膝关节半月板损伤
骨二科
杜鹏琳
一、解剖
半月板为位于股骨髁与胫骨平台之间、由纤维软骨组成，附着于胫骨内外髁的边缘，其边缘较厚而中央部较薄。半月板可分为内侧半月板和外侧半月板两部分，内侧较大，似“C”形，前后长，左右窄，其后半部与内侧副韧带相连，故后半部固定；外侧半月板稍小，似“O”形，前后角距离较近，不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度比内侧大。
半月板只有外缘约10%-30%有血液供应，因此除了近边缘部的损伤，其他很难愈合。其营养主要来自滑液。
二、功能
半月板的有传导载荷、维持关节稳定、协助润滑作用、减轻震荡作用。
三、病因
主要是间接暴力引起。膝关节运动时，在膝关节伸屈过程中，半月板被挤于股骨髁与胫骨平台之间，向前、后方向移动。如果半月板移动过程中，膝关节突然出现旋转，或者内、外翻运动，挤于股骨髁与胫骨平台之间，承受垂直压力的半月板骤然受到侧方拉力和研磨压力造成半月板的损伤。
四、分类
纵形撕裂 水平撕裂 斜形撕裂 放射性撕裂 瓣状撕裂 复合撕裂
五、临床表现
半月板损伤是最常见的膝关节损伤性疾病，多发生于青壮年男性。以搬运工人和运动员多见。半月板破裂的病例多有典型的外伤病史。受伤时患膝内有撕裂感，随即关节疼痛、活动受限，走路跛行，其主要表现为：
关节肿胀 ：半月板边缘破裂，血管损伤而产生关节积血和积液。
关节交锁 ：破裂移位的半月板嵌顿于关节间隙中，妨碍了关节活动称之交锁。表现为行走中突然膝关节处发生嵌顿，既不能伸亦不能屈，膝关节常交锁于半屈位即1300～1500位，需稍经抖动，或改变体位后解除交锁才能伸屈或跨步行走。
肌肉萎缩： 常反映在股四头肌萎缩，其程度常与病程成正比，如不解除病因，萎缩的肌肉甚难恢复而出现关节无力或不稳。
关节滑落感 ：走路时感觉关节不平，有滑落感，尤其是高低不平的道路，上下台阶或楼梯是最明显。
关节间隙压痛： 伤侧半月板所在关节间隙压痛明显，因半月板被股骨髁及胫骨平台挤压，向前推移而触痛，常可依此来辅助确定损伤半月板系内或外侧。 麦氏征（McMurry征）：被动膝伸屈旋转动作引起半月板伤侧痛为阳性。过伸或过屈痛 X线检查 ：膝关节正侧位X线片对鉴别诊断有参考价值。MRI检查 ：随着MRI的广泛应用，对半月板损伤的诊断价值逐渐增高。关节镜检查 ：随着关节镜技术的提高，对膝关节疾患的诊断以及手术治疗，都带来了很大的好处。关节镜能清楚地显示半月板形态、有无撕裂和撕裂的类型，是直接的形态学检查。
六、治疗
保守治疗：急性损伤期可用夹板或石膏托固定于膝关节于1700休息位3～4周，并鼓励患者同时进行下肢肌肉的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩。去除固定后，可指导进行膝关节的伸屈活动和步行锻炼。（对膝关节交锁的患者亦可采用屈伸手法解除交锁，患者仰卧，屈膝屈髋900，一助手握持股骨下段，术者握持踝部，二人相对牵引，术者可以外旋转小腿几次。然后使小腿尽量屈曲，再伸直下肢，即可解除交锁。）
手术治疗 经保守治疗无效的半月板损伤应尽量早期手术切除。为减少生物力学的改变，避免骨关节炎的发生，应在膝关节镜下手术。包括：半月板部分切除术 次全半月板切除 半月板全切除术 半月板修复术
七、术后护理
心理护理 ：
一般准备 ：认真评估患者全身状况，督促病人完善术前各项检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规及心电图检查，摄膝关节正侧位片，以确保手术按时进行。检查患肢的皮肤情况，皮肤如有破损、疖肿、毛囊炎等均不能手术。对有糖尿病史的患者，应在做饮食指导并控制血糖后再手术。术前密切观察检查各项生命体征，女患者要注意是否在月经期。因为行经期妇女术后可能会导致伤口出血增加或导致硬膜外或腰麻等麻醉后的椎管内出血。
股四头肌训练 ：股四头肌是维持膝关节稳定性的重要结构。膝关节的各种损伤均可以造成股四头肌的萎缩，如术前不加强肌力练习，加之术后因伤口疼痛而不敢练习，将会造成患肢更为严重的肌肉萎缩。因此术前应详细介绍练习股四头肌力量的方法、时间和次数并教会患者，为患者术后功能恢复打下良好基础
生命体征监测 ：
