推荐第1篇：病历质控
病历书写质控管理制度
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人所有住院病历归档前的质控工作，对本人病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人病历进行全面的质控，抓好病历质量。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查并上报质控小组。
（2）所有出院病历须在病人出院后完成二级质控并由科主任交于护士，护士长质控整理完成后归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）对每份出院病历对照我院病历评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
推荐第2篇：病历质控
出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
（二）排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
（三）排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）
2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历
3每期《质控简讯》请认真阅读
推荐第3篇：病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点
一、病历质控环节
根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：
病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：
1、病案首页：
主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：
书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：
分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：
将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：
根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法
1、重点对象：
新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：
门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：
(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。
(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。
(4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。
(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。
(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。
(7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。
4、抗生素合理使用： 实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。
5、现场处理： 对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告并修正，24～４８小时内再复查。
6、及时反馈： 对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。
推荐第4篇：病历质控总结
2012年病历质量控制总结
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。 具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
二、抽查结果
共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。 外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。
三、存在问题及分析：
1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。
4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。
5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。
四、整改措施
1、
2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。
3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将
予以表彰。
6、
此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。
馆陶县中医院
2012.06.15
推荐第5篇：病历质控回报
病历质控回报
内儿科住院部：
经医务科质控人员抽查，你科一月份病历存在如下共同问题，请认真按2008年版《病历书写规范》的要求，加强本科医务人员对新规范的学习，规范病历书写行为，提高甲级病历的比率。
1、各医疗文书医师都有缺乏冠签意识；
2、麻醉医师、护士交接病人未记录；
3、医护未执行12小时签时制（0时—12时用AM表示，12—24 时用PM表示），护理记录生命体征、尿量不详细（手术者）；
4、各病程记录辅检描述不完善。
刘家隔镇卫生院医务科2010年2月28日
推荐第6篇：病历质控制度
牛田中心卫生院
病历质控制度
一、病案室每日收回的病案必须于次日审修归档(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室去病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。
二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
三、病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
推荐第7篇：病历质控报告
2011年病历质量管理工作总结
医院病历档案简称病案 ，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[1]。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途径和手段。
我院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查该院2012~2013年出院归档病案470份，以检查评分结果为基础，分析说明该院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。
1 抽查病案基本情况
抽查本院13个临床科室，每个科室随机抽取2012~2013年出院的20份病案记录，共计470份资料。组织临床专家依照《河北省病历书写规范》中的具体标准对抽查的470份病案进行检查评分。
满分病案为100分，470份病案中，甲级病案(得分大于或等于85分)、乙级病案(得分小于85分，大于或等于70分)和丙级病案(得分小于70分)中的份数分别为445份、25份和0份，所占全部病案百分数分别为94.68%、5.32%和0。
2 抽查病案中存在的问题
通过对整个医院的检查评分，病案质量整体水平较高，甲级病案率达到94.68%，无丙级病案。其中新生儿科、儿科、外科二病区等科室整体病案质量较高，每个评分项目填写较为规范，得分较高。病案质量缺陷最多的科室分别是外科一病区、外科三病区和急诊科等。对于单个评分项目而言，这些病案中存在的问题主要在以下几方面：
3.1首页缺项或错误较为严重 ①一般项目：绝大部分的病案中首页患者身份证号、家庭住址、职业等项目空白未填写。其余病案即使这些项目填写了，也存在程度不同的问题，如：年龄填写错误，与身份证号码中的出生年月不符合;职业一栏填写过于笼统，基本上填写的都是“干部”“农民”;家庭住址不详细，只写到某市或者某乡;联系人的电话号码填写不正确，这样患者出现危重情况或者其他需要家属知情同意的情况时难以及时与其取得联系。②入院时分：这些病案中有三分之一入院时分错误或者入院时分空缺。
3.2 入院记录 ①现病史：现病史是病史中的主体部分,它记述疾病的全过程,包括起病时间及发病诱因,主要症状特点的描述,伴随症状,病情的发展与演变,诊治经过,有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等[2]。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞，缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。②体格检查：体格检查其他一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，缺乏科学性和系统性，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录下来，甚至多数有鉴别诊断意义的阴性体征都没有记录。③诊断：部分初诊没有责任医师签名;诊断名称不规范，没有使用国际通用的疾病代码，或者以英文简写代替中文全称;诊断中有主诉成分，或者把基本疾病和并发症倒置，主要诊断选择不正确。
3.3 病程记录 ①首次病程记录：内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千篇1律地套用模板。另外还有很多病案中缺少生命体征、诊断依据等重要内容和信息，诊疗计划无针对性。时限方面，病案书写规范中明确规定，住院患者的首次病程录应在患者入院后8 h内完成，但是少数病案中，首程记录超过了入院8 h。②签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名;大手术报告、麻醉知情同意书非患者签名，缺少患者委托书，这为以后的医疗纠纷埋下了隐患。③病程录：整体上病程录较为规范，有较大缺陷的科室及病案较少。但是这部分是患者在住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录，是主管医师业务素质和逻辑思维的综合体现，也是病案最为重要的主体部分，在评分中占有1/4的权重，所以对于存在的问题也不容忽视。其中突出的问题是：记录不及时，有时缺少医嘱记录时分;缺项问题同样较为严重，例如多份病案中输血、特殊治疗等无病程记录;对患者新出现的症状、体征、异常检查结果等缺乏分析，对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价[3]。
