一季度处方、医嘱点评分析通报
对本季度不合理处方医嘱专项点评进行汇总分析，通报并反馈给各科与药房，请各科与药房督促医师、药师学习，并进行用药的持续性改进，以减少用药方面的安全隐患。
1.1 临床资料
1.1 资料来源：汇总本季度每个月随机抽取不同类别药品的处方医嘱进行专项点评，共计52346条。 1.2 方法：随机抽查的处方，以卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（卫办医管函〔2012〕1179号），结合药品的说明书、教科书、文献资料及注射剂临床配伍检索表，及按照2004年9月1日起实施的《处方管理办法》的要求为依据，记录每张不合理用药处方出现问题的原因，明确用药不合理的问题，对其进行归类统计分析。
2.结果与分析
2.1.不同类别药品合格率分布
2.1.1不同类别药品合格率分布（见表1），本季度抽样率41.11%，合理用药合格率84.70%。其中： 合格率低于80%的药品类别由高到低依次为：抗肿瘤与调节免疫用药、特殊管理药品、血液系统用药、解热镇痛用药、生物制品、单品种用药。
合格率介于80%～90%的药品类别由高到低依次为：消化系统用药、泌尿系统用药、中成药用药、抗感染用药、专科用药、神经系统用药、麻醉与诊断用药、呼吸系统与抗过敏用药。
合格率90%以上的药品类别由高到低依次为：营养用药、激素及调节内分泌用药、围手术期抗菌药、单病种用药、心血管系统用药、基本药物。
2.1.2不规范医嘱频次前二十总排名（见表2）表明：抗感染用药7种、消化系统用药5种、中成药3种、其他5种。
类别
单病种用药专项点评 单品种用药专项点评
呼吸系统与抗过敏用药专项点评 基本药物使用专项点评 激素及调节内分泌用药专项点评 解热镇痛用药专项点评 抗感染用药专项点评
抗肿瘤与调节免疫用药专项点评 麻醉与诊断用药专项点 泌尿系统用药专项点评 神经系统用药专项点评 生物制品专项点评 特殊药品使用专项点评 围手术期抗菌药专项点评 消化系统用药专项点评 心血管系统用药专项点评 血液系统用药专项点评 营养用药专项点评 中成药用药专项点评 专科用药专项点评
不合理处方医嘱用药点评汇总
表1 不同类别药品合格率分布
总条数 抽样数 抽样率%
16686 1005 10943 26713 3209 2631 22524 516 1858 870 4241 1042 1829 2646 12384 12689 1289 5886 34656 1337 164954
4814 1005 2876 7258 443 1779 6925 163 630 270 1233 283 927 2187 4907 4820 437 2507 8024 858 52346
28.9 100 26.3 27.2 13.8 67.6 30.7 31.6 33.9 31 29.1 27.2 50.7 82.7 39.6 38 33.9 42.6 23.2 64.2 41.11
不合格数 374 213 306 364 41 404 902 45 76 50 149 61 238 202 966 371 111 241 1193 106 6413
合格率% 92.20 78.80 89.40 95.00 90.70 77.30 87.00 72.40 87.90 81.50 87.90 78.40 74.30 90.80 80.30 92.30 74.60 90.40 85.10 87.60 84.70
药品名称
表2 不规范医嘱频次前二十总排名
频次 药品名称
355 233 223 197 167 112 94 76 69 69
注射用血塞通0.2gj 盐酸倍他司汀片j
注射用阿莫西林钠克拉维酸钾0.6gjⅠ 盐酸利多卡因胶浆j 注射用头孢他啶*乙Ⅱ 开喉剑喷雾剂儿童型乙 枸地氯雷他定片乙 阿奇霉素分散片jⅠ
注射用泮托拉唑钠*乙40mg 奥美拉唑肠溶胶囊j
