三好一满意 三年活动情况
为进一步加强医院行业作风建设，提升医疗服务质量，根据卫生局•关于转发国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动通知的通知‣（盐卫医[2013]43号），结合我院实际情况，在全院深入开展了服务好、质量好、医德好，群众满意的“三好一满意”活动，把维护群众利益作为根本出发点和落脚点，不断优化服务流程，持续改进医疗质量，积极推行人文化优质服务举措，有效推进医院各项工作取得了明显成效。活动自查总结报告如下：
一、2011年以来“三好一满意”活动开展整体情况及取得的成绩
（一）、加强组织领导，确保活动顺利推进
1、成立组织机构，加强对“三好一满意”活动的领导。院领导对开展“三好一满意”活动十分重视。领导班子成员带头学习了•关于印发†在全省卫生系统深入开展“三好一满意”窗口服务单位活动的实施方案‡的通知‣（苏卫医„2011‟23号），深刻领会文件精神，并成立了以院长为组长、其他领导班子成员为副组长、相关职能科主任为成员的“三好一满意”活动领导小组，着力加强对“三好一满意”活动的组织领导。
2、制定实施方案，有计划有步骤开展工作。为确保活动的有序开展，我们根据上级文件精神，结合医院实际，研究制定了•盐
都区中西医结合医院“三好一满意”2011年活动实施方案‣。明确提出以人民群众满意为我们工作的出发点和落脚点，坚持走“服务优质化、业务特色化、费用最小化、效益最大化”发展道路，通过开展“三好一满意”活动，达到“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。
3、加强宣传发动，营造良好氛围。为使广大职工了解“三好一满意”的目的、意义及内容、要求，我们召开了“三好一满意”活动动员大会，多次召开职工大会组织全院职工学习“三好一满意”集中组织全院职工学习“三好一满意”内容。医院还利用电子屏、画廊和横幅等，开展多形式的宣传活动，积极营造良好氛围。
（二）、改善服务态度，提升服务水平，努力做到“服务好”
1、强化了服务理念。一是对医务人员进行服务礼仪培训及中医药特定礼仪培训，修订了各科室规范用语，并在工作中使用。二是窗口科室向群众公示服务承诺，优化服务流程，简化服务程序。三是弹性排班，中药房、西药房和收费处增加了在高峰期发药窗口，缩短病人等候时间，提高了服务效率，受到群众的一致好评。四是门急诊咨询、挂号、收费、候诊等标识规范、清晰，门诊大厅有药费、材料费、医疗服务价格公示栏。五是改造、美化就诊环境。先后投入300万元接建病房楼2470平方米，新建了消毒供应室，基本缓解了群众住院难问题，进一步改善了就医环境。六是开展随访、追踪和反馈性的医疗服务。住院科室普遍开展了出院病人电话随访服务，如产后母婴访视、慢性病人、骨折病人等追踪随访，医护人员根据患者实际情况进行针对性的随访
指导，受到患者及家属的欢迎。七是开展家庭病床服务。由社区的责任医师及护士定期上门巡诊，为患者提供治疗、用药、疾病预防、康复指导服务，延伸院内服务功能，让患者在家门口就享受到住院的待遇。八是开展网上预约、电话预约、现场预约诊疗服务，尽可以满足病人的预约挂号需求。鼓励专家在下午和周末出诊，尽可能满足病人在不同时段的就诊要求。九是实行调休制，并规定每周只休息一天，鼓励职工节假日上班，真正做到了无假日医院。十是充分发挥了中医特色优势，满足了人民群众对中医药“简便验廉”的需求。
2、严格控制医疗费用，减轻了群众负担。临床用药实行国家基本用药制度，药品实行零差价销售。坚持住院病人检查检验最低标准原则，利用信息系统，对临床用药、医疗费用等进行实时监控，加强处方点评，做到合理治疗，合理用药。通过一系列的管理措施，实现了费用最小化目标。近三年，我院病人人均处方值为29.6元，人均住院费用为2563元。
3、创先争优工作取得了实效。我院积极优化服务模式、转变服务理念，提出了“服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化”发展思路，广泛开展了中医中药中国行“进乡村、进社区、进家庭”服务基层活动和争创“优质服务窗口”等创先争优活动，积极创建群众满意医院，使医院服务质量和水平得到整体提升，较好维护了群众利益，有效地减少了医疗纠纷，群众满意度达96%以上。