3.4 其他问题 ①辅助检查：医嘱上表示实行了相关的辅助检查，但是没有对应的报告单。例如心电图、血淀粉酶等。有的报告单粘贴不符合要求，没有按照规范整齐地粘贴在病案上，对于异常结果未作出标示。②出院(死亡)记录：出院情况填写较为混乱，对于治愈、好转、其他等界限划分不清;术后无病案报告内容记录;上级医师应该用红笔签名的地方没有签名;出院医嘱交代不够详细，出院带药未记下药名。
3 改进病案质量的对策建议
3.1 提高医务人员对病案重要性的认识 总结整个检查考评结果，出现问题的根本原因就是主管医师及护士缺乏病案的法律意识,没有意识到记录自己医疗行为的病案,日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任。医务机构应定期不定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。
3.2 加强病案书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作 目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写,而这部分医师在岗前或许就没有进行病案书写相关知识培训。所以要提高整体病案质量，对广大的医务人员进行病案书写规范的培训是主要的途径。高质量的病案离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。
3.3 加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节。这也是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正。
3.4 强调层级管理、明确科主任在病案质量控制中的责任 对病案质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序,抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、质控护士、总住院医师组成的科室质控小组控制, 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制， 医院病案质量管理委员会对全院病案的管理活动。
4.5 完善制度建设 病案质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病案质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识。定期不定期进行病案质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。
2011.12.31
推荐第8篇：病历质控总结
病历质控总结（6月到8月）
1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2.护士质控应该由一个护士质控签字。
3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。
4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。 5.部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。
其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说 ，下次人家才好改正。
推荐第9篇：病历质控工作总结
Xx年xx科病历质控工作总结
201x年1至12月我院xx科出院人数xx例,出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写制度汇编》负责及时质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。
201x年我科共抽查病历xx份,其中病案合格率xx%，（质控发现重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,轻度缺陷xx例）。
对其书写质量评价汇总情况如下：
（以下部分可结合各科实际，参考下列常见问题进行总结。
注意：1.一定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查） (-)、入院记录部分: 1病人基本信息填写不完整;
2、个别主诉与现病史不符合;
3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;
4、个别病历入院书写、打印不及时:
5、查体描述某些体征不具体、不准确,如遗漏手术痕描述等;
6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 (二)、病程记录：
首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结;2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。4)遗漏诊断:有高血压病史,入院时血压达高血压标准,未诊断。
病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断,2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平，查房记录中无中医指导意见。3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4)病历打印不及时,签字不及时。
(三)、其它:
1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时;
2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合,
4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时:
5、个别手术术病历手术记录打印不及时:
6、术后访视记录缺乏真实性。
或者比如：
病历常见问题：
1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符;主诉不够简练,现史描述有缺陷,如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
4、首次病程记录粘过多入院记录,重点不突出、不练;部分程粘过多,存在重复粘贴
5、手术病历,在记录方面缺陷比较多,如:术前小结中无术中、术后注意事项,术后记录缺术后的处理措施及注意事项,手术评估表填写不全,重大治疗措施(手术)前无沟通记录,未交待术后标本去向,个别病历手术记录无医师签字等
6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
7、各类同意书及各种记录,部分医师有漏签字。
（该总结大致包含三部分：①病历质控统计 ②本科室病历常见问题（务必体现病案首页问题） ③改进措施）， 要求年份2014-2017年，
对于2018年，本科室质控员手里应备一个笔记本，里面按月份，随写一些类似于病历号、问题啊之类的，若问题已改正，可做标记。（补2018年1-6月）
！辛苦了！
推荐第10篇：病历质控讨论
科室病历质控的讨论意见
病历是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达，它客观地、完整的，连续的记录了病人的病情变化经过，反映了医疗质量，业务技术和管理水平，随着医学科学的迅速发展，卫生改革的逐步深入，医疗纠纷逐渐增多，社会医疗保险的普遍实施。病历质量越来越重要，我科室组织全科医护人员对病历质控相关问题进行讨论，现就科室病历质控的讨论意见总结如下。
一、目前我科病历主要问题
首页上，填写上有缺陷、漏项，没做到有空必填，空白地方没有打“-”；入院记录上，主诉描述不完善及准确，体格检查记录简单、有缺陷，精神检查不够详细，甚至有前后矛盾，相互粘贴情况。诊断名称不规范，某些诊断没有完全按照ICD-10诊断书写。病程记录对病情变化缺乏分析及相应处理意见，重要的治疗措施，医嘱更改、检查结果异常缺少分析及处理意见；医患沟通谈话记录不够缜密、具体，签字不完善。
二、怎样加强病历质量管理的措施
1、提高医护人员法律意识
医护人员缺乏相关法律法规知识，在日常工作中难免会有所疏忽。我科不定期组织医护人员认真学习相关法律法规，各种诊疗常规等，并依法行医。使科室医护人员充分认识到规范书写病历的重要性：既是对病人负责，也是对医院负责，更是对医护人员自己负责。树立医护人员自我保护意识，把对提高病历质量由被动要求变为自觉的行为，认真规范书写病历。
2、加强病历质控
① 医护人员个体质控
医护人员个体是病历环节质控的主体。一份病历的完成需要主管医师、护士的参与，每位书写病历的医护人员只有将自我质控的意识贯穿到每一个医疗护理行为和环节当中，自觉执行各项医疗护理规章制度和病历书写规范，认真履行个人对病历质量应承担的职责，从源头上控制缺陷，才能实现真正意义上的有效质控。 ②、病历交叉质控
在医护人员个体质控下，各位医生还需交叉检查对方病历，对对方病历中所出现的问题认真做好记录，并通知被检查医生整改，整改情况同时记录于“二病区病历交叉考核表”。每周科室病历质控小组对病历交叉检查情况审查并汇总，持续整改。
③、科级质控
我科科主任是病历科级质控第一负责人。医疗组组长，病区护士长、责任组长是科室病历质控成员。科室质控小组负责对住院病历进行抽查，对病历检查中发现的错误，如用药错误、记录失实、自相矛盾等问题给予指正和批评指导，并将问题作为质量缺陷分析、学习，不能让同一个错误出现两次。科室质控应严格把控科室病历最后一道关，把病历缺陷消灭在病历归档前。
三、总结
提高病历质量需要大家共同的努力。我科将持续加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训，提高医护人员的法律意识、规范书写病历的技能与意识;进一步加强个体质控、交叉质控、科级质控，让我科病历质量更上一层楼。
精二科 2014/4/3
第11篇：病历质控年终工作总结
病历书写质控工作的重要性，病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，小编为大家精心挑选了关于病历质控年终工作总结的文章，希望能够很好的帮助到大家。病历质控年终工作总结篇一
针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。
1、qa架构调整：
为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。吕广付擅长qc管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：
贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：
培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：
