行政复议授权委托书(样本) 委托人： 姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
工作单位： 住址： 邮政编码：
电话：
委托代理人： 姓名： 性别：
出生年月：
身份证号码：
工作单位： 住址： 邮政编码： 电话：
我对（被申请人作出的具体行政行为）不服，向（复议机关名称）提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）作为我参加行政复议的代理人。
委托期限：
代理权限如下：
1、代为提出行政复议申请；
2、参加行政复议听证会；
3、放弃、承认、变更行政复议请求；
4、进行和解；
5、代收法律文书；
6、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。
（注：当事人可参考以上委托事项进行授权委托）
委托人（签字或者盖章）：
委托代理人（签字）：
年 月 日
《行政复议授权委托书(样本).doc》
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