频次 69 65 62 58 58 56 55 48 47 46 双氯芬酸钠栓
泮托拉唑钠肠溶片乙 注射用奥美拉唑钠40mgj 参麦注射液j50ml 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2gjⅠ 注射用阿昔洛韦*乙 曲马多注射液*乙
注射用泮托拉唑钠*乙60mg 利巴韦林注射液*甲 头孢克洛缓释胶囊乙Ⅰ
2.2.各科本季度不合格处方医嘱分布
2.2.1从各科本季度不合格处方医嘱分布（见表3）表明：抽样处方医嘱43426条（剔除单病种、单品种用药），合格率81.75%。
合格率低于80%的科室由高到低依次为：门诊中医科、外二科、外一科、门诊皮肤科、外三科。 合格率低于80%～90%的科室由高到低依次为：五官科、门诊外科、门诊五官科、内一科、内二科、儿科、感染科、ICU、门急诊科、门诊妇产科。
合格率90%以上的科室由高到低依次为：门诊口腔科、妇产科。 2.2.2不合格数量前五的科室分布
不规范处方医嘱用药数量由高到低依次为门诊中医科、门急诊科、门诊外科、内二科、外一科。 用药不适宜用药数量由高到低依次为门急诊科、内一科、儿科、内二科、门诊五官科。 超常处方医嘱用药数量由高到低依次为门急诊科内二科、内一科、外三科、儿科。
2.2.3 不合格构成比高的前五科室，由高到低依次为门急诊科、内二科、门诊中医科、内一科、儿科。
科室 ICU 儿科 妇产科 感染科 门急诊科 门诊妇产科 门诊口腔科 门诊皮肤科 门诊外科 门诊五官科 门诊中医科 内二科 内一科 外二科 外三科 外一科 五官科
合计
抽样数 398 2429 1008 332 25831 649 32 159 1143 1831 678 3192 2781 716 1261 843 143 43426
表3 不合格处方医嘱用药科室分布
不规范 用药不适宜 超常处方医嘱 不合格小计 2 0 1 1 312 17 0 2 63 10 417 26 3 3 11 20 2 890
4 174 16 19 1463 15 0 9 77 143 7 153 200 58 69 61 19 2487
41 163 14 21 1261 38 1 26 71 146 20 276 233 126 178 120 7 2742
47 337 31 41 3036 70 1 37 211 299 444 455 436 187 258 201 28 6119
构成比 合格率% 0.77 5.51 0.51 0.67 49.62 1.14 0.02 0.60 3.45 4.89 7.26 7.44 7.13 3.06 4.22 3.28 0.46 100.00
88.19 86.13 96.92 87.65 88.25 89.21 96.88 76.73 81.54 83.67 34.51 85.75 84.32 73.88 79.54 76.16 80.42 81.75
3.不合理处方医嘱点评分析 3.1不规范处方医嘱
主要存在临床诊断不规范或用缩写或体检、购药等操作行为代替诊断，甚至无临床诊断开药等（见表4），使得药师无法执行《处方管理办法》查用药合理性，对临床诊断。
不规范医嘱项目 诊断不全无病因或部位 无诊断开治疗用药
临床诊断不规范或用缩写 检查或体检开治疗性用药 超过7d未注明理由
表4 不规范处方医嘱科室分布 常见表现 急诊处方 门诊处方 医嘱单 合计
骨折、外伤、脓肿、皮炎、过敏
换药、得到、。
yy、ti
3、青睫征、视力下降、扩心病 待查、检查、体检、孕期检查
过敏性皮炎、头晕或胸痛查因、慢性胃炎、消化性溃疡用药25d～30d不等
27 5 10 47 103
14 2 8 7 2
0 0 0 0 11
41 7 18 54 116
3.2抗感染不适宜处方医嘱
