国外如何健全社区医疗服务体系（上）
编者的话随着社会日益增长的需求和人口日趋老龄化，各国的社区医疗服务机构应运而生，不仅为广大病患者提供了方便、快捷的医疗服务，同时也为大医院缓解了病人多和资源浪费的巨大压力。如何建立健全高效的社区医疗服务体系，不断推动社区医疗服务向前发展，在这方面国外有哪些成熟的经验和做
法？本报特请部分驻外记者就所驻国家的情况发回相关报道，分上、下两期刊出，以飨读者。
国外如何健全社区医疗服务体系（上）
新加坡各类医院优势互补社区医院发挥作用
新加坡各类医院并存，既有社会团体出资兴办的营利性、综合性医院，也有政府及慈善机构兴办的非营利性公立医院、社区医院和慈善医院，还有专业性较强的私人诊所，它们相互间优势互补，形成良性竞争。政府对于医疗领域不设准入门槛，大力鼓励私人和社会团体自愿开办医疗机构，从而促使当地医疗事
业全面健康发展。
政府鼓励竞争并保护竞争，既不给予非营利性医院以任何的特殊优惠政策，也不给予各种营利性医院各种不公平的限制，让病人拥有自由择“医”的充分权利。新加坡的医疗服务大都以收费价格作杠杆，把病人分类引导到最适合的医疗机构中进行诊治。如一些小伤小病多数都在私人诊所或社区医疗服务中心解决；高收入人家，多到高档次、高收费的私人医院诊治疾病；专科病人可到专科中心诊治；贫困人群中的老弱病残者可进一些慈善机构办的医院诊治；如果是慢性疾病，可到康复中心或社区中心理疗或锻炼；已
无法医治的病人，也可以选择到“临终关怀”之类的医院走完人生最后旅程。
在新加坡，根据所有制不同，社区医疗保健机构分四大类：①公立医院、专科中心或政府综合诊所；②私立医院或专科中心；③私人诊所；④慈善义务机构，包括老人院、社区卫生服务中心、康复中心、终
端疾病医院、慈善医疗义务中心等。
长期以来，新加坡政府相当重视社区医院的建设，对社区医院一直采取高投入、高补贴，通过财政投入建立起完善的社区医疗卫生中心，覆盖全体居民，并制定了严格的病人逐级转院制度：病人先到社区医院就诊，如社区医院没能力治疗，再转到大型的综合医院，由社区医院推荐转入大型综合医院的病人，收费比其他病人低。当然，私人医生也有转诊和使用医疗保险的权利。如此规定，既坚持了“公平优先、兼
顾效率”的原则，也可以避免大医院、专业医生看“小病”的资源浪费现象。
新加坡的医疗保障制度的特点是“共同负担”，它主要分为强制性医疗保健储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分，各部分均由政府机构管理实施。每个新加坡居民都有自己的医疗保险账户，由政府、个人和企业三方共同交纳医疗保险，居民可用保险金购买商业医疗保险，或者直接用于支付投保人及家庭的医疗费用；个人如果要享受超标准的、特殊的医疗护理服务，超标部分的特殊护理费，则由自己承担。为确保每个人都有求医就诊的公平机会，新加坡政府推行了“三重安全保健网”的保健策略：一是保健储蓄计划，强制市民储蓄，用以支付住院医药费用；二是保健双全计划，即低收费医药保险计划，以用于个人和直系家属应付严重病患或长期顽疾的巨额医药负担；三是保健基金，这是政府设立的一项专项基金，给予公立医院的B、C级病房或门诊津贴的新加坡病人，如果保健储蓄额不足，又没能力支付医药费，
就可要求该基金代支付。
