高标准 严要求
认真开展创建二级甲等妇幼保健院工作
——区妇保院创二甲工作情况汇报
尊敬的各位领导，各位评审专家：
大家好！我院创建二级甲等妇保院工作在市、区卫生局及市妇保院的正确领导和精心指导下，近两年多时间以来，我们严格按照二甲妇保院标准要求，进行了扎实认真细致的工作，创建工作取得显著成效。基础设施建设得到进一步加强；制度建设得到进一步完善；科室布局进一步合理；保健医疗业务进一步规范；技术水平和服务功能全面提升；医院整体管理科学规范迈上了新台阶。经我们自查考评，硬件设施和软件管理基本达到二级妇幼保健院指标标准。现将创建以来工作开展情况汇报如下：
一、基本情况
**区现辖11镇、3个街道办事处、其中7个山区镇。全区人口43.7万人，共有医疗机构315所，其中：区级医疗单位3所，乡镇卫生院及分院21所，社区卫生服务机构8所，企业职工医院6所，民营医院1所，企事业单位下设卫生所27所，村卫生室252所，个体诊所38所（含中医诊所13所）。区妇幼保健院保健科有5名工作人员、全区共有23名镇级妇幼专干（兼干）和252名村级妇幼保健员。健全的区、镇、村三级妇幼网络为我区妇幼卫生工作和妇幼项目的实施提供了有力的保证。
我院始建于1953年，经过60多年的建设与发展，现已成为集保健、医疗、预防、康复为一体的县（区）级妇幼保健院。医院占地面积11322㎡。1999年被联合国儿童基金会、世界卫生组织命名为“爱婴医院”。同年被国家卫生部评定为“一级甲等妇幼保健院”。
1 医院现有职工120人，其中专业技术人员94人，副主任医师9名，主治医师19名，开设病床120张，2014年门诊人次42655人次，出院病人3326人次，医院内设机构有：基层保健、妇女保健、儿童保健、生殖健康、健康教育、妇、产、儿、新生儿、B超、检验等15个保健临床医技科室。医用设备拥有飞利浦彩超、血凝仪、全自动生化分析仪、微量元素分析仪、胎儿母亲监护仪、儿童听力、视力筛查仪、脐血流监测仪、新生儿急救等全套专科医疗设备。连续十年未发生一例孕产妇死亡。
二、创建指标完成情况
我们根据二级甲等妇保院评审标准八大项标准指标体系，针对初验提出的整改意见，结合工作实际，采取“坚持标准、强化管理、完善设施、量化考核、整改提高”的综合创建措施，举全院之力，集职工之智，创新运行机制，细化环节管理，攻坚克难，多学科齐头并进，全方位开展创建活动，确保了各项创建指标全面达标。
（一） 行政管理达标情况
我院为科级建制。医院建筑面积11322㎡，床位设臵120张，每床净使用面积大于6㎡。保健编制符合国家规定，临床人员按床位数1：1.4增加编制；医技人员配备比例基本符合规定，从事保健人员29人，平均年龄低于40岁。新任院级领导全部接受过上级卫生行政部门医院管理专业知识培训，掌握了有关法律政策。医院实行了全员聘用制和管理岗位职务聘任制。实行了院科两级管理，管理科室健全。医院内设管理科室有院办室、医务科、护理部、质控科、保健科、财务科、总务科、信息科和保卫科。保健科设一级科室和二级专业科室齐全，临床科室一级科室设有：妇科、产科、儿科、新生儿病房和二级科室内科、外科等，九大医技科室业务工作正常开展。
医院实行院长负责制管理，以新医改工作为动力，逐步建立健