4、积极开展志愿者服务。深入开展“志愿服务在医院”活动。2013年4月17日，韦桂勇等人在秦南农贸市场宣传H7N9防治知
识，发放宣传材料1500多份。当日，童建军等人，深入凤翔村养鸡专业户指导H7N9禽流感防治工作。2013年1月5日，陈风杰、杭慧轩、韦桂勇等4人到秦兴村为居民进行卫生知识讲座，参加群众26人。发放资料一百多份。2012年3月20日，陈风杰、韦桂勇等3人与区疾控人员一起深入到灯塔村，为群众宣讲禽流感防治知识，发放材料100多份。2011年党员志愿者们冒着炎暑在关陈村开展义诊活动，并免除所有药品费用，受到当地群众好评。目前我院已有15人志愿加入志愿者行列，为日后开展义诊、名医进村居等多形式的志愿服务活动提供了人员保障。
5、加强社区卫生服务工作。一是积极开展名医进乡村活动，树立医院服务形象。医务科不定期组织医务人员到周边各村进行义诊活动，上门看望行动不便的病患者，同时给现场群众派发手足口病、结核病、脑血管病等的防治知识宣传单。改善农村群众看病难、找专家难的现状。二是全面实施九项基本公共卫生服务。从2011年7月11日起，我院加派10余位医生、护士到辖下17个社区卫生服务站，通过入户建档等方式，加快落实建立居民健康档案、健康教育、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、预防接种、传染病报告管理、高血压糖尿病管理、重症精神疾病管理等九项基本公共卫生服务项目。我院在辖区内每个社区卫生服务站设立固定的帮助居民建立健康档案的服务点，方便周边的村民前来建档。针对部分无暇建档或行动不便的居民，我院则派出医生入户进行建档。村民在家门口就享受到免费健康体检的服务，都深表满意。开展九项基本公共卫生服务，有效促进基本公共卫生服务均等化，实现了“小病进社区，大病进医院”的医疗新模
式，更拉近了医患的距离。三是启动了“中医进社区、进乡村、进家庭”中医药科普宣传活动，为医院及医院周边社区营造了浓郁的中医药文化氛围。四是组织了职能科室人员先后走访68家企事业单位，征求意见、免费发放防流感药品，深得广大企事业单位职工好评。
（三）、加强质量管理，规范诊疗行为，努力做到“质量好”
1、医疗质量持续改进。我们以创二级中西医结合医院为契机，狠抓制度建设和医护质量管理，积极强化核心制度落实，使医院综合服务能力和水平进一步提升，无发生重大医疗差错和事故。一是加强制度管理。修订和完善医院工作人员责职和工作制度，并印制成册，下发科室，并对全院职工进行培训，确保各项制度落实，各项工作更加规范。二是不断完善医疗管理。积极优化门诊和住院管理工作。三是不断强化医务人员的“三基三严”培训。今年，医院成立了“三基”培训考核责任组，积极强化医、护、药、技“三基三严”考核工作。制订了•盐都区中西医结合医院“三基”考核奖惩制度‣，考核成绩与评优评先、职称晋升挂钩，考核工作做到人人过关。四是不断提高病历质量。实施医务科、临床科主任、科室质控员的三级质控制度，出台了病历质量管理措施，严抓主管医生、轮科医生、实习生的病历质量，实行病历质量直接与奖惩、职称聘任、实习鉴定挂钩，做到奖罚分明，病历质量明显提高，有效杜绝了丙级病历，减少了乙级病历。
2、规范诊疗行为。一是加强医保政策的宣教和培训，严格规范医疗行为，加强人均费用控制和临床用药管理，强化监督制约和责任追究，较好杜绝了大处方、滥检查等行为，保障了病人的
合法权益。二是实施临床路径，加强单病种质量控制。制定了•医院临床路径管理实施方案‣和•医院临床路径管理制度‣等，选择了内、外、妇、疼痛科、肛肠科共10个病种作为试点，严格按照卫生部的有关规定进行单病种临床路径的质量控制，取得了满意的效果。三是开展抗菌药物临床应用专项整治活动，有效控制医疗费用，确保医疗质量和医疗安全。为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，有效遏制细菌耐药，在全院开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。建立抗菌药物临床应用管理办法，利用信息系统，开展抗菌药物临床应用监测，及时分析临床各专业科室抗菌药物使用情况。抗菌药物使用实行层级管理责任制，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，对不符合使用率的科室和个人予以绩效扣分和不良执业行为记分，并与晋升、评行评优挂钩。