社区医院作为辅助医疗机构，是新加坡国家医疗保健体系的重要补充，以其低廉的收费，重点满足老弱病人的需求。据统计，新加坡70%的住院病人是急诊入院，而大量慢性病病人则集中在社区内进行治疗和康复，用当地业内人士的话说，是“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区”。近几年，新加坡社区医院的数目和床位每年都在以高速度不断增长，甚至开始出现有数百张床位的大型社区医
院。预计到2010年，新加坡将有6至7家大型社区医院，以应付人口日益老龄化的趋势。
尽管新加坡的社区医院已经得到政府的大力支持，但在数量上仍然远远不够。政府决定未来将重点发展能够满足老年病人的社区保健医院。今后，社区医院将建在区域医院附近，这样不仅可以与区域医院共
同享有医疗资源，而且可以将区域医院病人的康复护理就近转入社区医院进行。
此外，新加坡的社区医院收费低廉，设备与大医院比较相对简陋，有的病房只有吊扇，没有空调。在社区医院看病，因为人多，往往候诊时间较长。针对这个问题，业内人士认为，建立更多社区医院、社区
诊所，同时发展规范的私立诊所、慈善医院以分流病人，将是未来发展的方向。
比利时医疗保健机构深入社区 提供治疗康复全程服务
为了能够让民众得到好的医疗保障，同时缓解政府在医疗机构设置、人员配备和经费支出上的压力，比利时政府建立了广泛的社区医疗保健系统，从医疗护理和卫生保健的角度，配合专业医疗体系运行。社
区医疗体系覆盖了近93%的民众，其中还包括欧盟成员国侨居比利时的常住人口。
比利时医科大学附属萨律克医院的范富林根教授告诉记者，从比利时和欧洲医疗卫生服务的发展趋势来看，绝大多数民众的疾病预防、医疗护理、康复保健以及由此而引起的其他医疗卫生问题，主要不应在医院进行，而是要让社区医疗保健体系发挥更大、更积极的作用。只有健全了社区医疗保健体系，并达到良性运行的状态，才能彻底解决绝大多数民众的医疗健康问题，才能改善医疗机构负担过重，民众医疗、保健服务资源短缺的社会矛盾。因此，社区医疗保健服务体系的出现与不断完善，是医疗卫生观念的进步、
医疗模式向社会化的转变、满足人类对健康与相关服务基本需求的必然。
在欧盟国家中，比利时的人均生活水平指数位居第三，民众的健康状况和人均寿命也名列前茅，健全
的医疗保障措施和社区医疗保健服务体系功不可没。
范富林根教授说，在比利时，除了专业的综合性医院、专科医院、私人医疗机构外，政府和医疗部门可根据不同的区域特点以及人口的多少，建立相应的社区医疗保健服务机构。社区医疗保健服务机构根据人口规模配备一定比例的全科医生、药剂师、护士、社会工作者以及一些兼职的心理学家，基础设施包括慢性疾病疗养所、昼间医院、康复中心及监护性病人公寓等。这些机构的主要工作均由社区医疗保健服务中心负责，费用支付纳入政府医保和互助医疗范围。值得一提的是，如今相当一部分社区医疗保健服务机构将疾病疗养、慢性疾病病人的日常护理和康复等场所转向患者或被服务对象的家里，这样既方便了患者或服务对象，又减少了近40%的医疗和康复费用支出。社区医疗保健服务机构还负担流行病的预防、小病
的治疗、健康咨询和养生知识的宣传。
社区医疗保健服务机构或中心的服务信息与医院等专业医疗机构互通，即通过网络系统将社区医疗保健的信息与各专业医院共享，使用统一的医疗保险或互助医疗号码，一般病人在必要的医疗会诊或手术后，其相关医疗信息将转往所在社区的医疗保健机构或服务中心，而此后的日常护理、康复、保健则由社区负担，费用报销在75%至95%之间，与医疗保险比例相同。社区机构有义务将必要的日常服务信息反馈给医院
或相关医疗机构，以便保证医疗过程的连续性。
