护理业务查房
时间：2016-4-25 地点：骨伤科 主持人：姜雪芹
参加人员：宫振翠、李丰艳、谭慧娟、李冲、时玉、林晓静、李慧、王荣、曲美姣、姜文 患者姓名： 主要诊断：
由责护时玉汇报病例
40床，女，王兆英，61岁，住院号137746诊断：双膝关节退行性病变。主诉：双膝关节疼痛不适10余年，加重半年。于2016-4-308：27由家属用轮椅推入病房。T36.5℃
P65次/分
R18次/分
BP197/119mmhg，患者神志清，精神可，呼吸平稳，高血压性心脏病病史5年。
专科情况：双髋关节屈伸活动受限，不能完全伸直，双膝关节內翻畸形，双膝关节外观轻微肿胀，皮温正常，浮髌试验弱阳性，股四头肌阻挡实验（+），髌骨研磨试验（+），麦氏症（+），内外侧关节间隙处压痛，屈伸膝关节疼痛加重，活动范围左膝45-100°，右膝30-100°，足背动脉搏动好，足趾血运好。
X平片回示：双膝关节退行性病变，胫骨内侧骨缺损，关节间隙明显变窄，大量骨赘形成。 入院给予骨伤科二级护理，低盐低脂饮食，于2016-4-5，8：40在硬膜外麻醉下行左膝关节置换术，麻醉满意，手术顺利，于11：40术毕安返病房，术后血压194/122mmhg，患者神志清，精神可，呼吸平稳，患肢弹力绷带包扎完好无渗出，伤口引流管固定在位，引流通畅，足背动脉搏动良好，术中出血约400ml，输注血浆400ml，红细胞2U，术后3小时恢复趾动，术后给予消炎、疏通血管药物治疗。
2.什么是关节退行性病变？它的临床表现是什么？有什么治疗方法？请时玉回答
（1）关节退行性病变又称骨质增生，即骨的退行性病变，是关节炎的一种表现。本病的致病因素主要是由于机械应力分布失衡或负载过度引起软骨磨损所致。
（2）起病缓慢者膝关节疼痛不严重，可持续性隐痛，气温降低时疼痛加重，与气候变化有关，晨起后开始活动，长时间行走，剧烈运动或久坐起立开始走时膝关节疼痛僵硬，稍活动后好转，上、下楼困难，下楼时膝关节发软，易摔倒。蹲起时疼痛，僵硬，严重时，关节酸痛胀痛，跛行，关节功能受限，以下蹲最为明显，伸屈活动有弹响声，部分患者可见关节积液，局部有明显肿胀、压痛现象，合并风湿病者关节红肿、畸形。 （3）
a.西药治疗
目前西医对本症尚无有效的治疗药物，常采用对症处理，如疼痛时可服一些解热镇痛药；麻木者可选用B族维生素类药物；关节肿胀有积液者可给予局部抽取积液或局部封闭等疗法。但这些治疗方法均不理想，病情易复发。
软骨保护剂如硫酸氨基葡萄糖能促进软骨的合成、抑制关节软骨的分解，同时还具有抗炎作用。硫酸根本身也是合成软骨基质的必需成分之一。此类药物能够缓解疼痛症状，改善关节功能，长期服用（2年以上）还能够迟滞关节结构的破坏。硫酸氨基葡萄糖起效较慢，但药物安全性佳，适合作为基础治疗用药长期服用。 b.理疗 直流电药物离子导入法充分发挥了药物的作用，但因导入药物为液体，易挥发，药效不持久，限制了该方法的治疗效果。紫外线疗法的治疗作用主要表现在以下几个方面：①杀菌作用；②消炎作用；③止痛作用；④促进伤口愈合作用；⑤脱敏作用；⑥促进维生素D3的形成；⑦调解机体免疫功能等。其他可采用红外线，微波，激光，蜡疗等方法也有一定的效果。 c.手术治疗
手术治疗不是首选疗法。当选用保守治疗无效且病情较重、严重影响患者生活时，可考虑手术治疗。 d.中医治疗