2 全了医院科学管理体系。院领导和班子分工明确，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。医院制订了中、长期发展规划和年度计划月工作安排，各项规章制度健全。成立了相关工作领导机构，明确了工作职责，坚持定期考评，落实了奖惩制度。职工对医院管理工作和领导满意率达到95%以上。制定有突发事件应急预案并组织了演练，各种执业证照齐全，执业人员符合资质，执业行为规范，未发生违法执业等问题。医院建立了管理信息平台，网络畅通，资料收集准确，信息反馈及时。全区妇幼保健三级网络健全，坚持专干培训，培训内容广泛，重点突出。院党支部坚持开展思想政治工作和加强以医德医风、创佳评差等为主要内容的行风建设，监管体制健全，职工爱岗敬业的良好风气形成，医院服务与文化建设不断推进。聘请了行风监督员，健全了院内外监督制度，群众投诉渠道畅通。不断优化服务流程，实行了院务公开和服务价格公开，为患者提供了咨询、导诊等便民措施和比较温馨、舒适的就医环境。
（二）保健管理达标情况
制定有切实可行的院内保健工作规划制度及计划，保健工作制度、岗位职责、工作常规健全，建立了保健人员业务技术档案。保健人员掌握全县妇幼保健状况，坚持开展妇幼卫生技术服务，《出生医学证明》管理、母婴保健专项技术管理、学前托幼机构卫生保健管理符合规定资料齐全。
认真贯彻执行《母婴保健法》及其实施办法，坚持妇幼专干月例会制，坚持定期下乡对基层医院进行业务技术指导。区、乡（镇）、村三级医疗机构保健人员配备齐全，能正常开展妇幼业务活动，各类妇幼卫生信息收集、分析、上报、反馈及时准确，信息资料安全，未发生缺报、漏报现象。
妇幼卫生项目实施顺利，全区农村孕产妇免费住院分娩补助项目、降消项目、农村妇女“两癌”检查项目、农村育龄妇女增补叶
3 酸预防神经管缺陷项目、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播等重大公共卫生妇幼项目、0-6岁儿童和孕产妇健康管理项目开展顺利。项目办公室运转正常。各项目进展顺利，运作良好。结合项目实施和年度工作计划，制定了以妇幼保健为主要内容的健康教育计划，积极开展多种形式的健康教育活动。
在保健管理技术水平方面，开展了青春期健康保健、婚前保健、孕产期保健、产褥期保健、妇女营养咨询、更年期心理咨询、妇女常见病防治、计划生育技术服务等妇女保健服务及托幼儿保、儿童体格发育检查与评价、儿童营养咨询、营养性疾病诊疗、儿童心理行为咨询、儿童眼保健、听力保健、口腔保健、新生儿疾病筛查等一系列妇儿保健工作。医院的妇保、儿保、健教设备基本齐全，16项群体保健指标全面达标。
（三）医疗管理达标情况
我院逐步建立健全了医疗质量管理体系，成立了医疗管理组织机构，院科两级管理组织健全。严格执行医疗质检方案、医疗工作制度、诊疗技术规范；医技人员的资质与诊疗科目相符合，妇科、产科、儿科、计生等临床科室各种登记及报卡符合上级要求，坚持对医务人员开展“三基三严”训练，不断强化医疗安全意识，制定了严格的医疗事故防范措施，多年来未发生等级医疗事故。病案质量管理规范，甲级病历率达到92%。创建活动促进了医院技术水平全面提升，产科能开展高危妊娠监护与处理、心肺复苏、产科大出血抢救、子痫诊疗、高危妊娠筛查、胎儿生长发育监测、宫内缺氧监测、新生儿疾病筛查等技术服务。妇科能开展妇科疾病常规诊疗和宫外孕、卵巢囊肿切除术和经腹或阴道全子宫切除术。儿科能抢救儿童“三衰”及常见病、多发病的诊疗和疑难病的救治。计划生育技术基本项目开展。麻醉技术操作规范，备有基本设备和急救药品，工作人员熟悉抢救程序，未发生意外情况。门诊工作符合规定，
4 绿色通道畅通，急诊服务做到了救护车免费接送，及时安全，便捷高效。医疗质量15项统计指标全部达标；工作效率指标实现。2014年全院门诊量达到42655人次，较2012年的23097人次增长84.7%；住院3326人次，较2012年的1376人次增长141.7%；分娩量967人，较2012年的344人增长181.1%。病床使用率由2012年的71.5%，增长到2014年的87.25%；业务收入由2012年的960万元增加2014年的1524万元，增长了58.8%；健康教育知识覆盖率由2012年的88%增长到2014年的96%。