比利时社区医疗保健服务机构的主导理念是，社区医疗保健服务的重点在于促使患者或康复病人得到与医院相同的医疗与康复服务，并不断促使被服务对象更加健康、更加高质量的生活，而这本身将直接减
少社会医疗保障体系耗费更多的人力、物力和财力。
范富林根教授举例说，近年来，随着民众生活水平的不断提高，糖尿病已经成为易发的常见疾病，但是患者治疗费用高昂，治疗周期长、难度大。为此，比利时政府对相关医疗政策进行了改革，其中包括由社区医疗保健机构普及糖尿病预防和医疗知识，同时再通过社区医疗保健机构开展防治糖尿病的活动，如提供例行检查、分发预防药品等，将相关费用列入医疗报销栏目，从而在源头减少了糖尿病患者。实践证明，在社区医疗保健机构的努力下，不仅提高了民众的健康意识和水平，同时也达到了减少病患率，降低
医疗费用支出的效果。
从事社区医疗保健工作近20年的萨施莉女士告诉记者，在比利时，人们在遇到跌打损伤或小病时首先想到的是社区医疗机构。比如，近年来人们热衷于冬季外出旅游，而这一季节的主要活动项目便是滑雪，不过滑雪运动常导致摔伤与骨折患者增加，为了避免留下残疾或功能性障碍，一般患者从治愈和康复至少需要到医院20至30次，时间跨度为2到3个月。几年前，这部分患者主要靠医院外科或骨科进行诊治和康复，占用了不少的医疗资源与费用，甚至出现医疗资源临时短缺，医患之间不时产生一些紧张气氛的案例。如今，这类患者的康复工作完全由社区医疗保健机构负担，使治疗到治愈期间平均去医院的次数减少
为10到15次，降低了医疗费用。而政府将节省出的医疗费用补贴到康复阶段，使得患者、医院、社区机
构和政府部门都获得了满意的结果。
萨施莉女士还特别强调，社区医疗保健机构能让不能快速治愈的病患者得到全面、优良的医疗保健服务，从而实现治愈疾病和逐渐康复的全程服务。在社区医疗保健服务机构接受治疗和康复服务的，有相当一部分是老年患者或慢性疾病患者。由于部分老年患者或慢性疾病患者缺乏对医疗和康复的信心，认为治愈疾病不仅需要耗费金钱，更重要的是影响生活质量，给家属带来负担，在朋友和同事面前感到自卑，而其情绪也会波及家庭、社会关系，如果没有社区医疗保健机构提供优良的服务，会有部分患者消极治疗或
根本放弃康复的机会。在这种情况下，社区医疗保健机构就日显其重要性。
比利时的医疗专家认为，社区医疗保健机构还有一个重要的功能，就是医疗人员可对独居老人或特殊患者进行监护式服务，或同患者以及患者家属共同配合，将医疗保健与康复等过程融入日常生活，从而减少病人在肌体与精神上的痛苦，实现主动治疗，这非常有助于疾病快速康复。有统计数据显示，好的社区
医疗保健机构会使患者的病愈和康复时间缩短10%到20%。
匈牙利社区医院服务网络健全有效运作
2006年6月，总部位于比利时首都布鲁塞尔的“医疗保健消费者协会”公布了《2006年欧洲医疗保健消费者指南》，从病人的权利与知情程度、候诊时间、治疗效果、医疗保健体系的资金状况以及药物是否充足等5个方面对欧盟各国和瑞士的医疗保健体系进行了排名，匈牙利名列第14位。匈牙利之所以在此次排名中排在了英国、爱尔兰、西班牙等国家的前面，其良好的医疗服务体系功不可没，而以“全科家庭医
生”为主角的社区医疗服务网络，则对其医疗服务体系的有效运转发挥了基础性、支撑性的作用。
“全科家庭医生”职责分明
