游县人民政府办公室关于进一步做好2009年度新型农村合作医疗和城镇居民基
医疗保险工作的通知
发表时间:2008-10-2
4龙游县人民政府办公室文件
龙政办发〔2008〕144号
龙游县人民政府办公室关于
进一步做好2009年度新型农村合作
医疗和城镇居民基本医疗保险工作的通知
各镇、乡人民政府，各街道办事处，县政府各部门：
近年来，在各级党委、政府的高度重视和积极推动下，我县新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险工作取得了长足发展，参保人数达到31.06万人，参保率达96.01%，累计筹集合作医疗资金7466.17万元，发放合作医疗补偿款6756.86万元，51.48万人次受益，对保障城乡居民身体健康作出了积极的贡献。为进一步完善我县新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，提高制度吸引力和城乡居民医疗保障水平，现就进一步做好2009年度新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险工作通知如下：
一、参保条件
（一）参保对象
本县户籍的城乡居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险。
（二）参保特别规定
1、符合参保条件的城乡居民只能选择一种参保类型参保，同时参加二种及以上参保类型的，只能享受一种医疗保障待遇。
2、已参加城镇职工基本医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，否则其参保无效。
3、办理“大病保障型合作医疗”时必须以户为单位参保（家庭成员中已参加城镇职工基本医疗保险或学生保障型合作医疗者除外），否则其参保无效。各地在办理“大病保障型合作医
疗”时必须查验居民户口薄，居民户口薄以2008年10月30日之前登记的信息为准。
二、参保类型、缴费标准及缴费截止日期
（一）参保类型与缴费标准
1、基本保障型。2009年基本保障型合作医疗的参保缴费标准为每人每年134元，其中个人缴费标准为40元，政府贴补标准为94元。
2、大病保障型（城镇居民基本医疗保险，下同）。2009年大病保障型合作医疗的参保缴费标准为每人每年260元，其中个人缴费标准为160元，政府贴补标准为100元。
3、学生保障型。2009年龙游县范围内中小学校在校学生（不含幼儿园和学前班）的个人缴费标准为每人每年60元。
（二）特殊人群缴费
1、中小学校在校生中的特殊人群缴费。对持有有效《龙游县最低生活保障卡》或《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的在校生，不分户籍，其个人缴费部分统一由政府负责解决。符合条件的学生由所在学校负责参保登记和免缴证件的初审，学校汇总造册后，将信息资料和免缴证件复印件送交代办机构审验。
2、农村居民中的特殊人群缴费。对持有有效《龙游县最低生活保障卡》或《中华人民共和国残疾人证》且年龄在60周岁以上的残疾人，其参加基本保障型合作医疗的个人缴费部分由政府负责解决。如要参加大病保障型合作医疗，除基本保障型的40元由政府出资外，其余的120元由个人负担。
3、城镇居民中的特殊人群缴费。对持有有效《龙游县最低生活保障社会救济证》或《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的城镇居民，其个人缴费部分由政府负责解决。
4、重点优抚对象。无工作的七级至十级残疾军人、解放战争复员军人、建国后复员军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属等参加基本保障型合作医疗的个人缴费部分，由民政部门负责解决。如要参加大病保障型合作医疗（城镇居民基本医疗保险），除基本保障型的40元由民政部门出资外，其余的120元由个人负担。
（三）缴费截止日期
参加2009年度新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的缴费截止日期为2008年11月30日，参保有效期限为2009年1月1日零时至2009年12月31日24时，超过规定时间未缴费者，年度内不再办理参保手续。
三、医疗保障待遇
（一）门诊医疗费用报销补助标准
新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险参保患者（以下简称参保患者）在本县县级以下合作医疗定点医院就诊后，凭《龙游县新型农村合作医疗卡》和有效身份证件，其门诊医疗费用（指可报医疗费用，下同）按30%的标准给予报销，并实行当场结报，上不封顶。其中在县人民医院、县中医院、县妇保院本部和在县外医院就诊的门诊医疗费用不列入合作医疗基金支付范围。
（二）基本保障型住院医疗费用报销补助标准
2009年“基本保障型合作医疗”住院医疗费用（指可报医疗费用，下同）起付线标准为500元，超过起付线标准的住院医疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最高限额为4万元。具体分段补助比例为：
