劳动争议调解书
NO:
申请人姓名：性别：工作部门与工种:
身份证号码：家庭住址:
被诉人姓名：性别：工作部门与工种:
身份证号码：与申请人关系：
委托代理人：
申请人于年月日就其申请事项向我委提出调解申请。申请人、委托代理人、本单位的委托代理人参加了调解。我委在查明事实的基础上，经调解，本单位与申请人达成一致协议。本起劳动纠纷调解结束。
申请事由及情况：_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
调解达成协议的内容：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
本调解书一经签字即生效，双方当事人应当认真履行。本调解书一式三份，申请人、本单位和我委各持一份。
申请人：_________(签名或盖章) _____年____月___ _日 被诉人：_________(签名或盖章) _______年____月_____日 委托代理人：_________(签名或盖章) ____年____月____日 调解员：_________(签名或盖章)________年____月_____日
劳动争议调解委员会