过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。
5、提升来料质量水平：
由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：
通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设qe一名：
由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保qe技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。
8、关于工作的其它建议：
（1）建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对qa/ipqc发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“qa发现问题，责任部门部分同事会怀疑是qa造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“ipqc发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。
（2）建立品质管理基金。
建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。
病历质控年终工作总结篇二20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：
一、创建二甲等医院工作
1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法
为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗（医技）质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控
质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份；对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”
根据卫生部《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。
经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。
五、检查有关规章制度的落实
定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。
六、终末质量的监控
制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。
七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况
每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。
八、存在的问题
1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。
2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。
3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。
病历质控年终工作总结篇三一、总结引言
20xx年，质控部在较20xx年减少2名QE，一个SQE，一个文控主任的情况下，各项工作基本在保持了去年的水平上，收获小小的进步。
二、总结部份
1、标准统一方面：
质控部在过去半年中每周一三五17：00~17：30分进行的来料与过程标准磨合取得不错的成绩，在这项措施推出后，生产线投诉的类似“标准不统一”的事情得到了很好的预防。
2、增设IPQC职能组：
增设IPQC组，加强过程质量状况监督，进一步推动了品质事故的迅速处理，可以有效地完善信息反馈机制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人员的专业知识以及能力质素尚不能达到要求，发挥作用有限。这也是20xx年努力的一个方向。
3、客户投诉：
客户投诉13次，20xx年为19次，无批退品质事故发生。虽然客户投诉少了，但是我们的出货数量也减少了，明年将会以客户占出货批次或者数量的多少来统计，这会更好的体现我们的产品品质状况，相对来说也是比较科学的统计方法。
4、客户一次验货合格率：
客户验货合格率为97.11%，较去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS灯罩外观一直不能满足要求所致。由于去年全年客户验货合格率为97.55%，所以在去年管理评审时提升目标到98%，今年未达到目标，这将会成为今年的主要目标，全力达成。
另外考虑到，我司的产品相对同行的产品外观要求颇严格，综合品质成本考虑，我们会采取平缓的放宽外观标准，在不让客户察觉的情况下逐渐回归产品的正常要求水平。
5、QA一次验货合格率：
QA一次验货合格率为95.3%，较去年的92.17%有很大的提高，提升约3.13%。这与公司领导支持的一系列改善是分不开的。从效率提升，历史遗留问题的不断跟进和处理，工程部，生产技术，采购，QA都做出了相应的贡献。
6、过程合格率：
过程综合合格率为94.2%，较去年的93.6%提升了0.6%，虽然效果不是很明显，但这也正体现了过程能力的提升，体现了我们增设IPQC的价值，也是提升QA验货合格率和客户验货合格率的前提，是重中之重。
7、来料检验合格率：
来料检验合格率为97.11%，较去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引进了LEEDS灯罩以及新客户PINEWOOD的奥达塑胶、镜片和摄像头。
三、存在的问题
内因：由于部门人员质素参差不齐，给管理上带来一定的难度。以及大多呈现偏内向性格的特点，再加之专业能力质素水平整体不高，造成了与其它部门沟通解决问题时效果不理想，这是我们自身必须克服的问题。再加之我的经验尚浅，相信这一切在20xx年将会有不错的改观。
外因：第一，公司产品种类繁多，批量小，以及产品生命周期短，给品质管理带来了一定的难度；
第二，人员品质意识不高，未做到全员参与，发生品质问题就认为是品质人员该解决，而与己无关，这样的品质意识亟待提升；
第三，供应商多而杂，质量管理水平不高，物料问题多，这也给品质管理带来了一定的困难。
第四，程序文件以及职责不熟悉，这也是公司管理水平的一种体现，所以让全员都熟悉标准的作业流程，将会是今年工作的一个重点。
四、20xx年部门努力的方向计划纲要
针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。
1、QA架构调整：
为了更好的发挥品质监督与保证工作，QA内部将原IQC，QE，QA（出货检查）以及IPQC四部分重新组合为三部分，分别为IQC，IPQC（制程监督与控制），QA（品质保证，由原QE和QA人员组成）。吕广付擅长QC管理，吕广付不再担任QE主任，而仅负责IPQC业务。QE和QA的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的QA保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：
贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：
培训QA内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的QE成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：
过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。
5、提升来料质量水平：
由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：
通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设QE一名：
由于公司的产品种类不断增加，原QA组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名QE人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名QE尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保QE技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。
五、关于工作的其它建议：
1、建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对QA/IPQC发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“QA发现问题，责任部门部分同事会怀疑是QA造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“IPQC发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。
2、建立品质管理基金。
建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。
第12篇：病历质控暂行指标
电子病历系统医务处质控管理暂行规定
一、质控内容
1、医嘱修改
包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。
2、超期病历管理
对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：
⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
3、七天病历归档
系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。
4、运行病历监控
医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。
5、病历中不能出现的内容
控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。
6、病历中必须有的内容
控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。
7、矛盾词汇的质控
控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。
二、质控解决方案
1、医嘱修改和医嘱修改记录
⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。
⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。