本病引起的关节炎属于中医“痹证”的范畴，多属于风寒湿痹。可因风寒湿邪侧重的不同选用不同的方药，风邪胜者为行痹，治以祛风通络，散寒除湿，方药可选宣痹达经汤。寒邪胜者为痛痹，治以温经散寒，祛风除湿，方药可选乌头汤。湿邪胜者为着痹，治以除湿通络，祛风散寒，方药可选薏苡仁汤加减。
推拿按摩治疗关节退行性病变引起的关节炎有不错的效果。手法可归纳为解除软组织紧张与痉挛手法，止痛手法，松解粘连手法，增加髌骨活动度手法，消除膝关节肿胀手法等，可明显缓解关节退行性病变引起的疼痛及关节功能障碍。
针灸疗法也有一定的效果。针灸治疗基本以病痛局部穴为主，结合循经及辨证选穴。主穴：阿是穴、局部经穴；配穴：行痹者，加膈俞、血海；痛痹者，加肾俞、关元；着痹者，加阴陵泉、足三里。
3.膝关节专科查体都有哪些呢？下面有我为大家演示 髌骨研磨试验
病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压，同时做内外旋活动。 麦氏症试验
患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋，或内收、外旋，或内收、内旋，逐渐伸直。
4.人工膝关节是什么概念？置换的目的是什么？手术方法是怎样的？请姜文回答 （1）人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。
模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及衬垫。
四个部分安装好后就组成了一副完整的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换，仍保留病人自身破坏较轻的髌骨。
（2） 缓解关节疼痛， 纠正关节畸形，改善患膝功能， 提高生活质量。 （3） 手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6手～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm。 切除关节内病变的软组织、破坏的关节软骨及软骨下骨质，塑造股骨远端骨、胫骨近端及髌骨内侧面，达到适应安装人工关节的几何形状。选择合适型号的人工关节，安装股骨部分、胫骨部分、髌骨部分，用骨水泥固定。 安装衬垫，复位，关闭术口，手术结束。
5.膝关节置换的适应症有哪些呢？禁忌症又有哪些？请时玉回答 适应症：
退行性骨关节炎（OA）
类风湿性关节炎（RA）
强直性脊柱炎（AS）
创伤性关节炎 膝关节结核强直后
骨肿瘤切除术后
绝对禁忌症
-- 全身和关节局部的任何活动性感染
-- 膝关节周围肌肉瘫痪
-- 膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形
相对禁忌症
-- 年纪轻，术后活动多，肥胖，手术耐受力差
-- 病人合作态度不好，如有精神疾病等
6.有高血压性心脏病史多年，平时应注意？由林晓静为大家讲解
（1）饮食宜用低盐低脂饮食，食盐每天不超过5~10克，不吸烟，不喝酒 （2）选择对体力负担不大的运动，如散步
（3）定期检查血脂，控制高脂肪饮食，不吃动物的内脏及其制品，可常食用黑木耳等。 （4）从卧位到立位时不能太快，以防止发生直立性低血压。
