2011年大德镇居民健康档案建立及慢性病管理方案
为落实好上级政策，加快对居民健康档案的建立及规范管理，结合我镇实际情况，现将大德镇卫生院《2011年大德镇居民健康档案建立及慢性病管理方案》（试行）印发给你们，请强化工作措施，认真组织落实。
一、打实基础、落实措施、健全体系
1.落实人员，分工明确。将本村内的公共卫生人员运用到位。
2.强化管理，制定严谨的考试制度，不得吃大锅饭。
3.责任落实到人头，实行分片包干制。卫生院对卫生室主任进行考核，主任对其公共
卫生人员进行考核。公卫人员必须服从管理，听从上级安排。
4.做到年初有计划，年终有总结
二、全面实施，重点推进
1.以村为单位，首先摸清辖区内的户籍人口数和常住人口数，并对重点人群进行初步
统计。
2.配合卫生院做好重点人群的体检工作，将所在辖区内所有的重点人群有计划有组织
的到规定地点进行检查，并？？按卫生院部署，做好基础准备工作。
三、重点开展各类疾病人员工作
1.对辖区内35岁及以上人群必须做到血压必查，做到准确无误并对疑似病例进行监
测，做好详细记录。
（一）、高血压病人管理
1.对辖区内35供严谨的科学依据，并作好详细登记，以确诊的病例要进行规范化管理，每季度随访，随访内容要详细，健康管理率达60%，每季度访视率达100%。
（二）、糖尿病人管理
掌握本村内糖尿病人情况，进行登记，每季度进行回访并规范填写回访记录，每年听从卫生院安排，组织辖区内糖尿病人进行全面体格检查及相应的辅助检查。同时做好糖尿病的健康教育和咨询工作，做到管理率100%，回访率100%。
（三）、重症精神病管理
对辖区内重症精神病患者做到知要知底，按照服务规范对其提供相应的访视服务和健康指导，做到管理率100%，访视率100%。
（四）、60岁以上人群的管理
开展老年保健活动指导，进行健康危险因素调查，提供疾病预防，自我保健，？？？？每季度回访一次。每年请按照镇卫生院的统一部署，组织好以上重点人群到规定地点统一检查，访视及管理必须真实有效，前后符合逻辑，做到我建档我随访，我随访我负责的原则，严禁弄虚作假。如弄虚作假一经查实扣全年公共卫生补助以外，卫生院还将给予相应的处分，触犯法律的将交予司法机关处理。
四、细化工作
（一）、对所有人员建档，必须认真负责。请按服务规范进行建档和管理，各村在建 档时请将建档居民的缺标在档案的封面，并按年？？进行分类，同时按上级要求做好档案编号工作，重点人群的档案管理好后，由专人管理，及时更新档案内容，避免造成死档。
（二）、每星期上报一次健康档案，新档案的建立进度和重点人群的回访进度
请大家克服困难，提高认识，积极主动，在狠抓质量的同时，请求进度，确保2011年健康档案的所有工作全面完成。
