关于对医院等级复审 工作进展情况督查的通报
各科室：
8月11日，医院“等级复审”工作督导小组对各职能部门、临床、医技科室“等级复审”工作进展情况进行了全面督查，现将督查结果通报如下：
一、总体情况：
医院“等级复审”动员会后，多数职能部门、科室对“等级复审”工作较为重视，能及时组织科室成员学习《二级综合医院评审标准实施细则》，部分科室能结合工作实际对照评审标准进行自查，对相关指标进行任务分解，梳理目前存在的问题上报至相应职能科室及二甲办，并能按照标准要求及近期省质控中心、市卫计委质量安全督导检查反馈意见落实初步的整改措施。总护理部、院感办、财务科、输血科、儿科、检验科、病理科工作积极主动、进展良好。
二、存在问题：
1、少数职能部门、科室对“等级复审”工作重视不够，工作不积极主动、观望心态浓厚，未将精力投入到“等级复审”工作上来；未能按照医院要求组织科室成员学习《评审标准实施细则》，不熟悉本部门、本科室相关指标评价标准，工作思路不清，基础状况不明。
2、部分科室虽已组织学习《评审标准实施细则》，但学习不够认真，未能对照标准进行仔细研读，对于本科室存在问题尚未全面梳理，未拿出存在问题及整改的方法与措施。
3、少数职能部门、科室负责人对“等级复审”工作仍停留在过去“补充、捏造资料”上，最终都能过关，规范管理意识不强，质量要求不严，未将各项标准要求落实在日常工作及医疗服务之中。
4、科室管理及交班本、急危重症抢救、死亡讨论、疑难危重讨论等各项记录不规范、质量控制资料凌乱。
三、整改措施：
1、各职能部门、各科室要继续认真组织学习《二级综合医院评审标准实施细则》，对照标准要求进行逐条逐项研读并结合本部门、本科室工作实际，进行全面的自查，全面梳理存在问题及整改的方法与措施。于8月16日（周二）17:00前上交职能部门，各职能部门对所有问题统一整理后，于8月18日（周四）17:00前上报主管院长及二甲办。
2、各职能部门、各科室强化管理，引导全体职工牢固树立“规范管理从我做起、从现在做起”意识，从每一个诊疗行为（处方、病历书写）、诊疗环节入手，持续改进，促进管理及诊疗行为规范，确保医疗质量与安全的稳步提升。
3、各职能部门要修订、完善管理机制（预案）及部门相关规章制度、工作职责、工作流程、技术操作规程、医疗文书等各项记录本、登记表册，督促各科室规范书写、认真记录。
4、“二甲办”近期酌情协调、安排职能部门、科室负责人参加二甲复审相关学习培训，进一步领会标准，促进“等级复审”工作稳步推进。
丹凤县医院
等级复审工作督导领导小组（代章）
2016年8月13日
