第九章 死亡与医学伦理
人生是无常的，死亡是每个人都要走的路，但大多数的人都无法自在的面对死亡的阴影。病人被宣布得了绝症后，据说大多死得较快，这也是人怕死之故。据说纳粹德国的特务人员曾经做了一个实验，先让犯人目赌一个人被割腕慢慢流血而死的整个过程，然后将此犯人蒙住眼睛以冰刀假装成刀割此犯人，一段时间后，犯人没流半滴血，但也死了，被吓死的！
最近有很多专家提倡“生死学”，其最重要的目的也是希望藉由教育，使人知道有生必有死，要大家把死看成与生同样自然，以便来日接近死亡时能从容自在的面对。可见死亡对人类来说仍有许多的迷惑。而且，传统的死亡概念又面临着许多的挑战。
如：1999年，瑞典实习医生安娜在挪威滑雪时从一个冰洞中跌入河里，她的朋友们目睹了这一切，但由于冰面太厚，眼睁睁地看着她在冰层下挣扎了40分钟，发现她一动也不动了。又过了39分钟，人们才把安娜救了上来。这时候，她的心脏已经停止跳动，从医学上说，安娜已经死亡。安娜被立即送进特罗姆索医院，此时她的体温只有摄氏13.7度到23度。医生立即采取保暖措施，并向她冰冷的身体里输入温血。在被送进医院一个小时后，她的心脏恢复跳动；9个小时后意识恢复；8个月后，她又可以滑冰了。
案例中安娜本已死亡，为什么还能救活呢？这就是死亡标准的判定问题。
一、死亡的含义
1、传统死亡的含义
传统死亡标准是脉搏、呼吸、血压的停止或消失。
2、脑死亡的含义
（1）新的死亡标准：脑死亡。所谓脑死亡，是指由各种病因引起脑组织缺血、缺氧或坏死，致使脑组织的机能和生命中枢功能损害进展到不可逆转的阶段，最终导致病人的必然死亡。
（2）脑死亡包括四条标准：①深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；②没有自主的肌肉运动和呼吸；③各种反射消失；④脑电图电波平直。
（3）脑死亡标准的伦理意义：①科学的判定死亡。②有利于合理利用有限的卫生资源。③有利于器官移植。④有利于道德和法律责任的确定。
3、脑死亡标准和心肺死亡标准的关系：脑死亡标准的提出并不是对心肺死亡标准的排斥和取代，在临床实践上两者是相互补充、同时并用的。在目前，脑死亡标准只适用于需要安乐死和器官移植的特殊病人。
二、临终关怀
1、临终关怀的含义：又叫临终照顾或安宁医疗，是指对生存时间有限（6个月或更少）的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。
2、临终关怀的伦理原则
（1）不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨。 （2）“社会沃母”原则。社会沃母是一种社会创造的爱的氛围，从事临终关怀的医护人员应该为临终者提供全方位的特殊服务，使其在生命的最后阶段能够享受到胎儿在生理沃母中所能享受到的那种温暖的爱。
三、安乐死
1、概念：安乐死，一词源于希腊文，本意是指“无痛苦幸福地死亡”，现代意义上的安乐死通常是指身患绝症的病人，在极度痛苦的情形下，要求尽早结束生命，实施无痛或最小痛苦的措施，令之死亡的行为
2、安乐死的分类： （1）主动（积极）安乐死与被动（消极）安乐死：根据安乐死实施中“作为”与“不作为”
（2）自愿安乐死与非自愿安乐死：根据安乐死是否由病人本人提出请求
【思考与讨论】：2001年5月12日，中央电视台第一套节目《新闻调查》播放了“死亡可以请求吗”的节目。节目记者赴西安采访了几位不堪病痛折磨、难以继续支付医疗费用而请求安乐死的尿毒症患者及其家属，又赶到贵阳调查了两年前一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林请求安乐死而不能的情况。
2001年4月1日，西安的九名尿毒症患者联名投书当地媒体，请求有关部门准予安乐死：“我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，多年来我们靠每星期进行2－3次血透治疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，沉重的经济压力压得我们喘不过气来。我们急切恳请政府建立有关法律、法规，联系有关医院，准予我们安乐死。如能得到协助，我们愿将尸体捐献给医疗事业以表感激之情。”
就在西安市九位患者提出安乐死请求的一年多以前，贵阳市一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林也发出了“谁能帮我安乐死”的呼救。刚刚从学校毕业不久的李林于1999年4月被确诊为肝癌晚期，并在贵阳市第一人民医院做了手术。1999年9月，由于病情加重，他再次住进了医院。医师介绍“他的肝癌类型是不能手术切除的，它是弥漫性的肝癌，全肝都是结节，肝脏的颜色已经不是我们常看到的肝脏的颜色，什么颜色都有。”不堪病痛折磨的李林此时唯一的想法是尽快结束自己的生命，他首先想到的就是安乐死。1999年10月底，躺在病床上的李林背着家人，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，发出了在贵阳市引起极大震动的死亡请求。
请结合这两组病人的安乐死请求，谈谈自己的看法？（学生讨论并发言）
3、安乐死的伦理分析
（一）支持安乐死的依据 （1）人权主义的观点 （2）功利主义的观点 （3）医学人道主义观点
（4）生命质量论和生命价值论的观点
（二）反对安乐死的依据 （1）生命神圣论的观点 （2）医学人道主义观点 （3）不可逆的诊断未必绝对 （4）阻碍医学科学的发展
（5）违背了传统的血缘亲情观念
（6）自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑
（7）实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果
4、正确对待安乐死
（1）正确认识安乐死这一概念 （2）进行死亡教育
（3）加强安乐死的立法研究
四、小结
五、布置作业：课后练习