（5）降压药、降血脂药应遵医嘱服用。避免突然停用降压药而导致“停药反跳现象”。 （6）保持大便通畅，便秘是促发高血压的原因之一，治疗高血压时，应首先改善患者的便秘。高血压患者在服用降压药时，往往会因药物而引起便秘。因为降压药利尿剂具有排除体内水分的作用，会使体内水分不足，使大便变硬，引起便秘。协助患者养成定时排便的习惯，协助患者做好腹部按摩，促进肠蠕动，鼓励患者增加进食水果、蔬菜及食纤维的食物，每晨饮用适量的温水，制订易于消化排便的饮食计划。
（7）培养稳定而乐观的情绪，避免激动，做到心平气和。
7.术前要为患者进行指导，请李慧演示下
阿姨，您好，您将在明日08：30在硬膜外麻醉下行左膝关节置换术。硬膜外麻醉就是在腰椎间隙打麻醉，从腰部以下没有感觉，手术时不会感到疼痛，术后会使用静脉镇痛泵也不会疼，您放心就好。您今日晚餐可以正常吃喝，晚22：00后需禁食水好吗？为了明日的手术，我们还需要做一些准备。
（1）手术部位需要备皮，我的动作会尽量轻柔，避免损伤皮肤。范围是大腿上1/3至足趾，并修剪脚趾甲，备皮后可温水擦拭局部皮肤。
（2）这是手术腕带，上面有您的个人信息及手术名称，咱们现在核对一下好吗？（...）术前半小时我会给您再次核对信息并给您带上腕带，手术衣要求咱们术前半小时换好并将首饰活动义齿取下。
（3）您需要跟我学习做深呼吸，方法是用鼻子吸气，憋住1s，缩嘴唇慢慢呼气，这样可以锻炼肺部功能，预防肺不张；再来学习有效咳嗽，方法是用鼻子吸气，憋住1s，用力咳嗽，将痰液排出预防肺部感染。
（4）为保证您夜间充足睡眠，我会为您进行耳针治疗，取穴神门、心、皮质下等穴起镇静助眠作用。
（5）术后回来还要进行一系列锻炼，您跟我做一下踝泵运动，股四头肌等张收缩锻炼 （6）我让您之前准备的助行器好了吗？咱们来调节一下高度，然后您跟我学习一下
（7）术后6h内因麻醉未完全消退，我们需要禁食水，以免发生呛咳，6h饮食应清淡易消化的流食，次日低盐低脂饮食，但不能吃发物，比如海鲜、狗羊肉、辛辣食物
如果术后您有心慌、出虚汗、无力等症状请及时通知我，以上这些您记清楚了吗？如果您有忘记的可以随时问我，我会为您讲解的。
8.术后有哪些观察要点，由李冲为大家来说一下 （1）患者回到病房后，要合理安排患者的搬运，搬运过程中要注意保护患者的隐私及安全，术后去枕平卧6h，并交代患者6h不可抬头，其他关节可活动，以缓解患者术中疲劳 （2）麻醉针眼处要加强护理，一旦发现渗出应及时通知医师处理。 （3）遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，及时进行生命征的观察并记录
（4）观察管路（氧气、留置针、止疼泵、尿管、引流管等）固定情况及是否通常。告知家属止疼泵的正确使用方法及副作用如恶心、低血压等，若出现恶心呛咳要将患者头偏一侧，防止吸入性肺炎发生。密切观察引流量，遵医嘱夹闭或开房引流管。
（5）查看全身皮肤情况，如背部、骶尾部、扎止血带处皮肤有无破损、发红、水泡等 （6）术后要抬高患肢，高于心脏，以利血液循环，防止患肢肿胀。密切观察血运、皮肤温度、神经感觉末梢循环的充盈度、伤口渗血及患肢足背动脉搏动情况
（7）将床挡抬起，轮子固定，预防坠床。注意保暖，切不可使用热水袋、暖手宝等以防烫伤患者。
9.患者术后要如何进行功能锻炼，请王荣为大家演示
术后早起锻炼，以避免粘连和肌肉萎缩预防血栓为主要目标，不得过多行走，不应以行走作为练习的方法，否则极易引起关节肿胀和关节积液，影响功能恢复及组织愈合。 （1）手术当天，待麻醉消退后可进行功能锻炼： ①患者主动训练：继续踝泵运动、股四头肌训练。