（四）护理管理达标情况
我院护理管理组织体系健全。实行了总护士长负责制和二级护理管理体制，护理工作制度健全，职责明确，实行了护理目标管理，达标率90%以上。落实了各种疾病护理常规及技术操作规程，达到了二级妇保院相应的护理技术水平。设臵有院科两级质控小组，明确了质量管理目标，树立了人性化护理理念，认真开展了以病人为中心的护理服务。护理管理规范，设有母婴同室、新生儿室、供应室等特殊区域管理，护理工作的重点指标基本达标。
（五）爱婴医院管理达标标情况
我院于1999年被卫生部命名为爱婴医院。多年来，我们始终严格按照爱婴医院标准要求，不断巩固提高管理措施，紧密结合妇幼卫生工作实际，开展了孕妇产前培训，促进母乳喂养行动，健康教育实施率达到100%，院内纯母乳喂养率达到85%以上，保持了爱婴医院的荣誉称号。
（六）医院感染管理达标情况
我们认真贯彻落实国家有关法规和省、市、县有关规定，制定并落实了医院感染规章制度和工作规范。医院控制院内感染工作领导小组建全，配备了兼职人员，将医院感染工作纳入医疗质控管理内容，实行了目标管理，定期开展检查，适时调整设施布局和工作
5 流程。同时，加强了院内职工医院感染教育，严格执行无菌操作，严格消毒管理，严格废物管理。有效地预防和控制了院内感染事件的发生，多年来未发生院内感染差错和事故。
（七）医技管理达标情况
我院病理检查与陈仓医院协议送检出报告，使产科常见病病理学诊断正确率达到80%；切片质量优良符合规定；细胞涂片诊断率达到85%以上；资料保存完整。检验科配备具有专业资质的工作人员3人，能开展常规、生化等检验，质管组织、制度、操作规程、运行记录完善，设备管理和技术管理符合标准要求。B超室、心电图室、影像诊断室、药剂科等医技科室人员资质符合规定，诊断技术水平良好，质控、技术管理达标。
（八）后勤管理达标情况
医院设有财务科、后勤总务科，人员配臵齐全，资质合理，全部实行电脑数字化办公。我们严格执行《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》。会计科目设臵齐全,会计核算制度完善,严格执行国家价格政策,实行药品价格公开,医疗服务标准公开,推行了住院一日清单。经区上有关部门多次检查,未发现违规违纪问题。后勤管理工作制度健全,人员岗位职责明确。车辆管理、食堂、洗衣房、锅炉房管理制度健全。严格执行安全操作规程规范，未发生不安全事故，符合二甲标准。
三、创建活动开展情况
我院从2012年年初，正式启动了创建二级甲等妇保院工作。近两年来,特别是迁入新址以来，全院上下以创甲活动为工作契机;以二甲指标为规范标准;以提高服务质量为终极目标,坚持“诚信立院、和谐兴院、质量建院、科技强院”的办院宗旨,全体干部职工同心同德,齐心协力,夜以继日开展了各项创建活动,着力提升我院的技术质量和社会信誉度，着力提高医院的社会形象。
（一）精心组织,统一思想,加强对创建工作的领导。我们把创建二级甲等妇幼保健院工作作为近年我区强化妇幼保健工作职能,提高服务能力,强院兴院建设的头等大事来抓。区卫生局创建工作任务下达后,医院立即启动了创二甲活动。一是成立了院长任组长、其他班子成员为副组长、职能科室及临床科室主任为成员的创二甲工作领导小组,办公室设在医务科,具体负责创甲活动的日常管理工作。医院创甲工作领导小组依据二甲标准，结合我院实际，对创甲工作进行了全面部署。制订了《区妇保院创建二级甲等妇保院工作实施方案》和比较详尽切实可行的创甲工作进度日程表,适时召开了创甲动员大会进行动员发动,统一了思想和认识。创甲活动组织的成立和人员的落实 ,为创建活动的有序开展提供了组织保障。