3、开展安全检查，保证医疗安全。一是开展安全生产大检查。每年8月中旬院长组织开展医疗安全工作大检查，由院领导和职能科主任组成检查组，针对科室管理、医疗质量、护理质量、安全生产、医疗费用、医院感染质量、教学质量、药品使用管理、临床用血等方面对各临床科室进行细致的检查，对发现的问题，及时进行整改，确保医疗质量稳步提升。二是加强防范医疗纠纷培训，增加医务人员的防范意识。针对近年来，医患关系日趋紧张的情况，为了营造服务质量零投诉的医疗环境，我院近期多次组织全院医务人员进行了医疗安全培训。每月职工大会上，院长对近期新闻报道及周边医院发生的医疗投诉及医疗纠纷进行深入的讲解和剖析，从案例中吸取教训，提出了“服务质量零投诉”
的服务理念，切实贯彻“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，让群众满意。
4、我院高度重视保障妇女儿童权益，认真贯彻落实•母婴保健法‣和•妇女儿童发展纲要‣，实施治病和保健相结合，完善基层社区卫生保健服务，不断满足妇女和儿童健康需求。我院3年间辖区内无发生孕产妇死亡。
（四）加强医德医风教育，努力做到“医德好”
我们以创二级中西医结合医院、创建“文明单位”和迎接“十八大、保持纯洁性”、“作风效能建设提升年”活动为契机，加强医德医风教育，不断强化医务人员廉洁意识、责任意识和服务意识，着力提升医疗服务质量，努力做到让群众满意。一是完善各项管理制度。我们制订了•盐都区中西医结合医院关于党风廉政及行业作风建设实施办法‣、•盐都区中西医结合医院关于收受回扣和红包等问题的处理规定‣等管理文件，院领导与科室负责人签订了党风行风建设廉政责任书。二是加强教育培训。我院一直以来，十分注重对医务人员的医德理论灌输，培养他们良好的医德意识。把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位臵。我们制定了“2011年盐都区中西医结合医院中层干部政治理论学习计划”，每月以月度讲评会、职工大会等形式对全院中层干部进行培训，定期举办医德伦理讲座，并利用新员工培训，加强员工的医德医风教育。通过开展廉洁自律教育、职业道德教育和纪律教育月活动，学习•党政领导干部选拔任用工作责任追究办法‣、•关于实行党政领导干部问责的暂行规定‣及•廉政准则‣等党内法规和反腐倡廉制度，观看警示教育片•防患未然‣等，利用
身边的典型案例进行警示教育，以及在重点部门、临床科室张贴警示标语和张贴廉洁监督电话等措施，使领导干部和职工的政治觉悟和廉洁意识不断提高，能自觉抵制不正之风。在开展收受医药回扣专项治理工作中，我院共上缴无法拒收的红包共2千多元。三是加强日常监管，医务人员全部实行挂牌上岗，自觉接受监督。四是加强考评，落实奖惩办法。由考评小组对医务人员医德医风定期进行考核,并建立医德医风个人档案，考核结果与个人评优、岗位聘用、晋职晋级等挂钩。对表现突出的集体和个人予以表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行处罚，做到奖罚严明，使清风正气得到了大力弘扬。五是层级签订廉洁行医责任书。党员带头签订•盐都区中西医结合医院工作人员拒收回扣承诺书‣，承诺廉洁自律、恪尽职守、自觉抵制不正之风，对病人做到合理检查、合理用药、合理治疗。
（五）、深入开展行风评议，接受社会监督，努力做到“群众满意”
“群众满意”是医疗卫生工作的出发点和落脚点，我院广大干部职工立足群众利益，把群众呼声作为第一信号，把群众需要作为第一选择，把群众满意作为第一标准，扎实推进行风建设。
1、充分利用院务公开载体，保障就医知情权。医院利用宣传栏、电子滚动屏幕、医院网站等多种途径，及时向社会公布医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、便民服务措施等，让患者明白消费。严格执行•盐城市非营利性医疗机构医疗服务价格‣标准,实行住院费用实时查询和“一日一清单”制度，免费对门诊病人打印收费清单，使患者明白消费，透明消费。
2、关注患者感受，听取患者意见。每年至少召开两次病员会，认真听取患者及家属的意见和建议，及时解决群众反映的突出问题。住院部科室均对出院病人进行电话回访，患者反馈意见直接指导临床整改工作，有效促进了医疗质量和服务水平提高，赢得患者满意。