2、超期病历
⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；
⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；
⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。
⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。
3、五天病历归档
⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进
行记录、整理，及时归档。
⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。
4、其它内容的质控
其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。
三、监督考核：
医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。
医务处
2013年7月29日
第13篇：病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1．医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人，任病案室专职“病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地
避免各种医疗纠纷的发生。
2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。
3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。
4.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。
5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。
7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，
并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。
8．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
第14篇：9月份病历质量质控
2017年9月份病历质量考核情况反馈
经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：
一、内 科
1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。三级查房中：尿酸457umol/l、血钾3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分
2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。病重通知书中无抢救措施的具体选项。26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。 得分94分 3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。“二便”描述不准确（扣2分）。上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。 得分92分
4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。授权委托书填写不完整（扣2分）。诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。得分94分 5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。9.27入院无三级查房记录（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。 得分93分
6.林芬芳：85862医患沟通记录中，诊疗效果太简单（疗效满意）（扣1分）。既往史中错别字：预防接种“时”不详（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。大病历中无医师签名（扣2分）。 得分95分
二、外 科
1.马恩波/张钰敏：84594病历首页中出生年月日与身份证号不符。住院证填写不全，病历质量评价表上有无证医师签名（扣2分）。出院证无带教老师签名（扣2分）。查体中体征描述不规范，病历中无医师确认签名。鉴别诊断过少（扣2分）。入院后第1天，无小便情况记录；入院时处置中诊疗计划及医嘱均无留置导尿。病程记录中未提及尿管及尿量情况（扣2分）。病程中，辅助检查结果无全面记录，病程中有错别字，出院病程记录中未记录是否带尿管出院（扣1分）。高血压病人病程中无血压情况记录（扣1分）。没有复查B超结果（扣1分）。医嘱没有医师确认签名（扣2分）。未实施临床路径管理，首页中有空项未填写（扣1分）。 得分86分 2.马向阳：84596首页中出生年月日与身份证号不符，死亡患者尸检栏应空格，非死亡患者不应填写（扣2分）。病历质量评价无扣分项（扣1分）。首页中无病无病理诊断（扣1分）。大病历中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。病程记录中无医师确认签字（扣2分）。入院后连续3天无病程记录，手术记录中有错别字。病程记录中错别字“于-与”，“站-粘”。 （扣2分）。病历中有临床路径表，首页中临床路径为“否”。术后第3天出院，临床路径表中，术后4-7天均有记录（扣1分）。术后记录应由术者书写，若由助手书写得需术者确认签字（扣2分）。首页中有空格未填写（扣1分）。 得分88分
3.陶万军：85698鉴别诊断不符合，两个诊断（化脓性关节炎、滑膜皱襞综合征），应与软组织感染性其它疾病相鉴别（扣2分）。患者入院时血压：136/93mmHg，无高血压的诊断（扣2分）。 得分96分 4.何成元：85905患者入院后查血常规示：血色素77g/L，术前已输血，术前无贫血诊断，术前也未向患者交代（扣3分）。门诊查血常规，血色素77g/L，入院时也无中度贫血的诊断（扣2分）。手术前、术中也无诊断（手术记录）（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。 得分92分 5.马向阳：85818患者入院病历：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史无记载（扣2分）。入院后查乙肝大三阳，手术前无诊断（扣3分）。 得分95分
6.马福云：85922现病史记录过于简单（扣2分）。医患沟通中记录明日行细菌培养的记录，但病程记录中无细菌培养记录，也无细菌培养医嘱（扣1分）。心电图心率54次/分，无窦性心动过缓诊断（扣2分）。 得分95分
三、妇产科
1.蔡占桂：85936无病历书写医师确认签名（扣2分）。首次病程记录记录时间2017.09.27 03:22，而医患沟通记录时间2017.09.27.03.22（同一时间书写？）（扣2分）。缺自然分娩第二天病程记录（扣2分）。未实施临床路径（扣1分）。遗嘱中青霉素皮试（），未确认签名，未填写结果（扣3分）。 得分90分
2.吴金花：85951体格检查中记录有缺陷（扣1分）。医患沟通记录无确认签名（扣2分）。手术风险记录表中，手术切口清洁程度未做判定；手术结束时间、手术记录与手术患者交接记录单不符（扣3分）。临床路径表格中未按时间选项和签名（扣1分）。剖宫产手术同意书未确认医师签名（扣2分）。输血同意书未确认签名医师，手术知情同意书中无医师签名。
3.王秀清：85937既往史中右足及右手内翻残疾--书写不当；特护单中的血压记录时间与书写病历时间不符；既往史记录过于简单；无入院第一天病程记录；会诊单中无确认医师签名。
4.林梅香：85926无病历书写医师确认签名；患者未出院，而在临床路径单中已填写出院日期。
5.张福蓉：85964产时记录无医师确认签名；医嘱无确认签名。 6.84104：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。 7.83255：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。 8.不合格处方3张：王秀清1张（用法错误）,聂桂萍2张（用法错误）。
四、儿传科
1.乜云：85893医患沟通描述过于简单；左下腹疼痛，查体无描述压痛体征性记录，入院示描述呼吸音清，出院时呼吸音粗。
2.妥玉霞：85929粟米样疱疹描述，不知是粟米样色的疱疹，还是粟米样大小的疱疹，缺血常规检查，使用两种抗病毒药物（利巴韦林、喜炎平）。
3.李正海：85954心肌酶升高，缺分析原因，心肌炎，建议心脏彩超检查。 4.不合格处方3张：贾贵平3张（用法错误）。
五、急诊科
1.周加/徐海东：85839临时医嘱未及时签字1处，住院志中既往史描述欠规范，辅助检查中三项检查结果均未备注检查部位，只记录为“CT、DR、B超”，具体部位不详。鉴别诊断中描述过于简单；医患沟通记录中诊疗计划描述有误，描写为补液（Vc、B6）等对症治疗。病程记录中的检查项目均未备注具体检查部位；病程记录中三处无医师确认签名。
2.司锐：85990主诉“致伤左足肿痛，活动受限2小时”--描述欠缺；既往史描述有缺陷，鉴别诊断欠缺鉴别的结果。
3.杨杰：85776临床路径表中护士签名及执行情况空缺。既往史描述欠规范，病程记录、谈话及主任查房描述为“大未解”--描述欠缺；谈话记录中检查结果记录不正确（未打上标）。
4.王延呈：85859未完善相关化验检查，病程中无检验结果记录，带状疱疹病人应由皮肤科就诊或要有皮肤科会诊记录。
5.秦岐峰：85802首次病程记录中DR、B超检查未标明检查部位，住院证填写不完整。6.不合格处方1张：秦岐峰1张（诊断错误）。 共 性 问 题
1.各科病历中仍然存在各种谈话记录、授权委托书填写不全（尤其是患者住址、身份证号码不相符、联系电话号码等必填写项）；病历记录中语句不通顺、描述不规范，错别字较多，多字、漏字等；
2.各科医患沟通记录内容不完善；
3、部分科室用药均存在不规范。
整 改 意 见
1.各科室质控人员一定要加强质控。各种谈话记录、授权委托书一定要填写完整； 2.各科室严格按照《病历书写规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》要求认真、规范书写（填写）病历；
3.各医护人员要规范书写病历，签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认； 4.各临床科室要规范使用抗菌素及其他类药物，不允许超说明书范围用药； 5.严格执行无菌技术操作规范。
医务科
2017年月10日9日
第15篇：病历二级质控制度
医务科关于“住院病历二级质控制度”的通
知
为加强住院病历二级质控管理，特修订住院病历二级质控制度，请各科室认真执行。见附件
阅读附件1!
