XXX医院量化分级管理工作总结
（二〇一一年）
XXX医院属XX市卫生局直管的二级乙等非赢利性民营专科医院。现编制床位55张，全院现有职工71人；其中专业技术人员57人，占80.3%；高级职称6人，中级职称11人，初级职称40人。医院设置有妇科、产科、中医科、儿科以及B超、检验、放射等科室，开展了相关门诊，住院工作。
全年共完成门诊7184人次，收治住院病人1216人次，完成经济收入323万元，据全年统计，每门诊人次费用126.64元，住院床日费用408.76元。
一年来，医院根据市卫生局的工作要求，围绕量化管理医院的工作目标，重点做了一下几方面的工作：
一、去年初根据《自贡市卫生局关于引发自贡市社会办医医疗机构卫生监督量化分级管理评审方案（试行）的通知》（自卫函27号）文件要求，医院开战了相关工作，通过积极准备向主管部门提出了量化管理等级达标评审的申请，接受了2010年5月由市卫生执法支队的量化管理等级达标的评审工作；市卫生局于今年元月自卫办发6号文件，同意首批评定我院为《量化管理”B级”》单位。
二、开展了机构准入管理工作：
一年来医院按照市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，及二级科目要求，严格准入范围执业，并将许可证悬挂于门诊大厅，做到亮证经营，未发生超范围执业行为，无出卖、转让、出借现象发生。在接受各级政府主管部门的监督检查的同时亦接受广大病员群众的监督，收到了规范管理的效果。
三、实行了医护人员准入管理；
在用人制度上医院严格按照要求依法录用卫生专业技术人员，杜绝了非卫生专业技术人员进入我院卫生专业技术岗位，并及时对卫生专业技术人员进行首次注册和变更注册管理。
四、医疗广告管理方面；
办理和完成了二〇一一年度医疗卫生广告的审批手续，取得了卫生行政部门《医疗广告证明》后再发布医疗广告，并做到了发布的医疗广告与《医疗广告证明》审批的内容相符合，未发生未经批准擅自发布医疗广告的行为。
五、规范了医疗废物管理；
在医院医疗废物管理小组的统一指挥下，进一步完善了相关的制度建设，实行了医疗废物分类收集，规范了暂存处的设置，做到标识明显，做好了“六防”设施，并对堆放场所做到了定期消毒处理，做到了详细消毒记录。医院开展了对相关工作人员定期或不定期的相关知识的培训工作，配备了工作人员的防护设施，学会了正确使用，具体操作过程中完善了相关制度和医疗废物转移的登记制度 ，并做到废物来源、种类、数量记录完整；污水处理设施运转正常，全年无污染环境事件发生，以及无医疗废物混入生活垃圾的现象。
六、临床用血管理方面；
在医院临床用血管理委员会统一安排下，进一步完善了临床用血管理制度，全年输血及使用血液制品共计14人次。做到了在市血站取血，申请用血及交叉配血记录完整，血液入库，发放记录完整，按要求血液发出后做到了血样按规定时间保存，病房受血者在输血前开展了法定传染病（感染性疾病）的筛查监测工作。
七、母婴保健技术的开展
从事母婴保健技术的医师均具备职业医师资格执业范围为妇产科；从事助产技术服务的助产士同时取得执业护士资格，并参加市卫生局组织的《母婴保健技术考核》培训并取得合格证书。
病房管理工作中，无向孕产妇及婴儿家庭宣传，推荐提供母乳代用品现象发生；
《新生儿出生医学证明》实行了签发，证章的分开管理； B超室杜绝了胎儿性别的非医学需要的鉴定，工作场所设置了相关标志；
产妇胎盘属感染性胎盘按传染源管理由医院统一管理收集放置冰箱统一送火化处理。
八、传染病的防治管理工作：
传染病防治管理工作在医院传染病领导小组的统一安排下，门诊完善了传染病的预检、分诊制度。各诊断室、住院部完善了传染病及疫情报告制度，建立了专门的疫情登记制度，安排了专人管理，基本做到无瞒报，谎报，缓报，漏报现象。今年3月医院统一开展了相关知识培训和考试工作，并取得较好的效果。
九、院感管理：
一年来进一步完善了院感方面工作的规章制度，基本做到布局、设施及工作流程的合理，对病房、产房、手术室、治疗室、供应室等场所的空气环境进行定期的质量监测，并进行分析，做到发现问题及时整改，全年未发生院感事件。
医院在医生、护士中广泛开展了“无菌技术操作”基本技能的演练工作，通过基本技能的训练，提高了医师、护士的“无菌观念”及“无菌技术”水平，进一步提高了医院的医疗质量。
十、消毒产品的管理：
购进消毒产品基本做到索证齐全，进行了完整的登记并进行分类管理。消毒产品基本做到储存符合要求；一次性用品使用后进行消毒毁型及分类进入废物管理程序。全院及各科室无过期消毒产品的现象。
十一、麻醉和精神药品的管理：
医院成立有麻醉及精神类药品领导小组，在医院药事委员会的统一领导下开展工作，对医师实行准入制度管理，对具备麻醉药品及精神药品通过市培训合格的由医务科下达专用药品处方权方能开具麻醉及精神药品处方；医院对药品的管理落实了“五专”管理制度，建立了完善的登记制度，自建院开展该项工作以来，未发生麻醉药品及精神药品流向社会的现象。
十二、放射诊疗管理工作：
医院放射诊疗许可证已于2009年已获取，并成立了放射防护领导小组，开展了相关工作。2011年4月经我院申请由自贡市疾控中心对我院放射诊疗设备进行了全面的检测，结果“合格”并出具检测报告。
放射科工作人员持证上岗，按规定参加了2011年“放射工作人员职业性健康体检”合格，佩戴个人剂量监测牌，并建有个人健康档案，放射科及周边范围设置了醒目的电离辐射警示标志。
十三、医学文书管理：
全院举办了“病历书写规范”，“处方规范剂管理”的培训班，对病历书写的客观、真实、及时、准确、完整、规范等都有较大提高，市卫生局医政科曾三次提取我院病历60份进行评审，甲、乙级病历率达100%。杜绝了丙级病例的出现。
十四、其他工作：
医院的服务态度、工作质量、收费标准总体上是好的，能得到广大病员的认可及支持，全年医院业务量在逐步提高，与往年相比呈上升趋势，取得了较满意的社会效益和经济效益。
2011年全年保证了医疗质量的提高，实现了“零”投诉，未发生医疗事故，基本做到了社会满意、群众放心。
建立了监督及整改实施档案管理，对各级部门检查中发现的问题能做到及时发现，及时整改，有力的促进了医院的管理和发展。
在新的一年即将到来之际，按照卫生监督量化分级管理的更高要求，进一步提高医院领导及员工的认识，把医院经营行为和职工个人行为纳入法制管理轨道，做到事事依法行事，进一步加强医院自身建设，强化管理，完善制度，更好为广大病员服好务，在新的一年里，我们有信心有决心让医院再上一个新的台阶，再上一个新的等级。
XXX医院
二〇一一年十一月三十日