②被动锻炼：家属协助患者抬起患肢做小范围的屈伸活动； 患者健腿屈曲踩在床上，把身体抬起，家属给患者进行背部及臀部按摩；家属给予挤压按摩双下肢（从下到上）；以上训练每2小时一次，每次15分钟。 ③肺功能锻炼：同术前指导。 （2）术后第一日：
① 患者主动训练：继续踝泵锻炼、股四头肌训练
② 膝关节伸直训练：将枕头放于患肢脚下，把膝部悬空，要求患者把膝关节伸直并用力往下压，保持10秒，每次练习30分钟，3-4次/日。
③ 膝关节屈曲练习：将床挡立起，双手扶床挡坐于床边，双腿下垂于床边，缓慢屈曲膝关节90度，每次练习15-30分钟，3-4次/日，当感到劳适当休息。
10.该患者术后中医护理治疗有哪些，由林晓静为大家讲解一下
11.根据该患者的体征进行中医辩证施护，注意事项由曲美姣为大家讲解一下 该患者为气滞血瘀症
饮食指导：宜食行气止痛，活血化瘀的食品，如白萝卜、红糖、山楂、生姜、桃仁、百合等，忌煎炸、肥腻、厚味、寒凉的食品。食疗方：山楂桃仁粥。 生活指导：（1）避风寒湿邪入侵，局部注意保暖 （2）加强对膝关节保护，戴护膝保暖
（3）患肢抬高，避免爬山，以免关节过度负重 （4）适当控制体重，增加户外活动，防止骨质疏松 （5）有任何部位的感染及时通知医生
12.如何预防患者发生意外事故，
（1）预见患者跌倒、坠床的潜在危险因素：填写坠床跌倒评估单，在患者床尾悬挂防跌倒、坠床的标志，提醒所有医护人员注意安全，落实安全规程。如外出检查时需用轮椅并全程陪同，对年龄偏大、活动能力较差，应使用床档，护士及时巡视病区，协助入厕、穿衣等生活护理，活动时护士应在床边指导、协助，以免发生意外。
（2）创造安全环境：呼叫器置于患者床头，并教会正确的使用方法，将生活日用品放在患者触手可及的地方，病床加床档并固定，保持地面清洁、干燥，让患者穿稳定性好、防滑的鞋子。夜间保证照明，使患者起床时能看清病室环境，护士及时巡视病区，提示患者注意走廊的障碍物及地面情况，防止发生意外。 （3）加强护患沟通，保证患者安全。
（4）防范意识的教育，使每个护士自觉建立防范的安全理念，并做好相应的防护措施来保证患者的安全。
13.针对患者整体情况我们的护理问题就来了，首优问题及护理措施，由姜文来说一下 （1）疼痛 与手术创伤，术后体位不当，加压包扎过紧有关 护理措施：
1>术后24小时内遵医嘱适当使用止痛药。 2>抬高患肢15-30度，以减轻肿胀压迫。 3>定时观察患肢血运、感觉、活动情况。 4>观察患肢肿胀程度，鉴别引起疼痛的原因。
5>教病人用分散注意力的方法减轻疼痛，如：交谈、听音乐、有节奏的呼吸。 6>按摩患肢减轻肌肉紧张和疲劳。
（2）潜在并发症：下肢深静脉血栓 护理措施：
1>术后多饮水，每天2000-3000ml 2>抬高患肢20-30°，增加静脉回流
3>鼓励早期功能锻炼，遵医嘱给予使用动静脉泵、抗凝溶栓药物治疗等辅助预防
4>定期观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度、肌肉疼痛等如有异常及时通知医生处理。
（3）潜在并发症：关节腔内出血 护理措施：
1>一般情况下手术后会出现关节内少量出血，多发生在术后24h内，可自行吸收，不会影响关节功能的恢复
2>如患肢皮肤淤血、瘀斑范围扩大，肿胀加大、敷料渗血、疼痛加重，应及时报告医生处理 3>及时更换敷料，适当加压包扎，密切观察病情，必要时手术置引流管。