(二)广泛动员,全员参与,营造浓厚的创建工作氛围。为了全力推进创建活动的深入开展,我们动员发动组织全院职工认真学习《陕西省二级妇幼保健医院评审标准》,在领会标准内涵和实质内容的基础上, 为防止创建活动走弯路,采取“走出去,请进来”的办法,着力加强创建工作的技术培训。一是选派重点科室负责人先后2次参加了全省医院等级评审培训班;二是组织相关科室技术人员先后4次赴眉县、扶风、陇县妇保院相互交流学习；三是先后组织召开2次职工大会进行动员，坚定了职工创甲信念，鼓舞了斗志。在院内外悬挂横幅2条，张贴标语12处，充分营造创甲氛围；四是专门购买创甲相关工作用书10套；三基三严用书50套，用于创甲培训教材。多措并举，多方培训，提高了全员对创甲工作的认识，掌握了技术规范和标准要求，在院内迅速掀起了创甲工作新高潮，营造了良好的创建工作氛围，奠定了坚实的创建工作基础。
（三）明确任务，落实责任，实行创建工作目标责任制管理。我们对照评审标准，从目标考核，责任管理，任务落实等方法进行了适度调整，以保证创建工作有序推进，如期达标。一是坚持把创建
7 目标任务指标下达到各科室，并与各科室主任签订了目标责任书，纳入年终综合目标考核。二是结合医院实际，按照评审细则的八大部分分专业成立了行政管理组、保健管理组、爱婴医院组、医疗管理组、医技药剂组、护理管理组、医院感染管理组和财务后勤组八个工作小组。明确分管领导和小组组长，制定下发了创建工作细则，下达了创建任务，实行量化考核。做到了指标到组、任务到人，确保责任落实。三是健全制度。医院重新印发了以十四项核心制度为重点的医院工作制度和各级各类人员职责手册，其中包括三级医师查房制度、会诊制度、急救病人首呼首诊负责制、处方书写制度、麻醉、精神药品管理制度。四是建立健全了〈医院工作管理制度册〉、〈医院感染管理工作手册〉、〈处方书写管理规定〉、〈临床操作规程〉、〈防灾害及突发事件意外事件管理预案手册〉、〈护理管理规范〉、〈护理技术规范〉、〈各科诊疗常规〉等管理性文件资料。五是完善了〈医院医疗废物管理实施细则〉，落实人员职责，建立健全医疗废物管理制度。按照要求在院内新建了医疗废物暂存点等设施，防止医疗废物外流造成危害。六是调整充实了医院医疗质量控制管理委员会，每个科室都明确了质控组长和质控工作人员，对医疗、护理、医技等科室的医疗文书书写、报告单的出具格式、核心制度的执行情况、出入院诊断符合率、抗生素使用情况、院感发生率等问题进行监控和规范，并组织定期召开质量工作会，对阶段性工作进行通报和研究，建立了住院患者管理工作流程，加强了医疗质量控制，有效防止了医疗差错事故的发生，促进了医院整体业务技术水平的持续稳定提高。
（四）统筹规划，调整布局，强力推进硬件设施达标。 我院在建设时，一是诚邀专家进行现场指导，对我院的消毒供应室、手术室进行了专业的设计，添臵了必备的设备，对从业人员进行了专门培训，达到了验收标准；其次对门诊科室进行了重新规划。
8 开设了5个一级保健门诊，包括妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、乳腺保健科、健康教育科，重新划分布臵终止妊娠手术室。聘请高年资医师开展门诊保健工作，拓宽了业务服务范围。三是增设儿童早教室、婴儿洗澡间和儿童听力智力筛查室。添臵了儿童听力筛查仪、儿童智力筛查仪、微量元素检测仪、婴儿洗澡设备和儿童早教器材，配合公共卫生项目工作特设立儿童体检门诊，拓展了儿保科业务服务范围。四是迁入新址后为手术室、妇产科、外科和儿科投资200余万余元添臵了多参数监护仪、麻醉剂、彩色b超、利普刀、产后康复仪、急救推车等设备20余台件，完备了临床科室的治疗抢救设施。五是在八楼会议室设立了示教室，使护理操作和急救演练有了固定场所。
