湘潭大学信息工程学院2012年暑期“三下乡”社会实践调研
关于农村中老年人生活状况的调查问卷
（表2：心理健康 权益保障孝文化空巢老人现状）
亲爱的老年朋友：
您好！我们是湘潭大学信息工程学院的学生。“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”是我们共同的理想和愿望，为了更好地普及孝文化、关爱老年人，我们特利用暑假时间进行“三下乡”社会实践调查活动。谢谢您在百忙之中抽出时间来填写下面的问卷！祝您健康长寿！
填写说明：为了关注弱势群体，贡献大家的微薄之力。我们采用不记名填写，希望您能如实填写。如果您不方便填写，可由人代填。谢谢您的支持！
一、基本信息
1、您的性别是：()
A男B女
2、您的年龄是：（）
A 40岁以下B 40-49岁C 50—59岁D 60岁以上
3、您的配偶情况：()
A 健在B 已故C其他
4、您的身体健康状况：()
A很健康B一般C较差
5、如果与子女同住，请选择同住的原因（可多选）：（）
A家庭经济紧张B需要子女照顾C照顾子女或其家人
D精神慰藉E其他______
6、如果与子女分开居住，原因是（可多选）：()
A不愿给子女添麻烦B避免一起居住发生矛盾C与子女关系不好D子女愿意独立生活E子女在外地工作求学F其他 ______
二、心理健康
7、你心里最喜欢哪种居住方式：（）
A独居或与配偶同住B与子女配偶一起居住C与子女一起居住D独 居E其他______
8、您的记忆良好，对近几天发生的一些小事情都很清楚得记得吗：（）A所有时间B大部分时间
C小部分时间D从来不
9、您对自己的生活现状是否满意：（）
A满意B不满意C一般D比较满意
10、你对未来的主要担忧是什么：（）
A没什么担忧B经济压力C生活无人照料
D和子女的关系E其他______
11、现阶段您最大的困扰是：（）
A心灵孤独B日常生活无人照顾C安全、健康问题D独自承受体力劳动E生活贫困F其他
12、您有孤独心理，有时甚至感到焦虑、抑郁、慌乱和恐惧吗：（）
A所有时间B大部分时间
C小部分时间D从来不
13、您能很好地和周围环境（周围的生活状况和人）相处融洽吗 ：（）A所有时间B大部分时间
C小部分时间D从来不
14、您感觉自己老了，不中用了吗：（）A所有时间B大部分时间
C小部分时间D从来不
三、权益保障
15、您是否听说过《老年人权益保障法》：（）
A 是，对它了解很深B 是，但不太了解C 否
16、您居住的房子是：（）
A 土砖房，漏风漏雨B 土砖房，能遮蔽风雨
C 砖瓦平房D 楼房E 其他
17、您主要的经济来源是（可多选）：（）
A 赡养费B 政府、社会补助C 劳作所得
D 积蓄E 养老保险F 其他途径
18、您如果有长期难以治愈的疾病，主要原因是：（）
A 顽疾，难以治愈B 可以治好，但无法承担费用
C 可以承担费用，但不愿花钱D 其他
19、您认为政府提供的最低生活保障制度和医疗救助制度对老年人的经济负担影响：（）
A 很大程度减轻B 一定程度减轻C 毫无影响
20、当您自身权益受到侵害时，会采取：（）
A 忍气吞声B 无所谓，多一事不如少一事C 自己内部解决
D 找村民居委会相关部门维护自身权益E通过司法途径维护自身权益
21、您认为政府和社会针对老人最应该做的事是：（）
A 建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
B 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务
C 多组织老年人活动，丰富老年人生活
D 其他
四、空巢老人现状
22、您认为“孝”的内容是：（）
A.赡养父母B.尊敬老人C.顺从父母
D.光宗耀祖E.厚葬厚祭F.成家（延续后代）G.不远离父母H.为父母付出所有I.爱国家J.做好人
23、您之前了解什么是“空巢”老人吗：（）
A 是，对它了解很深B 是，但不太了解C 否
24、您认为谁是空巢老人的生活状况主要负责人：（）
A儿女B政府C老人自己
25、您认为您现在与子女相处得是否融洽：（）
A 很融洽B一般C很多矛盾
26、您与子女是否经常沟通交流：（）
A经常B一般C很少
27、当地是否有老年人活动中心或者其他为老年人建造的公共设施：（）A是B否
28、家中老人有无广泛的兴趣爱好，如散步下棋等：（）
A是B否
29、您认为自己的老年生活应该是什么样的：
调查员姓名：班级：学号：
共青团湘潭大学信息工程学院委员会
2012年7月