大庆市人民医院 住院病历二级考核制度
一、科级病历质量管理与考核：
1、住院医师按《黑龙江省病历书规范》（以下简称《规范》）的规定书写和完成病历。
2、主治医师按《规范》的规定书写和完成病历；对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。
3、（副）主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。
4、科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。并做好科室住院病历质控活动记录。
二、院级病历质量管理与考核：
1、医务科每月组织人员对各科室（病区）的病历质量、医疗安全情况进行考核，
对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
2、医务科每月对临床科室抽查共30份病历，将病历质量检查结果进行汇总，分
析后公布上网。对于不合格病历按相关规定处罚。优秀病历给予奖励。
3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。
4、总结医疗文书书写情况，做好汇总及指导工作。
三、病历质量基本要求：
1、按《规范》的要求进行评分，要求病历必须达甲级。
2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。
四、其他：
1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。
2、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历、死亡病历作违规修改。
第16篇：12月病历质控 副本
2017年12月份病历质量考核情况反馈
经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室12月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：
检查内容：首页、各种谈话记录。
一、内 科 （均分95.5分）
1.张玉凤：住院号87765进修、实习医师栏空白（扣1分）。授权委托书填写不全（扣2分）。
得分97分
2.宁晨：住院号87740病历首页中出生年月日与身份证号码不相符；工作单位地址栏填写不规范。（患者为农民，非国家公职人员），病理诊断栏填写处空白；进修、实习师栏空白，是否有出院31天内再住院计划栏填写不规范（扣3分）。授权委托书填写不全，关系未选（扣2分）。
得分95分
3.马绍云：住院号87780病历首页中出生年月日与身份证号码不相符；工作单位地址栏填写不规范。（患者为农民，非国家公职人员），病理诊断栏未填写；进修、实习医师栏未填写，（扣2分）。住院、出院谈话记录缺医师确认签名（扣3分）。
得分95分 4.黄秀忠：住院号87752病历进修、实习师栏未填写，授权委托书填写不全（扣2分）。身份证号码及患者签名不全（扣2分）。
得分96分 5.林芬芳：住院号86075病历首页出生年月日与身份证号码不相符；工作单位与地址栏填写不规范，患者身份不明；病理诊断栏未填写；进修、实习医师栏空白；是否有出院31天内再住院计划栏填写不规范（扣3分）。授权委托书填写不全（扣2分）。
得分95分 6.王长龙：住院号87219病历工作单位及地址栏填写不规范。（患者为农民，非国家公职人员），病理诊断栏填写处空白；进修、实习师栏未填写（扣3分）。出院谈话、治疗效果预后交待过于简单（扣2分）。
得分95分
二、外 科 （均分94.85分）
1.马恩波/张钰敏：住院号87832病历质量评分表无主管医师签名（扣2分），住院证填写不全（扣1分）。窦性心动过缓，（心电图有提示窦缓，未诊断）（扣2分）。
得分95分
2.马向阳：住院号87789病历住院证填写不全，首页表中未走临床路径，病历中有临床路径表，病历整理混乱（扣3分）。病历书写不规范（扣2分）。
得分95分
3.陶万军：住院号87923病历住院证填写不全，病历整理混乱，首页表中实施框内未填临床路径情况（扣3分）。术后化验结果病历中未分析（扣2分）。
得分95分 4.何成元：住院号87879病历住院证填写不全（扣1分）。病程记录中无相关化验检查分析（扣2分）。心电图有提示：房颤、偶发早搏，无诊断（扣2分）。
得分95分
5.罗晓虎：住院号87660住院证填写不全，首页出生年月日与身份证号码不相符；首页填写不规范（死亡患者尸检栏填写错误），（扣3分）。B超发现：右肾多发囊肿，出院证、首页中均无诊断（扣3分）。
得分94分
6.马福云：住院号87616病历出生年月日与身份证号码不相符；首页填写不规范（死亡患者尸检栏 不规范），住院证填写不全，病历无确认签名和上级医师签名（扣5分）。医嘱缺医师缺确认签名（扣2分）。
得分93分
7.马恩波/柳建敏：住院号87798病历中，首页填写不规范（死亡患者尸检栏填写错误）（扣1分）。住院证填写不全（扣2分）。
得分97分
三、妇产科（均分95.0分）
1.吴金花：住院号87738病历医患谈话内容过于简单（扣2分）。其它内容应交待住院输液及药物反应的风险，应该有家属陪护的注意事项（扣2分）。
得分97分 2.杨海智：住院号87812病历无医师确认签名（扣2分）。病历首页填写不全，入院谈话中补充诊断手写，患者家属未按手印，无确认签名（扣4分）。病情交待过于简单（扣2分）。
得分92分
3.蔡占桂/恒毛措：住院号87423病历，病历首页入院诊断、出院诊断顺序序号有错误，入院谈话中无家属陪护的注意事项（扣2分）。无住院期间输液及药物过敏反应的注意事项的交待（扣2分）。
得分96分
4.王秀清：住院号87644病历首页入院诊断、出院诊断顺序序号有错误（扣2分）。谈话内容过于简单（扣2分）。疗效效果及下一步疗效计划描述过于简单（扣2分）。其它内容缺项（扣1分）。
得分93分
5.林梅香：住院号87709病历，入院谈话中诊疗计划过于简单（扣1分）。出院谈话中诊疗效果，未突出重点（扣2分）。
得分97分
四、儿传科（均分93.4分）
1.张生栋：住院号87637病历，鉴别诊断过少（扣2分）。谈话记录过于简单，预后不清楚（扣4分）。出院医嘱内容不详细，脑瘫患儿后期康复锻炼，无医嘱说明（扣2分）。
得分92分
2.李正海：住院号87612病历，鉴别诊断过少（扣2分）。谈话记录、预后过于简单（扣2分）。出院医嘱内容不清楚（扣1分）。
得分95分
3.力洁：住院号87845病历，首页出生年月日与身份证号码不相符等（扣2分）。现病史：“于昨日”误写为“预昨日” （扣1分）。
得分97分
4.乜云：住院号87750 病历首页身份证项空项，或注明未提供，临床路径栏填写无，病历中有 临床路径，出院证排列不整齐（扣4分）。鉴别诊断不少于3种（扣2分）。急性支气管炎，治疗出院时 未复查血常规、胸片（扣2分）。
长期医嘱：头孢硫咪皮试作废医嘱反应出时应红笔注明并签字（扣2分）。
得分90分
5.路林星：住院号87666病历，首页填写不完全（扣1分）。病程记录学术术语不正确（患儿降至正常？）（扣1分）。医患谈话记录简单（扣2分）。医嘱错误：4岁患儿地西泮6mg每日3次口服，药量大（扣3分）。
得分93分
五、急诊科（均分95.83分）
1.周加;住院号87630病历中诊断：清创缝合，首页中手术及操作名称划“—”（扣2分）。
得分98分
2.侯卫莉：住院号87556病历中工作单位及地址栏填写不规范（扣1分）。耻骨骨折治疗方法重点不突出（扣2分）。出院医嘱未详细交待骨折应注意事项（扣2分）。
得分95分
3.王延呈：住院号87551 病历中工作单位及地址栏填写不规范（扣1分）。糖尿病患者医嘱中应糖尿病饮食，缺糖化血红蛋白检查，诊疗不规范（扣2分）。出院后糖尿病方面注意事项交待欠缺（扣1分）。
得分95分
4.秦岐峰：住院号87646病历，诊断：上消化道出血，但谈话中无提及胃镜检查的必要性、和意义，未向家属进一步检查的要求（扣2分）。首页填写不规范，缺职业（扣2分）。
得分96分
5.司锐：住院号87580病历首页填写不规范，缺职业，病危通知书（扣2分）。上消化道出血导致出血性休克，有脑出血、脑梗塞、脑疝的错误描述（扣3分）。
得分95分 6 .杨杰：住院号87678病历知情谈话有缺陷（扣2分）。因病情危重，医师应建议转诊，家属意见中写：要求自动出院，其意义不一样（扣2分）。 共 性 问 题