医师未严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》及有关规定选择开具抗菌药。按照卫办医政发〔2009〕38号文：氟喹诺酮类经验性治疗肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染外，其他系统感染原则上应有药敏试验。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。指导原则要求不宜常规预防性用抗菌药有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、用肾上腺皮质激素等患者。一类切口手术一般不预防用或不得联合使用抗菌药预防感染。超适应症用抗菌药，如非感染性疾病甚至病毒感染、过敏性疾病使用抗菌药，缺乏循证医学证据，建议明确诊断。
门诊选用级别高的抗菌药，联合用抗菌药不适宜，包括重复用药与不良相互作用或配伍禁忌。如抗菌谱存在重叠或抗菌机制相同，无伍用药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应。存在“包围战式”或注射与口服伍用未考虑维持抗菌药浓度。要求门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。需加以纠正“新药比老药好”、“注射比口服好”、“广谱比窄谱好”、“联合比单用好”等错误观点。
抗菌药选用不当，如用量过小或过大、用法或使用频率不当、溶媒选择不当、疗程过短或过长等问题（见表5,6）。围手术期预防使用抗菌药过多、过度预防用药代替严格的无菌操作，选药不合理、用药时机和用药时间过长等问题（见表7,8）。
不适宜医嘱项目
病毒感染抗菌治疗
不符合说明书规定适应症 儿童剂量成人化
给药频次不足致效差易耐药 给药频次高增加ADR 给药频次与用量不匹配 过敏性疾病用抗菌药 特殊人群存在禁忌症 无细菌感染诊断用抗菌药 选药与2009年38号文不符 药物剂量不足
一般感染使用三代头孢菌素类 诊疗指南未推荐使用
表5 抗感染不适宜处方医嘱科室分布
急诊处方 门诊处方
73 27 7 128 70 80 0 2 113 4 1 20 41
0 8 0 45 8 0 7 2 78 3 0 0 1
医嘱单 34 23 2 11 9 17 0 0 72 2 1 28 12
合计 107 58 9 184 87 97 7 4 263 9 2 48 54
药品名称
表6 抗感染不适宜药品频次前十 频次 不适宜医嘱项目
73 71 69 64 48 40 35 34 34 33
常见表现
注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2gjⅠ 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2gjⅠ 利巴韦林注射液*甲 注射用阿昔洛韦*乙 注射用阿昔洛韦*乙 注射用头孢他啶*乙Ⅱ 头孢克洛缓释胶囊乙Ⅰ
注射用阿莫西林钠克拉维酸钾0.6gjⅠ 注射用头孢硫脒*乙Ⅱ0.5g 阿奇霉素分散片jⅠ
给药频次与用量不匹配 q12h、q8h实开数1或2瓶 病毒感染抗菌治疗 病毒性皮疹、疱疹性咽峡炎 给药频次不足致效差易耐药 开qd，说明书规定至少bid 给药频次不足致效差易耐药 开qd，说明书规定至少tid 诊疗指南未推荐使用 手足口病
给药频次不足致效差易耐药 开qd，说明书要求至少bid 无细菌感染诊断用抗菌药 咳嗽、耳耵聍、声嘶、消瘦 病毒感染抗菌治疗 病毒性皮疹、疱疹性咽峡炎 无细菌感染诊断用抗菌药 发热、疱疹性咽峡炎 给药频次高增加ADR 开bid或tid，规定qd
表7 围手术期抗菌药不规范处方医嘱科室分布
不规范处方医嘱项目 外一科 外二科 外三科 妇产科 五官科 合计
21 1 0 0 0 9 10 0 0
3 13 0 0 0 0 21 1 0 0