匈牙利现行的医疗服务体系主要由相互联系、密切合作的三个层次构成，第一层次，“全科家庭医生”在社区诊所提供的基本诊断与医疗服务；第二层次，区级、市级及专科医院提供的综合性门诊和专科门诊；第三层次，重点发展、具备治疗床位的医院所提供的住院治疗。匈牙利现有医生约3.26万人，每位医生都在卫生部和医师协会备案，每位医生的名章上都必须刻上本人的备案号码，处在不同层次的医生对患者所
提供的医疗服务内容、所发挥的作用是不同的。
在匈牙利，无论是城市还是农村，都划分若干居民小区，每个居民小区设立一个社区诊所。根据每个小区的居民数量，每个诊所配备4名左右的“全科家庭医生”。每位“全科家庭医生”为所在小区若干条街道上的众多家庭提供基本的保健与医疗服务。每个居民根据居住区域选择社区诊所，依据所住街道确定自己的“全科家庭医生”，并在该医生处建立自己的医疗档案。居民看病，首先在社区诊所对自己负责的“全科家庭医生”处就诊，得到基本的诊断和医疗服务后，由“全科家庭医生”来“首诊决定”患者是否
应去综合性门诊、专科门诊进一步诊断或住院治疗。
匈牙利“全科家庭医生”在社区诊所每周一般工作5天，周
六、周日休息，每天出诊时间为4小时，若8点至12点出诊则主要为退休的老人服务，若16点至20点出诊则主要为上班族服务。由于“全科家庭医生”负责的居民较多，一般需要提前跟医生预约就诊时间。如果老人出行不方便，也可以打电话预约“全科家庭医生”上门服务，上门服务原则上不收费，但按照匈牙利习惯要给医生至少2000福林(约10美元)的小费。为了满足居民周
六、周日及夜间急诊的需要，多个相距较近的社区诊所中会确定一处为24小时都
能提供医疗服务的诊所，有“全科家庭医生”值班。
匈牙利一向重视儿童的医疗保健，在多个居民小区中间设立专门为儿童提供医疗服务的占地面积较大的社区诊所，每个诊所配备多名“儿科家庭医生”。以布达佩斯市二区的一个专门为儿童提供医疗服务的社区诊所为例，其面积是普通社区诊所的三倍，诊所内还专门开辟出供儿童等待就诊时的游戏场地，二区除了一家供成年人就诊的综合性门诊医院外，还有一儿童急诊医院。匈牙利的小学生学习负担虽然不是很重，但各小学对学生的出勤率都有严格的要求。如果小孩生病不能上学，需要休息，必须出具“儿科家庭
医生”的诊断书，否则班主任老师就将小孩记为旷课，且向教育主管部门备案。
目前，匈牙利全国药品价格是统一的，且实行严格的“医、药分离”的原则，看病与购药分开进行。社区诊所、综合性门诊及专科门诊医院都不设立药房，不经营药品。部分社区诊所及门诊医院附近都设有
药店。无论药店大小，都分别设有处方药、非处方药柜台。如果没有具备处方权医生所开的处方，药店的工作人员是无论如何也不会将处方药卖给患者的。匈牙利“医、药分离”的原则之所以执行的比较好，跟其治疗理念关系很大。“全科家庭医生”对于常见病、流行病等一般用口服药进行治疗，很少使用抗生素类药，且强调病人要加强休息、注意调养身体、及时跟踪复查。如果需要输液治疗，“全科家庭医生”会
给患者转诊，介绍到有治疗床位的专科或级别较高的市级医院住院治疗。
“全科家庭医生”在社区诊所对患者的初步检查主要采取问诊的方式，检查工具主要是听诊器、血压计等。以一个右上腹时常疼痛的患者为例，“全科家庭医生”按照消化系统疾病的常规检查，给患者开出血常规、肝功化验单及B超检查通知单，并预约复诊时间。持有医保卡、按时交纳医疗保险的患者拿着化验、检查单据在“全科家庭医生”推荐的门诊医院作进一步检查时，可全部免费。患者拿着检查结果到“全科家庭医生”处复诊时，如果初诊为胆结石，则可能会被转诊至专科门诊医院的消化内科做进一步的检查或住院治疗。若初诊为轻度胃溃疡，则会给患者开出胃镜检查单做进一步的检查。“全科家庭医生”在看到患者的胃镜检查结果后，确诊患者患了轻度胃溃疡，则会给患者开治疗处方，并且根据医疗保险基金规定和药品的种类，在处方上标明各种药的不同付款比例。患者拿着处方到药店买药时，只需付很少的费用。
