福建省建瓯市建设工程质量监督站
粗集料、细集料委托检测协议书
委托单
位
名称 地址 邮编 联系人 工程名称 施工单位 使用部位 代表数量 样品数量见证单位
检验性质
电话 联系电话
委托编号 样品名称 型号规格 委托日期 商标 生产企业 许可证号 编号 生产日期 见证人
见证号
委托单位填写
（）见证检验（）委托检验（）评定检验（）仲裁检验（）抽样检验粗集料：（）颗粒级配（）吸水率（）表观密度（）含水率（）堆积密度（）紧密密度（）空隙率（ ）含泥量 （ ）泥块含量 （ ）针片状含量 （ ）压碎值 （）岩石抗压强度
检验项目（）其它：
细集料：（）筛分析（）表面密度（）堆积密度（）紧密密度（）空隙率 （）吸水率（）含水率（）含泥量（）泥块含量（） 其它： JGJ52-2006 《普通混凝土用砂、石质量及检测方法标准》
检验依据 GB/T14684-2011 《建筑用砂》
GB/T14685-2011《建筑用卵石、碎石》
样品处置 报告发放
（）检毕取回（）委托本站处理（）报损（）其它： （）自取（）邮寄（）发送（）其它：
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作并支付检验费用。
委托单位代表（签字）：年月日
样品状态
本站填写
合同评审
检验收费 预计完成日期
人民币（大写）拾万仟佰拾元角分（￥：）年月日
出具报告分数
份
核查样品
是否符合检测要求：（）符合 （）不符合
1、（）经评审，本站具备委托的检测项目和检测标准的实施能力，可以接受相应的委托检测；
2、() 经评审，本站不具备委托的检测项目和检测标准的实施能力，不接受相应的委托检测。合同评审人签字：日期：
1、我单位保证检验的公正性并对检验报告负责，对委托单位实物及技术资料保密。
2、本单位只选择国家、地方标准进行检测，不采用非标准的方法进行检测。
3、留样期内的样品不得以任何理由挪作它用，客户无另外要备
注
求，我单位不保证破坏性样品及超过留样期的样品。
4、样品数量不足以复检时视为对检测结果放弃投诉复检。
本站地址：建瓯市磨房前63号电话：0599-3838254传真：0599-3851138邮编：353100
