读《大国医改》有感之药价之殇
周扬
20111108543 读完《大国医改》这本书，让我受益匪浅，令我对整个医疗、医药行业有了更深的认识。读本书一直让我有一种感觉，整个中国的医疗服务行业就是一个大泥潭，政府、医院、药企、患者都深陷泥潭中，每一方都在痛苦挣扎，但无论如何努力却仍无法上岸。
就拿降低药价来说，政府做了很多努力，如政府对药品集中招标采购、多次的降价令、基本药物零差价、乃至最近比较火的取消药品加成。然而，我们得到的结果确是，原本廉价的普药、国产药成产企业生存困难，药品安全隐患“稳步提升”，高价的进口药“高高挂起”，百姓仍高喊“看病难，看病贵”。为何政府“重拳”、“组合拳”频出，但药价还是没被打下去呢？
马克思说过一个人有问题，可能是个人道德水平有限，但若是一群人都有问题，那就管理上出了问题。如果把药价的最终构成分成几个阶段的话，大致是“药价出厂价——招标采购价——医院药房零售价”。出厂价由成产成本和企业盈利构成，第一个破折号是流通环节和费用，如招标公关费、医院采购的二次公关费、给医生的处方费，以及医药代表的工资等费用，我们俗称为“暗扣”。第二个破折号则是医院15%的药品加成费，我们通常称之为“明扣”。如“齐二药”事件中的亮菌甲素，出厂价5元，其销售商广州金蘅源有限公司加价29元，以每支34元的高价卖给广东医药保健公司，该公司再加价2元，以每支36元卖给中山三院，最终到患者排队付费时，一支出厂价仅为5元的低价药则需要46.1元。很多关于药品价格过高的文献都提到医院药品价格加成政策，把药价过高都归咎于这项政策，但从这个案例中我们发现，医院10.1的加价远高于政府规定的15%药品加成，但这并不足以让5元的要上升到46元，终于我们一致把矛头对准了前面的药品销售公司广州金蘅源公司，认为该公司绝对是良心泯灭才忍心把老百姓的救命药加价29元，但细细分析这29元的去处，却发现这里有招投标花去的费用，有企业的税费，有进医院的公关费，包括医生处方费、医药代表的花费等，照此推算这29元在这曲折迂回的流动中最终流入该公司的也没剩多少。
以前，医院有药品采购的自主选择权，医院可以结合当地实际情况，凭借专业的知识和多年用药经验选择药品，药品市场有充分的竞争，后来医药代表都往医院跑了，医院的公益性受到质疑，于是有了药品集中招标政策。我们希望通过招标可以降低药价，杜绝医院相关人员在药品采购中的腐败现象。但是政府只是集中招标，而不采购，医院在省的药品集中招标中标的药品目录中采购。于是，我们发现，医院还是要跑的，政府也不能放过，因为只有通过了招标才有光明的前途。药品集中招标政策从2000年施行至今，12年过去了，我们没有看到该政策切实给老百姓带来的低药价的实惠，而是给药品设了一个“门槛”，众多厂家的药品要越过这个“门槛”，势必要对门槛背后的人进行公关，不然大家都是针对同一种病症，何以选择你而不选择他。这个“门槛”似乎并没有如人们所期待的那样把高价药挡在门外，反而把药价悄悄的抬了一下。 2012年4月14日，国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知，我们看到了政府解决群众看病贵看病难的决心。该文件的第二部分重点提出巩固完善基本药物制度，基本药物制度顾名思义就是常用、救命药、容易获得的便宜药或免费药。对于低收入人群来说，能得到有效的药物治病至关重要，基本药物本应就是广大群众的基本用药问题。但目前我们的基本药物制度存在一些困局，最迫切解决的两点，一是“基本药物”与“医保用药”有两个“目录”；二是基本药物获得困难。若基本药物不在医保范围，人们用基本药物却不能报销，基本药物制度也只是有名无实。其次，政府有关部门在同一个医药市场中，制定了两个竞争标准，对进口药、外资企业生产的过了专利保护期的药品，给予超国民待遇的高定价。在“一规两制”的制度下，政府几次的降价令，使普药的生存空间再度压缩，国内普药生产企业一方面面临进口药的竞争，另一方面又必须降价，中间环节成本不能省，能省的也只能是生产成本，这必然导致药品安全隐患。试想下，在医院看病开药，低价的药存在安全隐患，高价进口药较有保障，患者在权衡之下，即使贵也还是宁愿使用较为安全的高价进口药。在这种恶性循环下，还有谁去生产普药呢?基本药物制度有目录没有药又有何用呢？
政府要保护的应该是基本药物，起码让群众用得起药且有药可用，就算不保护，起码取消药品定价双轨制，让国产药和进口药站在同一起跑线上，制定同一个标准，不然最后廉价普药可能只剩下一个目录。政府既然已经注意到基本药物的重要性，何不把基本药物目录与医保目录合二为一，并尊重市场，用购买的方式取代强制的行政命令，政府从医药企业购买基本药物，对于一些成本高、企业不愿生产但对群众却十分重要的药物，由政府定点生产或给予药企补贴进行成产。条件成熟时，逐步将基本药物过度到免费药，真正让群众能用得起药并安心用药。若做不到这些，政府不如从药品市场中抽身而退， 让药品市场充分竞争，政府只负责监管，严抓药品质量和医院、医生的用药行为，对违规的企业、医院和个人严惩不贷，在价格杠杆的平衡下，群众估计也能用上安全低价的药品。
