复退军人精神疾病现状调查表
1、发病时间：发病诱因：
2、家庭史：阴性阳性（请注明与患者的关系）
3、家庭收入：人均每年（元）
4、吸烟情况：支（天）
5、饮酒：从不偶尔经常每天（两/每天）
6、合并其他躯体疾病：
7、照顾者： 与患者的关系：
8、现在家庭情况（在有的地方打勾）父母兄姐弟妹子
9、住院情况
住省五台山医院（）地方精神病院（）当地医院（）常年住院（）近年住精神病院或其他医院（）
反复住院（住院三次以上）（）偶尔住院（住院一次）（）
10、服药情况
常年正常服药（）间断服药（）不服药（）
11、药品来源
家属（患者本人）集中配药（）当地民政部门统一配发药（女无）
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