1.各科病历中普遍存在首页中栏目空白、填写不全及填写错误等问题。
2.各种谈话记录、授权委托书填写不全及填写内容简单或重点不突出等问题。3.部分科室谈话记录中签名普遍未按手印，病历中无医师确认签名。
整 改 意 见
1.各科室质控人员一定要加强质控。各种谈话记录、授权委托书一定要填写完整并突出重点，患者及家属需签名常规按手印。
2.各科室严格按照《病历书写规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》要求认真、规范书写（填写）病历；
3.各医护人员要规范书写病历，签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。 4.各临床科室要规范使用抗菌素及其他类药物，不允许超说明书范围用药。
5.各科室要将本次反馈信息及时整改，并将整改意见及时上报医务科。
得分96分
医务科
2017年月12日26日
第17篇：如何做好病历质控
如何做好病历质控
病历由医疗文件和护理文件两部分组成，医疗文件记录了患者疾病的发生，诊断，治疗，发展及转归的全过程。护理病案是即护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，都是进行临床诊疗、教学科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。也是搞好医院信息管理、科研工作的基础，病案书写质量是医疗质量管理中的热点、难点。护理病案质量是护理质量中的一个重要组成部分,是临床护理工作的重要组成部分。因此，病案质量是医院医疗质量的重要组成部分，病案质量控制作为医院质量管理重要内容，应常抓不懈。
医疗缺陷的分级标准：
A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9包括诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者。
B 型：一般急症病例-凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。
C型：凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。
D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。
医疗缺陷的分级：
1级：（优）0-5轻度缺陷。
2级：（良）1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷。 3级：（中）2个中度缺陷，或10-15个轻度缺陷。
4级：（低）3个中度缺陷。5级：（劣）一个重度缺陷。 护理病例缺陷： 轻度缺陷：
（1）三测单：点线不分明，大小粗细颜色深浅不一，书写方法不正确。 （2）黏贴单：黏贴不规范。
（3）病例排列：排列不规范，不正确。 中度缺陷：
（1）三测单：病人有药物过敏史，而三测单中无记录者。 （2）人院评估：书写不准确，不完整，不及时，不真实 （3）医嘱单及其执行单：执行时间及签名有遗漏有代签者。
（4）各种护理记录单：记录不及时，不准确，不真实，不客观，造成中度后果者，有未签字者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要点，出人院指导不具体。
（5）各种协议书：填写有遗漏，有未签字现象。 （6）黏贴单：黏贴错误张冠李戴。 重度缺陷：
（1）、各种应做皮试的药物无皮试结果回报，而又给患者进行了注射者。 （2)、执行单与签字与医嘱单不相符者。
（3）、各种护理记录单不真实弄虚作假造成严重后果者。
进行病例质控分病案终末质量控制，环节质量控制。在架并案质量控制。具体的操作如下：
1终末质量的控制：按病例的排列顺序。依据排列顺序逐项检查，（完全病例，化验单，护理单，三测单，各种协议书）。对完全病例我们要注意的内容是否与我们的护理记录相一致，对检查化验单的要求排列是否按时间先后顺序，是否规范，是否有张冠李戴的现象。对护理单的要求记录是否真实，客观，及时，准确，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要点，出人院指导是否具体。对医嘱的要求：各种应做皮试的药物无皮试结果回报，执行单与签字与医嘱单是否相符，执行时间及签名有遗漏有代签者：对三测单的要求：病人有药物过敏史，而三测单有无而三测单有无记录，书写是否准确，完整，及时，真实，有无漏项是否与病情相付。各种协议书：填写有无遗漏，有未签字现象。当我们把这些内容都做好了，把它合起来就是一份合格的病例了。
在架病案的质量控制。质量要求是一样的，不同点就是排列顺序不一样。 常见的问题有以下几方面：
1、部分病历排列紊乱
2、书写中存在不足: 1）、部分死亡病历死亡讨论无护士长、护理组长参与记录；新的输血记录单未按要求填写；刀刮、涂改现象仍较多；由学生书写护理记录并代签带教老师名；个别病历入院告知书部分缺项。 2）、患者入院护理评估单存在如下问题：
（1）部分漏项；部分评估异常未进一步描述，如肢体活动障碍未进一步描述其部位、性质；饮食异常未进一步描述；评估患者有带管情况未进一步交待管道部位、名称、通畅情况等； （2）部分专科情况且有护理需求的护理评估单未体现，备注栏亦未予说明：如疼痛、水肿、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中带血、恶心、呕吐、呕血、瞳孔变化、精神行为异常、头痛、头晕等；
（3）部分评估内容与实际病情、医生记录不符，甚至自相矛盾，主要体现在既往史、睡眠、饮食、视力、大小便等多方面，如：部分骨科病历出现病变部位左右不清；因血尿入院患者护理评估小便正常；脑梗死患者视物模糊护理评估视力正常；患者有既往病史未予评估；患者因腹泻入院，大便评估正常；患者持续腹痛3-4天，护理评估睡眠正常，而医生病志记录睡眠欠佳等； 3）、护志存在缺陷：
（1）部分病历仍存在缺少生命体征、神志、瞳孔、SP02等记录，甚至部分病历出现多班次缺多个记录；部分缺入院当天晚夜班护志；
（2）部分护理记录与其它记录不符，甚至自相矛盾，如一患者三测单示五天未解大便，而护志却记录“患者大小便正常”；一患者因腹痛临时医嘱予肌注曲马多，护志所记录时间与处理时间相距甚远；一患者护理评估平车入院，入院护志却记录步行入院；一患者护理评估单记录患者32岁，于16：40步行入院，而入院护志却记录患者20岁，于17：00步行入院？部分护志记录患者离院与当天长期医嘱执行卡所示此时间患者仍在院执行治疗相矛盾；部分护理评估单评估患者心理状况“正常”，而入院护志却记录“予心理护理，减轻焦虑心理”；一死亡病历同一时间生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？一转科患者转入下一科室19：00时医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在原科室，尚未转出？
（3）护理记录未体现专科特点，无重点、要点：部分病历专科宣教不到位，只套话记录“入院、出院宣教已做”或“已予专科知识宣教”，无实质内容，如部分特殊饮食、卧床休息、保持大小便通畅、功能锻炼等等相关知识未予告知；部分晚夜班护志只记录患者睡眠情况，未就患者存在的护理问题予以观察、记录；部分转科病历转出、接收护志只套话记录“因患者病情需要，遵医嘱转某科治疗”患者的相关病情及护理问题均未提及；部分留置管道患者，护志只记录“各管道通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等；留置导尿管患者拔尿管后能否自解黄清尿液无观察记录；一毒鼠药中毒患者有精神行为异常，未交待留陪护及加强安全防护相关措施；一金黄色葡萄球菌肺炎死亡病历示患者发生大咯血时，未记录是否给相应的护理措施保持呼吸道通畅，且吸氧流量仍为2L/分，未作相应调整？一死亡病历示患者出现病情变化，神志昏迷，医嘱下病危，护志一直无皮肤交接及翻身等预防压疮记录；患者ivgtt血管活性药物未体现滴速，、血压，何以体现医嘱的“据血压调速”？
