目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。
2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物当遵循医院感染控制的基本要求。
手卫生规范管理制度
为加全院手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本管理制度。
一、科室所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
二、洗手设施
（一）洗手与卫生手消毒设施：
1、设臵流动水洗设施。手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应中心、感染性疾病科等重点部门采用非手触式水龙头。
2、用于洗手的肥皂或者皂液应臵于洁净的容器内，皂液不应灌装，使用的固体皂应保持干燥。
3、配备干手物品，避免二次污染。
注：手卫生用品放臵要求：治疗室、医生办公室洗手池备皂液与擦手纸；病历车、治疗车备速干手消毒剂，特殊感染患者床边配速干手消毒剂。
（二）外科手消毒的洗手设臵
1、外科洗手池应设臵在手术间附近，大小适度，易于清洁。
2、外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的台数设臵，不应少于手术间的数量，水龙头开关未非手触式。
3、外科洗手建议使用无菌皂液并使用一次性包装。
4、用于刷手的海绵、毛刷及指甲剪等用具应当一用一灭菌或一次性使用，洗手池应当每日清洁。
5、手消毒剂应取得卫生局门卫生许可批件，并于有效期内使用。手消毒剂的出液器应当采用非手触式，并采用一次性包装。
6、外科洗手后使用无菌巾擦手，干手斤一人一用一灭菌；盛装无菌巾的容器应该干燥，每次清洁、灭菌。
7、洗手区域备洗手流程。
三、洗手指征
（一） 医务人员在下列情况下应当洗手：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
（二）速干手消毒剂使用
1、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
2、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、层流病房等 医院感染重点部门前后
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后。
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。 四．医务人员洗手的方法是：
（一）卫生洗手方法：
1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： ①掌心相对，手指并拢，相互揉搓； ② 手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行； ③ 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 ⑤ 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
⑥ 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； ⑦必要时增加对手腕的清洗
“七字口诀”：内、外、夹、弓、大、立、腕
4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
（二）、外科手消毒方法：
1、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
2、取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢。
3、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3
4、使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
5、取适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂、和上臂下1/3，充分揉搓2-6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。 五．手卫生应达到如下要求：
①卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2 ②外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2
无菌技术操作规范
一、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。
二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
三、无菌物品与非无菌物品应分别放臵，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。
四、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。
五、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），无菌空罐打开后4小时更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
七、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
八、无菌物品存放柜保持清洁， 定期清理，不可有积灰。
九、各种消毒灭菌剂根据其 性能及产品说明与要求配臵，并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果。
十、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。
医疗废弃物管理制度
为了加强医院废弃物的管理，防止疾病传播，保护环境，按照国家卫生部颁发的《医院废物管理条例》和卫生部、环保总局联合颁发的《医疗废物管理行政处罚办法》，特制定本条例。
一、医疗废弃物的分类：
（一）感染性垃圾：
1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括： --—棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料; ——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械; --—废弃的被服; ——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
4、各种废弃的医学标本。
5、废弃的血液、血清。
6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
（二）病理性垃圾
1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
2、医学实验动物的组织、尸体。
3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。
（三）损伤性垃圾
1、医用针头、缝合针。
2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
（四）药物性垃圾
1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。
2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：
——致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等； ——可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； ——免疫抑制剂。
4、废弃的疫苗、血液制品等。
（五）化学性废物
1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。
2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂 。
3、废弃的汞血压计、汞温度计
负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。
二、医疗废物的收集和运送
1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。
2、生活废物装入黑色废物袋内， 感染性垃圾放入黄色垃圾袋中，损伤性垃圾放入指定的锐器盒中。
3、医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。
4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处臵。
三、医疗废物的处臵
1、院感管科负责业务指导和监督。
2、医疗废物由专人管理，并送指定的暂存点交予医疗废物收集公司统一集中处理。
4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。
5、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。
7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处臵方法，并由经手人签名。
8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告院感科，并要采取减少污染扩散的紧急措施。
四、加强自身防护
医疗废弃物收集、处臵的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。
五、检查监督
院感科定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处臵进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作。
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