浑浊：
6、浅前房或前房不形成：
7、术后高眼压：
8、术后葡萄膜炎：
9、虹膜色素脱失、瞳孔欠圆：
10、后发障：
11、人工晶体移位、夹持：
12、黄斑囊样水肿：
13、视网膜脱离：
14、交感性眼炎：
15、术后视力可能提高不明显甚至下降：
16、术后视力取决于眼底情况也可能发生其他意料不到的医疗意外：心脑血管意外、生命意外及其他
五、手术组医务人员全面认真负责该病员术前、术中、术后的医护工作、术中一旦发生眼部特殊情况以及生命的病情变化、来不及征求意见时，医务人员有权作出处理决定，手术结束后向病员及其家属说明情况，病员及其家属对以上情况同意和理解。
六、手术前医师已向我作了上述解释、我对手术目的、经过及预后均已了解，同意接受白内障超声乳化摘除术，术后按医嘱定期复查、用药。
七、该手术同意书一式两份，医患双方各执一份。
患者或家属同意手术签字：
手术医师签字：
年
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日
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《白内障手术协议书.doc》
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