（4）交接班制度执行不到位，主要体现在：前一班提出的护理问题，后面班次无延续，护志缺乏连续性：如一脑梗死患者拔尿管后自解小便颜色、性状无描述，而患者之前护志记录患者曾一度有血尿；护志之前记录患者有皮肤破损，后破损处是否给予相应护理措施，破损处是否愈合未提及；转科患者或手术患者两科之间时间衔接不好：要么间隔1-2小时，要么时间一致，无时间差，不符合逻辑，甚至部分病历记录术后回房时间接收科室所记录时间在术后转出时间前；术后带导尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房术后护志未记录各管道情况，各班对管道交接不予重视，管道护理不到位，何时拔管都无法体现。 （5）部分护理记录描述欠准确、不科学或令人质疑：如一死亡病历护理记录“带入压疮”，护理评估单及护志皮肤栏又描述为“破损”；一尿毒症患者护志记录“嘱其继续观察病情变化”？一椎动脉夹层瘤患者护志记录“患者嘱绝对卧床休息，未诉不适，入睡安静”？部分死亡病历记录患者HR、R均为“0”，血压记录为68-110/40-70mmhg，SPO260-80%不等？一既往死亡病历记录HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分护志出现随意简写，如将“复方氨基比林”简写为“复方氨基”，将“地塞米松”简写为“地米”，将“硝酸甘油”简写为“硝甘”，将“精神差”简写成“神差”，让人不知所云？ 4）、医嘱单及长期医嘱执行卡存在如下问题：
（1）缺医嘱录入者、执行者、核对者签名；部分医嘱录入者与核对者同一人； （2）无医生签名医嘱护士予以执行或护士代开医嘱无医生签名；
（3）医嘱执行不严格或错误：部分间隔时间不规范；实际滴数与间隔时间不相符；部分长期医嘱单已终止医嘱长期医嘱执行卡仍予执行；未停止医嘱长期医嘱执行卡注明“DC”未予执行；BID执行医嘱缺第二次执行签名；执行错误医嘱如一死亡病历示予“西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注”；临时医嘱单ST执行医嘱超过15分钟才予执行；执行时间在医嘱时间前；
（4）长期医嘱执行卡部分ivgtt无滴速；部分执行者、核对者未签全名，签工号；
（5）长期医嘱执行卡、临时医嘱单Q6H、Q8H等多次执行医嘱因签名栏不够书写签入下一项治疗或护理中。
5）、三测单部分缺三测、大小便记录；有部分科室用黑墨水笔绘制T、R；一般饮食患者（未予禁食、流质、半流质）超过5天无大便无相应处理措施； 6）、中度缺陷分析
长期医嘱执行卡生长抑素组Bid 静脉滴注缺第二次执行；长期医嘱8/109：00停静脉滴注维生素C组液，而长期医嘱执行卡7/10已经停止，与医嘱不相符合；术后当天晚夜班只交待“各引流管通畅”， 未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等
临时医嘱单TAT皮试时间与肌注时间间隔2分钟；“术前禁食”无执行签名：
长期医嘱执行卡示两组液体ivgtt无滴速；青霉素皮试时间与临时医嘱单不一致
护理评估单记录的入院诊断“右胫骨下段骨折”，评估患者右下肢活动障碍，与病情不符（病变部位为左下肢）；学生评估签代教老师名； 患者入院告知书、护理评估单、入院护志均由学生书写签代教老师名；评估单记录的入院诊断“右踝关节TB”，肢体活动评估“右踝关节活动障碍”，入院护志记录的“右踝关节疼痛、活动受限4年”与患者实际病情左踝关节疼痛、活动受限1年余不符
长期医嘱执行卡凯兰欣组BIDivgtt间隔2小时；15/10凯兰欣组BIDivgtt缺第二次执行签名；临时医嘱单7/10TAT肌注与凯兰欣组皮试后ivgtt同时同一人执行。 胸外（1个）：
三测单死亡时间与医嘱、护志均不一致
护志缺BP、P、R、神志、瞳孔记录；临时医嘱单林格ivgtt无执行签名
护志22：55患者呼吸、心跳均为零，BP70/40mmhg，SPO260%：
多张输血记录单未按要求填写；24/99：00长期医嘱停法莫替丁ivgtt，24/9长期医嘱执行卡示10：10仍予执行
9：00医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在内科，尚未转出？服用毛地黄记录单执行者签名为学生代签名
临时医嘱单ivgtt同型血浆无俩人执行签名 护志缺8次神志、瞳孔记录；临时医嘱单医嘱予西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注护士予以执行（错误医嘱）
患者房颤护志生命体征栏应注明HR/P；8/1010：42-10：45患者心跳停止，BP记录为68-110/40-72mmhg，16：10 生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？临时医嘱单23/9瑞代胃管注入无执行，29/9百多邦局部外用无执行，2/10病毒唑局部外用无执行
以上归纳起来护理文书要主意：排列要有序，卷面要整洁，不涂改，不刮擦，内容不漏项，完整及时真实地填写。
如何提高病例质量呢，
1、强化各级护理人员的法律意识、质量意识、维权意识：通过组织学习《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国护士管理办法》，加强职业道德教育，强化护理质量的零缺陷意识，增加责任心，让每个护理人员明白质量是医院的生命线，认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，自觉遵纪守法，保护自己和患者的合法权益。
2、加强各级护理人员业务素质培养：组织学习《护理技术操作常规》和《湖南省护理文书书写规范及管理规定》、我院编写的《护理质量缺陷管理》以及学习各专科常见疾病及危重病人的护理常规；加强工作责任心，护理人员在工作中应有高度的责任心，严密观察病情，收集更为完整、真实的病人资料，实事求是地记录；注意加强医护间的沟通与交流，确保医护记录的一致性，发现医生记录与护理记录不一致时，应再详细了解病情，并与医生核实，避免医护记录不一致，而使病历记录的真实性大打折扣。
3、加强核心制度的落实：尤其三查八对制度，交接班制度，分级护理制度以及危重病人护理制度的落实。规范护理工作流程，护理文书中所写的即所做的。
4、本月质控中发现的护理文书记录缺陷大部分已与相关科室进行了有效沟通，并给予指导，督促进一步完善病历；请各科护士长每月及时传达院内《质控简讯》有关内容，如未传达相关后果科室自负；请各科质控员每月25-30号完善病历时，如实将本科出现的中度以上缺陷责任人在缺陷后予以注明，以便建立护士个人档案。
病案的管理方式病人出院三日之内交病案室统一保管，保存时间是30年。 复印程序由医务科开出证明，持证明在医务人员监督下在病案室复印该复印的内容。
复印内容：患者的门诊病例，住院志，体温单，医嘱单，化验单，医学影像检查资料，特殊检查(治疗)同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录，以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。
第18篇：第一季度病历质控分析
心内一科第一季度病历质控总结分析
一、计划（Plan）
1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。
2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。
3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。
二、实施（Do）
1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。
2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。
3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。
4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。
三、检查（Check）
1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，
一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。