3、加强社会监督，积极拓宽和畅通信息渠道。一是公布了医院政风行风自评热线和投诉电话，设立了意见箱，公示了信访流程。同时，发放问卷调查表，主动征询出院和就诊患者的意见。二是2011年，聘请了8位社会各界人士担任我院的行风建设社会监督员，定期听取他们对医院建设和行风建设工作方面的意见建议，先后收集意见和建议25条，已整改20条。三是利用每月行政查房，对我院从医护药技人员及陪护人的态度、能力、价格公开、知情同意、医院环境、红包回扣等方面情况进行问卷调查，听取病人反馈意见，让我院能及时发现工作中存在的不足，及时整改，切实促进服务水平的提高，真正赢得群众满意。优质服务问卷调查满意度在95%以上。
通过开展“三好一满意”活动，我院的医疗质量和水平不断提升，医德医风不断改进，群众满意率不断上升，今年。9月24日～25日，我院顺利进行了市级二级中西医结合医院评审验收工作。今后，我们将把“三好一满意”活动深入持久开展下去，并不断注入新的内涵，努力为人民群众提供更加优质高效的服务。
二、存在的问题及整改的措施
（一）在服务方面存在的问题：
1、预约诊疗
（1）预约挂号比例较低
①推行分时段预约，将预约时段显示在挂号纸上，做到按时段诊疗，减少患者扎堆排队等候时间；②对于已预约挂号的患者，可试行先诊疗后付费，就诊结束后才一次性交纳费用，减少患者现场排队的时间
（2）“先诊疗、后结算”模式未开展
“先诊疗、后结算”模式尽快铺开，努力达到使用患者数占就诊患者数10%（卫生部指标）
2、就医环境和流程
（1）门诊大厅宣传空间不够，宣传牌放臵乱
①发文，禁止乱张贴，所有门诊的张贴必须经办公室同意；②在门诊大厅制作规范的宣传栏；③以彩色显示屏轮流播放宣传视频。
（2）病房各楼层厕所脏乱臭
①优化打扫厕所的时间；②增派人力；③在厕所边另找地方放臵生活垃圾、医疗垃圾和打扫用的工具；④改装现有垃圾桶，使之更加实用美观。
（3）院内标识不够清晰，影响患者就医流畅性和快捷性。
变更标识方法，更换标识牌，改为每栋楼一种颜色的标识，简明易懂；或者在地上用大箭头标识各栋楼的行走方向。
（4）“检查检验结果出具时间”部分不达标，或统计口径与卫生部要求的有出入。如：①影像常规检查(非急诊)自检查开始到出具结果约2h，无法做到≤30分钟；②细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间为“阴性3天内，阳性4天以上”，无法统
一做到≤4天；
与放射科沟通，改进工作方法，使影像常规检查(非急诊)自检查开始到出具结果做到≤30分钟。
（5）各病区患者就病区环境提出以下意见：①热水供应时间太短，下午6点后经常没有热水，热水不够热；②清洁工态度差；
与后勤科联系，协商供应热水时间并与清洁人员单独谈话，改善服务态度。
3、护理服务方面
（1）各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：①护士工作繁忙，人力不足，忙起来没有微笑，对病人的提问解答不够；②走廊灯光太亮，既不节能也影响病人休息。
①加强护士礼仪观念，由护理部向医院申请增加护士，保证临床工作；②病区使用节能小夜灯，降低亮度。
（二）医疗质量
1、落实核心制度
（1）术前讨论、疑难病例讨论率未达100% 由医务科组织各临床专科，对科内需要开展术前讨论、疑难病历讨论的病种范围进行讨论、定稿后提交医务科，以后医务科将按该标准进行检查。
（2）急会诊、普通会诊到位时间不达标
由医务科重新修订会诊制度，加强监督检查。
2、规范诊疗行为
住院患者抗菌药物使用率7月61.47%，未达标；抗菌药物使用强度仍高于40DDD，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机、
指征未达标、不规范
3、加强医疗技术应用管理
对新技术的医疗技术安全、质量、疗效、费用未开展全程跟踪
制定标准，开展全程跟踪
（三）医德好方面
加大医德医风教育力度
树立高尚医德医风典型人物力度不够
由党办负责开辟专门栏目，宣传我院医、护、药、技等方面的标兵。
（四）群众满意度方面
1、现有的满意度评价方法单一，提供的信息有限。
门诊患者：充实评价方法，如可以模拟银行服务窗口的按钮式评价方法，在缴费窗口设臵评价按钮，对收费员进行评价；又如可以引进电子信息系统，如在门诊大厅放臵触摸屏，方便患者评价。