患者在“全科家庭医生”处看病时，不需要交诊疗费，2007年前也不需要交挂号费。
“全科家庭医生”的临床经验对其是否将患者转诊到综合性门诊或专科门诊医院影响很大，一般会将一些疑难病、非常见病做转诊处理。记者的一位朋友去年8月得了腮腺炎。由于腮腺炎十年前就几乎在匈牙利销声匿迹，他的“全科家庭医生”马上把他转诊到一家区级医院的耳鼻喉科。该医院耳鼻喉科的医生
在确诊其患了腮腺炎后，又将其转诊到该医院的传染病科观察治疗。
负责记者所居住街道的“全科家庭医生”寿莫什•埃娃女士介绍说，匈牙利的医疗服务体系，尤其是社区医疗网络是在不断发展、不断完善的过程中形成的。由于整个医疗服务体系实行严格的“首诊制”，除急救病人外，没有“全科家庭医生”的转诊，综合性门诊、专科门诊医院及能提供住院治疗的医院是不接受居民就诊的，因此经过多年的实践，匈牙利已建立了较为完善的“全科家庭医生”资格认证制度。寿莫什•埃娃说，她于10年前通过了严格的考试，获得了“全科家庭医生”的执业证书。在成为一名“全科家庭医生”前，寿莫什•埃娃从医学院毕业后教了两年临床医学，又在一所级别较高的医院干了15年。寿莫
什•埃娃说，没有丰富的临床医疗经验，是很难通过考试拿到执业证书的。
在“全科家庭医生”中，女性较多，且大多居住在社区诊所附近。寿莫什•埃娃女士说，她很喜欢“全科家庭医生”这一职业，由于上班距离不远，有更多的时间可以照顾小孩和家庭，还可以到医学院继续从事教学工作，且可以带自己的学生到社区诊所实习。寿莫什•埃娃共负责1700多人的基本医疗与保健服务，和患者建立了较好的关系。寿莫什•埃娃一天4个小时的工作强度还是较高的，一般就诊人数20人左右。
有时，某个病人的诊疗时间加长，那么提前预约好时间的患者就会多等一会儿。
合理使用医疗保险基金
匈牙利的医疗保险基金对其医疗服务体系的三个层次，有着不同的支付手段。对于“全科家庭医生”，按照其负责的居民数量、就诊人次领取费用。社区诊所的诊室虽然多为政府提供，但“全科家庭医生”仍需分担租金，还需负担所招聘护士的工资、电脑网络使用等方面的费用，这些费用都要从每月医疗保险基金划拨的资金中扣除。扣除相关费用后，寿莫什•埃娃的月薪约20万福林(约1000美元)。医疗保险基金还对“全科家庭医生”转诊意见等给予有力的支持，如患者选择“全科家庭医生”推荐去的医院住院治疗，
则免费医疗的比例较高，如自己选择医院，则自己要多承担一些费用。
匈牙利的医院依据所有权可分为国家、地区、教会、私人医院，医疗保险基金根据医院的医疗水平，与医院签订相关协议。医疗保险基金对于综合性门诊或专科门诊医疗，按照接诊量、病种支付费用。对能提供治疗床位医院的住院治疗，则按病种付费，不同疾病有不同的难度系数，类似于点分制付费法。在匈牙利，各级别医院的化验费、检查费、手术费等都有明确的价格，相差较大，医院越好价格越高。但不管费用有多高，医疗保险基金只支付法律规定的费用。以B超检查为例，医疗保险基金只支付普通B超的检
查费用，如果患者坚持做彩超检查，则价格超出的部分则由患者自己负担。
本文由北京安贞医院挂号服务网挂号服务http://