肢端血运观察 ：术后用大棉垫加压包扎膝部和大腿，患肢用软枕抬高20cm，促进静脉回流。严密观察患肢足背动脉的搏动，远端血运、皮肤色泽、温度、肿胀及运动感觉情况，发现异常及时报告医生处理。
伤口护理 保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液，应在无菌操作下及时换药。如术后关节肿胀明显，可进行关节腔穿刺，换药后用弹力绷带包扎患膝，制动6－8小时，术后第3天可停用。严密观察患者体温情况，手术1～2d后如体温超过38.5℃，伤口处有针刺样痛，及时告知主管医生，以便及早发现感染并及早处理和控制。
对症处理 ：关节镜下手术创口小，一般疼痛较轻，不需用止痛药，疼痛剧烈者可对症处理。术中用止痛泵，使止痛药于术后缓慢匀速进入患者体内，达到止痛效果，疼痛严重时，可按压泵阀门以增大止痛药剂量，止痛泵的缺点是易引起尿潴留、胃部不适及肌肉乏力，甚至尿失禁的发生。此外，如患者睡觉时不慎压住泵阀门，可能导致大量止痛药进入体内，而引起药物中毒甚至更严重的后果，应特别注意。
一般护理： 术后要给予患者很好的安慰，合理安排病人的搬运并安全将病人抬至病床，要做好患者的保暖并注意保护患者的隐私，同时特别注意保护各种管道防止脱落，检查麻醉穿刺处有无渗出。按麻醉要求去枕平卧6小时。6小时后无恶心呕吐，应予清谈易消化食物，以免引起胃肠反应。第2天可进含钙丰富、高蛋白、高维生素、高热量食物，如牛奶、鱼类、肉类、水果等。保持营养丰富、增强机体抵抗力。 并发症的观察与护理
关节积液： 因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩，避免伸屈膝活动，晚负重即可消退。如积液较多，可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。
关节积血： 多见于外侧半月板切除术中损伤膝外下动脉所致，或因膝部包扎过紧、静脉回流受阻引起。未凝固的血可抽出，凝固的血块要切开清除，对损伤的血管结扎止血。
关节感染： 一旦感染后果严重，原因操作不当或体内有感染灶。处理的方法是早期在全身应用抗生素的同时，穿刺排脓，用含抗生素的溶液冲洗。晚期需切开排脓，冲洗干净后用抗生素溶液冲洗，停止关节活动，待感染消退后再开始活动。
关节不稳和疼痛： 多因股四头肌萎缩引起。一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。
神经疼痛： 常见内侧半月板手术后，损伤隐神经髌下支产生神经瘤引起，明确后切除瘤体症状即可消失。
八、功能锻炼
手术当天，待麻醉消失后开始全范围活动足趾、屈伸踝关节。
术后1天在疼痛耐受下进行股四头肌运动练习，坚持10～15 S，10次／组3～ 5组／d；踝泵运动练习，3～ 5 s／次，10次／组，3～5组／d；直腿抬高运动，坚持3～ 5 s／次，20～30次／组，3～5组／d。三项运动交替进行，反复练习，逐渐增加运动量至5～6组／d，并持续进行至康复，以减轻水肿，增强肌力。
术后3天去掉弹力绷带包扎，开始进行膝关节屈曲运动，患者坐在床边，双腿自然下垂，将健侧腿置患侧小腿前方，轻轻用力向后压，逐渐增加屈曲角度，以能忍受为度，一般屈曲>100即可，维持1 min或更长时间，以避免关节僵直。 术后2－3天下地行走练习。拄双拐患肢部分负重，但行走时间开始应≤ 5 min，以后逐渐增加至l0min，循序渐进，以促进局部血液循环。
术后4天，继续以上练习，无痛情况下不限次站立、行走，并弃拐。可根据具体情况增加行走距离。并可开始逐渐加2 kg沙袋进行负重练习。但术后l周内24h总行走时间不宜>20 min，以免关节腔内创面出血。 术后8天至2个月继续进行术后肢体功能训练，并逐渐增加患肢的活动量及负重能力。患者尽可能进行原地行脚踏车、散步、游泳等锻炼，但在膝关节功能完全恢复前，不能进行跑、跳活动。6～8周后可以进行各项适量体育活动。
九、出院指导
合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度劳累引起关节腔内积液。 多食高蛋白(如奶制品、豆制品、肉类等)、高钙(海产品、奶制品等)、高纤维素(芹菜、韭菜等)饮食，多食水果，多饮水，增强机体抵抗力。 出院2周来门诊复查，以后定期门诊复查至术后2个月。