住院/出院患者：①采用随机抽样方法发放住院患者满意度问卷，而不是由护长随意发放；②出院病人满意度可在住院处办理出院时发放问卷和信封邮票；③开通短信满意度调查平台。
2、多项指标为未达卫生厅要求。
省厅要求：“开展住院患者电话回访，每月回访率不低于月住院人数的15％”，我院还未正式、全面的开展住院患者电话回访，仅在试行回访工作。目前由医务科和护理部在负责，建议增加地方、电脑、人员，逐步增加电话回访的比例。或者建立专门的客
服中心，负责此项工作。
三、下一步工作计划
（一）坚持推进预约诊疗服务
1、探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，可试行门诊24小时挂号和预约服务。
2、制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例。
3、制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊。
4、医院和社区卫生服务机构建立分工协作关系,做好社区卫生服务机构以及医院间的预约转诊服务。
（二）优化门诊流程，增加便民措施
1、加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。
2、做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。
（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
1、加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。
2、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者。修订完善急诊标准，有效分流非急危重症患者。
（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
1、修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者。
2、为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、
引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。
3、加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
（五）规范临床护理服务，实施整体护理模式
1、落实护理人员配臵标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。
2、提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。
3、注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步取消患者家属陪护。
4、开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改进护理工作。
（六）加强精细化管理，提高服务绩效
1、以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。
2、加快医院信息化建设，合理配臵和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。
3、加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务。
4、实施临床路径管理,探索单病种质量控制和单病种付费改革,推动医院提高绩效。
（七）落实患者安全，推动医疗质量持续改进
1、落实临床药师制和处方点评制度，提高药物治疗水平，确保患者用药安全。
2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防
止手术患者、手术部位和术式错误。
（八）加强投诉管理，构建和谐医患关系
1、加强医患沟通，防范医疗纠纷。
2、根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改进。
盐城市盐都区中西医结合医院 二0一三年九月二十八日