14.中优问题及护理措施，由姜雪芹来说一下
（1）发热 于机体对手术创伤的反应、外科吸收热有关 护理措施：
1>倾听病人主诉，评估患者的症状、体征并告诉患者体温升高的早期表现，如：呼吸增快，脉搏加速，虚弱等。
2>密切观察体温变化趋势，必要时随时测量。
3>调节室内温度、湿度，使病人舒适；体温超过39℃时，给予物理降温，如冰敷，并观察反应，半小时后测体温。若用药物降温，观察病人出汗情况，要防虚脱、受凉。 4>鼓励病人多喝水，保持口腔清洁，加强营养。
（2）潜在并发症：关节腔内感染 护理措施：
1>一般在术后4-8h出现，如膝部肿胀加剧，但疼痛不明显，无明显全身症状，为关节滑膜受刺激后的反应
2>查体膝关节张力大，肿胀明显，应报告医生进行处理，以防淤血沉积引起疼痛和感染 3>早期行关节穿刺，将关节内积液松细菌培养及药敏试验，早期更换并应用足量有效的抗生素
4>发生感染后，应及早切开引流，也可在关节镜下行感染关节清理术，必要时可考虑行关节镜下关节清洗、滴注引流术
15.次优护理问题及护理措施，由曲美姣回答 （1）自理能力缺陷 与制动不能正常活动有关 护理措施：
1> 术前训练床上大小便。
2> 鼓励病人多饮水多吃含纤维多的蔬菜水果。 3> 便器放在病人能够达到的范围。 准备辅助器械，如：拐杖、坐便器。
（2）有皮肤完整性受损的危险 与围手术期卧床有关 护理措施：
1> 加强营养，给予高蛋白，易消化的食物。
2> 保持床单元整洁、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松。 3> 协助患者更换体位，经常按摩骨突处以促进血液循环。
4> 定期观察受压部位皮肤，有无发红，发现异常情况及时采取相应措施。
16.该患者出院时，应做哪些指导？由责护时玉讲解下如何指导患者
（1）
在关节功能恢复过程中，应避免跑步、跳跃、爬山等能够对膝关节造成冲击的活动。
（2）
在体力允许范围内尽可能多走，控制疼痛，口服一些缓解疼痛的药物，疼痛与肿胀是正常的，但当这种不适感非常强烈的时候，可适当减少活动量或与您的经治医生取得联系。
（3）
在家时可以将足跟垫高，用沙袋（或盐袋）压于膝部帮助伸直膝关节，并按照指导坚持练习。
（4）
置换后的关节是人工的，会偶尔产生不适，且在膝关节手术切口疤痕附近会有一些麻木感。 （5） 控制饮食，维持理想体重，以使您新的膝关节能够承受身体的重量，不应负荷过重。 （6） 其他需要注意的问题：
①人工关节术后最严重的并发症是感染，出院后如出现以下症 应及时就医：伤口渗液 或有异味；无其他原因体温超过38.0℃两天以上；膝关节疼痛和红肿。
②出院后如需要做以下特殊检查,您应该口服抗生素以避免关节发生感染:膀胱镜检查、结肠镜检查或直肠镜检查；包括牙齿清洗在内的口腔科操作；各种外科手术；插导尿管。
③身体任何部位发生感染，都需要与您的手术医生联系。 （7） 人工假体在通过飞机安全检验时会引发警报，您可以将出院诊断书出示给机场安检人员，以证明您的身上有金属关节。
（8） 大约需要6个星期左右时间扶双拐或扶助行器练习走路，等待肌肉力量基本恢复正常后即可弃拐行走。
（9） 常规术后2周拆线；术后1个月（出院后2-3周）、3个月、6个月、一年来我院复查，一年之后每年来我院复查一次。如果因路途遥远来我院复查困难，请在规定时间内将膝关节正侧位X线片、血常规、血沉和C反应蛋白结果寄回我院（需提前与主管医生联系）。