6 7 0 0 1 0 15 8 0 0
3 1 0 0 0 0 1 71 0 0
5 4 0 0 0 0 7 25 0 0
31 46 1 0 1 0 53 115 0 0 无感染诊断入院或术前1d用药 选药与2009年38号文规定不符 合用与2009年38号文规定不符 医师说明未注明抗菌药用药时间 预防抗菌药用药频次不足或过多 切口甲类愈合出院带抗菌药 Ⅰ类切口预防抗菌药时限＞24h Ⅱ类切口预防抗菌药时限＞72h 使用二联抗菌药预防切口感染 其他
药品名称
表8 围手术期抗菌药不规范药品频次
频次 项目
56 21 19 12 1 1 0 0 0 0
Ⅱ类切口预防抗菌药时限＞72h Ⅰ类切口预防抗菌药时限＞24h 选药与2009年38号文规定不符 无感染诊断入院或术前1d用药 合用与2009年38号文规定不符 预防抗菌药用药频次不足或过多 医师说明未注明抗菌药用药时间 切口甲类愈合出院带抗菌药 使用二联抗菌药预防切口感染 其他
主要科室 妇产科 外二科 外一科 外一科 外一科 外三科 0 0 0 0 注射用头孢唑林钠jⅠ
注射用头孢噻肟钠*甲Ⅱ0.5g 乳酸环丙沙星氯化钠注射液*甲Ⅰ2% 乳酸环丙沙星氯化钠注射液*甲Ⅰ2% 注射用头孢他啶*乙Ⅱ+环丙沙星氯化钠 注射用头孢呋辛钠*甲Ⅰ
0 0 0 0
3.3普通药物不适宜处方医嘱
适应证与遴选的药品不适宜，患者虽有适应症，但医师在选药时忽略了药物潜在的不良反应以及年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物，甚至出现禁忌症或慎用。应注意遴选原则，根据国家处方集、治疗指南或专家共识或诊疗规范及有关管理规定，注重循证医药学证据用药，使用不良反应小、无潜在毒性，不会掩盖其他疾病症状药物。
联合用药不适宜，包括重复用药与不良相互作用或配伍禁忌。无伍用药理基础与循证药学证据。重复用药指用成分相同和功能相近或相似的同类药使不良反应相加。不良相互作用指同时或先后配伍使用，可
降低疗效或增加不良反应的现象。
其他如用量过小或过大、频次不当、溶媒选择不当、疗程过短或过长等问题（见表9,10）。
不适宜处方医嘱项目
长疗程用药无间隙期 给药剂量不足或过大 给药频次不足或过高 给药途径不适宜
破坏剂型，分剂量不准确 适应症与诊断或病情不符 未按照时辰药理学给药
用药方案与指南或诊疗常规不符 重复给予适应症或药理相同的药 注射预防应激性溃疡疗程＞7d
药品名称 频次
表9 普通药物不适宜处方医嘱科室分布
急诊处方 门诊处方
0 255 0 12 342 102 43 13 33 0
0 12 5 26 1 110 1 1 1 0
医嘱单 129 41 58 74 2 152 1 84 21 30
合计 129 308 63 112 345 364 45 98 55 30
表10 普通药物不适宜药品频次前十 不规范处方医嘱项目
常见表现
双氯芬酸钠栓 343 破坏剂型，分剂量不准确 泮托拉唑钠肠溶片乙 202 给药剂量不足 盐酸利多卡因胶浆j 45 给药途径不适宜
开喉剑喷雾剂儿童型 43 与指南或诊疗常规不符 枸地氯雷他定片乙 41 适应症与诊断或病情不符 参麦注射液j50ml 34 长疗程用药无间隙期 尼群地平片j 29 未按照时辰药理学给药 马来酸依那普利片j 28 给药频次过大
注射用奥美拉唑钠j 26 与指南或诊疗常规不符 注射用奥美拉唑钠j 23 注射预防应激性溃疡＞7d
3.4超常处方医嘱
儿科用1/
4、1/
3、1/2枚 治疗胃溃疡应该40mg、qd 外用应该缓慢口含
手足口病，有指南推荐蓝芩口服液 股癣、鼓膜炎、声嘶、右耳外伤 使用16～36d，长疗程可能中毒
q12h，高血压杓型应早上7点与下午2点服 给予2/日，说明书规定qd
结石、冠心病、高血压、肛瘘、腰椎间盘突出 一般要求3d后，能够口服应改口服预防