起付线标准以上至2000元部分补偿30%
2001元及以上部分补偿55%
（三）大病保障型住院医疗费用报销补助标准
2009年“大病保障型合作医疗”住院医疗费用起付线标准为500元，超过起付线标准的住院医疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最高限额为8万元。具体分段补助比例为： 起付线标准以上至2000元部分补偿35%
2001元至10000元部分补偿60%
10001元及以上部分补偿85%
（四）学生保障型医疗保障待遇标准
1、《在校生平安保险》：参保学生在保险期限内，因疾病或因遭受意外伤害死亡，给付身故保障金 10000元；因遭受意外伤害残疾，按以下比例给付残疾保障金，最高以 10000元为限。（根据中国人民银行1998年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定）
残疾等级最高给付比例
第一级100%
第二级75%
第三级50%
第四级30%
第五级20%
第六级15%
第七级10%
2、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》：学生在保险期限内，遭受意外伤害在定点医疗机构诊疗（包括门诊和住院治疗）产生的费用，经核准的可报医疗费用自付50元后按80%报销，一个医保年度最高保障额为6000元，超出部分的住院医疗费进入《在校生住院医疗保障》，按政策规定给予报销。
3、《在校生住院医疗保障》：参保学生住院医疗费用（指可报医疗费用，下同）起付线标准为500元，超过起付线标准的住院医疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最高限额为8万元。具体分段补助比例为：
报销金额分段标准报销比例
起付标准以上至10000元部分补偿60%
10001元至20000元部分补偿70%
20001元至40000元部分补偿75%
40001元及以上部分补偿80%
（五）鼓励参保居民接受中医药服务。为鼓励参保患者使用中医中药，参保患者住院期间或
在本县县级以下定点医疗机构门诊就诊发生的中草药、中药饮片费用，按150%计算可报基数；将中草药、中药饮片纳入特殊病种用药范围。
（六）扩大特殊病种范围。将肺结核辅助治疗发生的费用纳入特殊病种门诊报销范围；将10岁以下苯丙酮尿症患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销项目支付范围。
（七）调整相关政策
1、县外就医报销比例补充规定。未经县合医办批准或参保人员外出旅游、探亲期间因急诊到县外“合作医疗定点医院”或“医保定点医院”住院就诊的，其住院医疗费用按县内标准的50%执行。
2、医用材料自负比例。人工器官、体内置放材料及价格权限部门规定的可单独收费的价格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3万元以下部分（含3万元）由个人自负20%后列入合作医疗基金支付范围，超过3万元以上的部分，由个人自理。
3、不能列入合作医疗基金支付范围的项目。可以从第三者处获得补偿的医疗费用。
四、融合资源，探索意外伤害类疾病更方便、快捷的补偿与监管模式
为了探索意外伤害类疾病更方便、快捷的补偿模式，降低监管劳动强度，解决意外伤害类疾病勘查难度大、时间长等问题，决定开展意外伤害类疾病再保险模式试点，以参加我县新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的人员作为被保险人，由县合医办作为投保人，向保险公司投保人身意外伤害医疗保险。参保居民在保险期间发生的意外伤害住院所致医疗费用，由保险公司按规定负责赔付。
参保居民人身意外伤害医疗保险收费标准由县合医办与保险公司协商确定。保险公司应以突出社会效益为目的，以收支基本平衡为原则，最大限度地让利于广大农民群众。
如果当年保险基金出现节余，保险公司应在下年度承保过程中抽出部分赢余设立安全教育基金，用于城乡居民安全预防的宣传教育；如出现亏损，当年损失全部由保险公司承担，下一年的保险费率依据上年赔付情况适当调整。
五、完善参保征缴管理体系，提高参保信息准确率
为降低乡镇村参保征缴压力，提高参保信息准确率，防止漏保、错保、重复保等事件发生，决定开展参保征缴改革试点：
（一）改革参保凭证管理。为强化票据管理，确保基金安全，参保凭证与票据由财政部门统一发放与管理。“龙游县新型农村合作医疗参保凭证”一式四份，以户为单位填写，并要求有参保家庭代表签名确认。
（二）改革参保缴费模式。
1、确定每年的9月1日至11月30日为参保缴费期，医疗保障待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。符合参保条件的城乡居民均应在每年规定的缴费期内一次性交纳医疗保障费，逾期未缴纳者，不享受医疗保障待遇，中途不办理补交或退出手续。