2015年病历质控抽检率统计80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目标值抽检率19.50%29.70%72.80%
2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。
3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：
1) 签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；
2) 化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；
3) 首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改； 4) 内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同； 5) 危重病人APPACHE II评分不规范；
第一季度病历质控分析100.00%14012010080604020090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%数量累及比例名单页制录图书细陷缺单签验首失复记电失缺断术前托详缺化缺欠涵委不诊心录内分查权址会记检险评估I评授住程格风 I病体 Appche修正诊小结
4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在3月份未得到改进。
第一季度各治疗组缺陷率比较70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陈晖20.70%58.30%51.10%刘丽赟24.10%8.30%8.70%张皑13.80%8.30%6.50%涂颉洪41.40%25%33.70%
5、分析原因
1) 陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。
2) 涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋势，分析原因如下
制度
奖罚制度落实不够
二线医师
缺乏对一线医师的督促、教导
质控方式
缺乏对进修生、规培生的督导
二线医生仅完成签字工作，对病历文书内容未进行监控
自我要求不够高
工作不细致
缺乏对实习生的培训
一线医生
环境
电子病历模式导致复制黏贴现象、缺签名情况较为严重
涂颉洪组病历无改进
四、改进措施（Action）
1) 第二季度质控内容重点放在五大主要问题上；
2) 二线医师在病历归档前除补签名以外，应对首页进行二次审核；
3) 一线医师对自己所带实习生、规培生做好培训工作，尤其是化验单的黏贴工作；
4) 各一线医师可参考刘丽赟组所写主治、主任查房记录，尤其是诊疗计划内容，进行相应整改，以避免主治、主任查房记录雷同；
5) 4月份质控员将查阅所有4月份的危重病例的APPACHE II评分是否规范； 6) 计算机打印的病历无书写者的手工签名属于单项否决内容，故对完成签名的归档病例，由质控护士做好登记，通知到各人尽快去病案室补写； 7) 第二季度重点对涂颉洪组的病历进行全面的质控工作，以促进其病历质量的改进。
第19篇：病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责：
1、对本科室病历质量进行全程监控
2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。
三、病历质量控制标准
执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。 （2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。 4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控人员的工作。
5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报院办公室。
2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3、病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行广东省病历书写与管理规范有关要求。 2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．医院护理部安排各科室护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责出院护理病历终末质量考核工作。
4．医院病历质量管理委员会下设护理部主任为负责人的护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
5．各科室“护理病案质控员”，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交责任医生。
7． “护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。 8．新职工入院后，由护护士长对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
六、医疗、护理病历奖惩办法
（一）每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的90%，护理病历得分占总分值的10%，每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各100元，予以表彰。
（二）出现乙级病历一份，扣质控责任医师（
一、二线医生）或质控责任护士各壹佰元。
（三）出现丙级病历一份，各责任人取消当月质控奖金。
（四）病例归档期限为出院后10天内。病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天扣质控责任人各10元。
（五）科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或科室奖金10元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，质控奖金考核不计入工作量。
（六）每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师扣罚年度考核工资一个月。
（七）由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人100元。
（八）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者奖金50元。
（九）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元。
（十）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
（十一）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
（十二）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。
第20篇：病历三级质控制度
病历书写质量三级质控制度
一、科内病历质量一级质控
科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。
二、病案室负责病历质量的二级监控考核
病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。
三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核
（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查 。
（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。