（五）注重学习，强化培训，不断提高创建工作技术水准。为确保创甲工作软件上水平，我们加强了创甲活动的学习和培训工作。一是院内培训。我们把培训分为两大块，首先是公共知识培训考核。即卫生法律法规和创甲知识，主要采取集中培训的方式。三基知识培训每月举行考核一次，考核率达到了100%，考核合格率达到了96%。每一次培训考核都进行成绩公布、试卷分析和考核小结。其次是各专业知识的培训考核。这一部分由各科室在下午和班后组织学习，从今年6月上旬进入创甲初评冲刺阶段后，医院规定所有人员每天晚上加班三个小时，进行专科知识点背记、制度常规背记和操作演练，每个周五进行现场考核，逐人过关。经过半年多时间的强化训练，培训成绩优良者达95%以上，各学科技术理论水平全面提升达标。二是参观学习培训。先后组织赴外先去兄弟妇保院相互交流学习二甲资料；***人民医院、***医院参观学习两室达标、3次去***妇幼保健院学习创甲及保健临床等各方面的知识，同时先后选派十余人次去***妇保院深入科室进修学习。通过参观学习培训，既开阔了视野，又学到了新的知识技术，更新和提高了理论、实践水
9平和实践技能，为创建达标提供了有力的技术支撑。
（六）紧抠细节，重点突破，认真开展了整改提高工作。 今年我们针对自查出现的问题，采取“疏理归类、对照标准、重点突破、限期达标”的整改工作思路与方法，全院上下全力以赴，紧张有序地开展了整改提高工作。一是硬件设施再完善。扩大了妇保、儿保门诊用房面积；增添相关器材，选派人员去上级医院进修学习。9月份重新对门诊科室设臵进行了调整，保证了妇保、儿保、生殖健康、健教四个一级保健门诊业务用房。添臵了洗衣晾晒等基本设施。二是人员结构再调整。近两年来，在区卫生局的支持下，我院面向社会招聘了一批专业技术人才，充实到保健、临床岗位，使医院人员结构更趋合理。三是理论培训再加强。坚持开展“三基三严”培训考核从未间断，合格率达到了98%；坚持岗位练兵强化训练。8月份，我院选派6名同志组成妇保组和儿保组，参加了***妇幼技能竞赛活动，取得了较好的成绩。四是医疗文书质量再提高。针对医疗文书书写存在的普遍问题，我们在加大各项制度规范落实力度的基础上，由医务科牵头，对各科室医疗文书进行了全面检查，对存在的普遍和突出问题进行单项强化训练，案例具体点评，力求医疗文书书写问题得到彻底根治。专项检查措施的执行，使全院病历、处方书写质量得到全面提高，合格率提升至98%以上，达到了规范真实，重点突出，书写清楚，内容全面的标准要求。
（七）加强督导，持续改进，确保创建工作全面达标。为巩固创建成果，确保终审顺利通过，我们切实加强了院内检查督导工作。初审后我们调整了创甲督导检查工作计划，加大了督导检查力度，按照领导分工，对各自分管的业务进行每周督导检查，强化制度落实和效果评价，坚持查缺补漏，不间断的整改，使制度和规范真正起到指导临床保健工作的作用。医院先后组织了9次院内模拟自查，针对初审和自查查出的问题，召开专门会议研究，制定整改方案，
10 限时限期完成创建任务。督导检查活动的持续跟进，有力促进了创建问题整改措施的落实，确保了各项创建指标的顺利实现。
总之，我院创二甲工作，经过近两年多的艰辛努力，取得了可喜的成绩。经我们对照标准自查测评，实现了二级甲等妇保院的各项规定指标。但受多种因素的制约，差距和不足再所难免，敬请各位专家考核后，毫无保留的指出，以便我们持续整改，继续提高。同时，恳请各位专家终审通过，以激励我院工作人员的士气。促使我们在新医改政策的鼓舞下，更加振奋我们的拼搏精神，进一步加强科学规范管理，立足改革，图谋发展，力争把我院建成全市一流的二级甲等妇保院，人民群众满意的区级妇保院。
各位专家，我院条件有限，接待不周之处，敬请原谅！最后，预祝各位专家在陈仓区期间，工作生活愉快，身体健康！谢谢大家！