2、从2009年起各镇（乡）人民政府、街道办事处及各行政村（社区）主要负责参保工作的组织、宣传、发动，完成上级交办的各项参保任务；负责参保凭证填写，并将参保凭证和代收
的合作医疗保费送交当地合作医疗（城镇居民）参保缴费代办点。
3、代办机构负责参保人员保费的缴库，参保资料的登记、整理、免缴费名单核实与参保名单录入等工作。
4、实行参保保费日结日清制度。各镇（乡、街道）、村（社区）要确定专人负责参保保费的收缴工作，并在24小时内将收缴的保费、参保凭证（财政联）送交到当地合作医疗（城镇居民）参保缴费代办点。
5、积极引导广大城乡居民自主到各代办点办理参保缴费手续或签订委托代扣协议。县合作医疗管理部门和各镇（乡）人民政府、街道办事处要认真做好新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险政策宣传，不断改进服务方式，提高服务质量与保障水平，努力引导广大城乡居民自主到各合作医疗（城镇居民）参保缴费代办点办理参保缴费手续或签订委托代扣协议，使合作医疗管理工作逐步走上日常化、制度化轨道。
6、完善部门职责。教育部门负责中小学校在校生参保工作的组织、宣传、发动，完成上级交办的各项参保任务，负责参保凭证填写，并将参保凭证和代收的合作医疗保费送交当地合作医疗（城镇居民）参保缴费代办点。民政部门负责提供低保名单和重点优抚对象名单，县残联负责提供等级二级及以上人员和年龄在60周岁以上残疾人员名单。
六、工作要求
（一）统一思想，提高认识。建立新型农村合作医疗制度，解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，提高农民医疗保障水平，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，构建和谐社会的重大举措，也是浙江省委、省政府树立和落实科学发展观，实施“八八战略”，建设“平安浙江”，统筹城乡经济社会全面协调可持续发展的内在要求。各镇、乡、街道要充分认识新型农村合作医疗工作的重要性、艰巨性和长期性，切实加强领导，主要领导亲自挂帅、分管领导具体落实，班子人员全力配合，把新型农村合作医疗工作的组织、发动和目标任务落到实处。
（二）建立组织，落实专人负责。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险是一项政策性很强的便民利民工程，为提高城乡居民保后服务质量，要求各镇、乡、街道、县教育局都要成立相应管理组织，落实专人负责，有条件的镇、乡、街道应在社会事业服务中心，挂城乡居民合作医疗管理站牌子，做到人员、办公场所、办公设施、工作经费“四落实”。
（三）精心组织，保质保量完成2009年参保任务。一是要认真做好合作医疗的政策宣传，尤其是大病保障型合作医疗的政策宣传，努力引导城乡居民参加“大病保障型合作医疗”，以增强广大农民群众抵御重大疾病能力。二是实行驻村干部和学校校长第一责任人制度，切实做好“龙游县新型农村合作医疗参保凭证”填报工作，确保2009年各项参保信息准确无误。三是为确保2009年度合作医疗基金收支平衡，让更多老百姓享受到合作医疗制度的好处，2009年度参保人数要求达到30万人以上，其中大病保障型合作医疗参保人数要求达到5万人以上。四是保质保量按期完成参保工作。具体实施步骤是：2008年10月15日至25日为宣传发动阶段，2008年10月26日至11月30日为合作医疗缴费阶段，2008年12月1日至12月15日为参保名单校正阶段，2008年12月16日至12月25日为新参保人员制卡发证阶段。
（四）加强基金监管，确保基金安全。一是进一步加强对定点医疗机构的监管，实行“报销款
由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。积极探索“总量控制、总额预付、按人头付费、次均费用限额”等费用控制方式。建立定点医疗机构监测评价指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，考核结果要与定点资格和费用拨付挂钩。二是要充分利用现代信息技术手段，加强数据统计分析，及时掌握各级各类医疗机构的费用变化，提高对医疗费用的监管能力。县及县以下定点医疗机构参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度应低于当地农民年人均纯收入的增长幅度。目录外的自费医药费用占总医药费用的比例原则上不得超过15%，确因疾病需要使用自费药品、进行自费检查的，要事先征得患者或其家属同意后方可使用。三是进一步完善参保患者身份查验和县外就医参保患者管理制度，发现冒名顶替、挂床住院、编造假病历、假处方、假票据骗取新农合基金的违规行为，要坚决查处并追究有关人员的责任。
本意见由龙游县新型农村合作医疗管理办公室负责解释，自2009年1月1日起执行。原规定与本通知不一致的以本通知为准。
二○○八年八月十日
主题词：卫生合作医疗△通知
抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县人武部，
县法院，县检察院，各群众团体。
龙游县人民政府办公室2008年10月17日印发