超常处方医嘱常见缺乏治疗指南或共识支持的超说明书用药，包括超适应症、超低年龄、超给药方式、超禁忌症、超剂量等。一旦引起纠纷举证责任倒置，因举证不能而败诉。因此，必须严格执行相关规定。
原卫生部《处方管理办法》规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。药师调剂处方时必须查用药合理性，对临床诊断。原省卫生厅《临床合理用药管理办法（暂行）》规定：⑴门诊等用药不得超出药品说明书规定的范围；⑵不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事会审批并签署患者知情同意书。
原卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》规定：严格掌握适应症，禁止超功能主治用药；严格掌握用法用量及疗程；严禁混合配伍，谨慎联合用药。
循证医学不是排他医学，对于一般并不严重的疾病，尤其是慢性疾病，应严格遵循规定，避免不必要的资源浪费；但面临危重病情又缺乏证据时，医师仍要积极救治，此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。因此，超适应证用药应把握5个关键点：无替代药、为患者利益、循证支持、医院批准、患者知情。超常处方医嘱科室分布与常见药品排名、高风险的禁忌或慎用用药（见表11,12,13）。
超常处方医嘱项目
不符合说明书规定适应症 儿童剂量成人化 剂量超说明书上限
缺儿童实验且无可靠参考文献支持 特殊人群存在禁忌症或慎用 无正当理由开具高价药 越权使用白蛋白
越权使用特殊管理药品 越权使用抗肿瘤药 越权使用糖皮质激素
表11 超常处方医嘱科室分布
急诊处方 门诊处方 468 63 22 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
表12 超说明书适应症用药频次前二十
频次 药品名称
160 152 59 48 37 37 33 33 29 27
医嘱单 960 31 28 3 45 0 0 0 0 0
合计 1491 53 28 3 57 0 0 0 0 0 药品名称
参麦注射液j50ml 注射用奥美拉唑钠40mgj 注射用泮托拉唑钠*乙60mg 注射用血塞通0.2gj 注射用泮托拉唑钠*乙40mg 左卡尼汀注射液乙 参麦注射液j 注射用还原型谷胱甘肽钠*乙 胞磷胆碱钠胶囊乙 喜炎平注射液*乙50mg
频次 26 26 24 23 22 21 20 19 19 17 临床诊断
急性支气管炎
粘连性肠梗阻或高血压病3级 慢性肝功能衰竭.阻塞性黄疸 忧郁症
肝功能异常.慢性胃炎 胃炎,高血压病 呼吸循环衰竭
脑出血.高血压Ⅲ.应激性溃疡 孕期检查、阴道炎 上消化道出血
十二指肠溃疡伴出血 十二指肠溃疡伴出血 胃溃疡并出血 脑梗塞？ 消化性溃疡
左基底节脑出血并破入脑室.蛛网膜下腔出血.慢性胃炎
阿法骨化醇胶丸j
丹参酮||A磺酸钠注射液*乙 奥美拉唑肠溶胶囊j 重组人促红素注射液*乙 多潘立酮分散片j 蓝芩口服液乙
右旋糖酐铁分散片jx 甲钴胺分散片jx
喜炎平注射液*乙125mg 泮托拉唑钠肠溶片乙
表13 说明书提示用药禁忌 处方或医嘱内容 特殊人群禁忌或慎用 痰热清注射液乙 酚酞片j
熊去氧胆酸片j 阿普唑仑片j
注射用奥美拉唑钠40mgj 舒必利片j
曲马多分散片jx
地塞米松磷酸钠注射液j 保妇康栓j
甲氧氯普胺注射液j 枸橼酸莫沙必利片jx 聚乙二醇4000散j 右旋糖酐铁分散片jx 曲马多注射液*乙 双氯芬酸钠栓 丹红注射液乙
注射用盐酸川芎嗪jx40mg
＜2岁用药年龄禁忌
肠梗阻、高血压用药禁忌
胆道完全梗阻和严重肝功能减退者禁用 对有精神抑郁者应慎用 肝功能受损者慎用 高血压用药禁忌 呼吸抑制患者禁用
活动性消化道溃疡/高血压禁用 妊娠期妇女用药禁忌 胃肠道出血禁用 胃肠道出血禁用 胃肠道出血禁用
胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎禁用 严重脑损伤禁用
活动性消化道溃疡/出血禁用 有出血倾向者禁用 有出血倾向者禁用
3.5麻醉药品和精神药品的使用分析
为加强对特殊管理药品的临床应用的管理，开具特殊管理药品处方医嘱，应严格按照《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》，防止滥用。尤其超适应症等应注意诊断与用药相符性，明确诊断。注意处方用量癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。
不规范处方医嘱项目
不符合说明书规定适应症 给药途径不适宜 遴选的药品不适宜
适应症与诊断或病情不符 用药禁忌症或慎用
合计
表14 不合格处方医嘱科室分布
急诊处方 门诊处方 35 20 46 0 0 14 4 0 4 0 89 34
表15 不合格处方医嘱用药频次前十
项目 遴选的药品不适宜
不符合说明书规定适应症 不符合说明书规定适应症 含苯甲醇儿童不宜肌肉注射 不符合说明书规定适应症 不符合说明书规定适应症 遴选的药品不适宜
适应症与诊断或病情不符 不符合说明书规定适应症 给药途径不适宜
医嘱单 51 5 17 8 24 105
合计 106 51 31 12 28 228 药品名称
曲马多注射液*乙 曲马多注射液*乙 地西泮片j 地西泮注射液j 地西泮注射液j 注射用苯巴比妥钠j 曲马多分散片jx 地西泮片j 地佐辛注射液乙 地西泮片j 4.小结 频次 60 28 24 17 16 14 11 8 8 5
常见表现
肌肉及神经痛、平滑肌痉挛性腹痛 咽炎、支气管炎、肠粘连、前列腺增生 肝炎、结膜炎、上感、胃炎、发热 肌注可引起臀肌挛缩症，儿童禁肌注 肝病、肠炎、便秘、支气管肺炎 严重呼吸功能障碍是禁忌症
肌肉及神经痛、平滑肌痉挛性腹痛 肝病、肠炎、便秘、支气管肺炎 先兆流产、早孕、体检、待查 口服写为外用
希望临床科室与药房针对点评问题，采取措施进行持续性改进，尽可能避免不合理用药的发生，共同确保患者用药更加安全、合理、有效、经济。
4.1 医师必须重视与规范电子处方医嘱录入，保证处方医嘱经得起维权考验。重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等的正确录入，重点核对规格、用量、用法等后再提交，以防录入遗漏与错误。重视并认真分析监控灯的警示，使用His系统规定单位、用法，防止选错单位与用法。临床掌握药物相关知识不全面，有的药品不但未注重药物适应证，对于药物的药动学特点、药物之间相互作用、制剂类型等方面的知识缺乏了解，应加强临床医师临床药理学和药物动力学方面知识学习。
4.2 药师加强对药物使用权限、过程和结果的监督，关注出现频次高的科室，用药风险大药物，积极协助医师合理用药，深入临床，开展药物咨询，提高用药安全。药师配发药品前必须依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，严把处方医嘱审查质量关，加强四查十对拦截不合格处方医嘱，以提高审方水平与处方合格率。有的药师仅仅因不愿“得罪”处方医嘱医师，尤其住院药房有的不合理用药连续多天，多名药师审查调配未被发现或干预。对不合理用药可能出现的安全隐患，必须高度重视，明确责任。问题处方及时提醒医师并予以纠正或登记上报领导。
海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。建议采取有效措施持续性改进，以提高用药安全。
临床合理用药监督小组
2014年4月10日
4.5.2.3 楚雄市人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度
