精神病学总论及分类学
1、心理反应vs心理问题vs心理障碍vs精神病 （1）心理反应：是人们对身体内外刺激产生的思维，情感和行为方面的反应。如看电视悲伤处之悲伤表情，看到好人被害是的焦虑及相应的心跳加快的生理反应，行为反应，这种状态为应激状态，反应为心理反应。
（2）心理问题：近期发生的，内容尚未泛化，反应强度不太剧烈的心理紊乱状态，主要表现为心境和情绪方面产生一定波动，但思维保持严密的逻辑，对自己问题认识清晰，社会功能保持正常，人格完整。
（3）轻性精神疾病：比心理问题严重的心理紊乱状态，在思维情感，行为方面都可以产生精神症状。自己关心存在的病症，社会功能影响不严重，大致正常人格也完整。但是异常的持续时间较长（一个月左右或者更长） （4）精神病（重性精神疾病）：可出现各种思维，情感和行为方面的严重紊乱，表现为幻觉，妄想，行为怪异等，甚至有时出现强烈的非理智行为，冲动，毁物，自伤，自杀等。持续时间较长（≥一个月）。行为严重影响日常生活，学习和社交，人格明显改变，且病人往往缺乏对自身疾病的认识能力，拒绝就医服药。可致精神衰退和残疾。
2、精神障碍的诊断及分类
（1）国际分类系统（ICD系统）: 疾病及有关保健问题的国际分类 ICD-10 主要按照精神症状把精神障碍再分为十类,F00-F99 （2）《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版：CCMD-3 （3）美国系统：《精神障碍诊断与统计手册》DSM-Ⅳ
3、CCMD-3的分类及诊断标准：
0类 器质性精神障碍
1类 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍
2类 精神分裂症和其他精神病性障碍
3类 心境障碍（情感性精神障碍）
4类 癔症、应激相关障碍、神经症
5类 心理因素相关生理障碍
6类 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍
7类 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍
8类 童年和少年期的多动障碍，品行障碍和情绪障碍
9类 其他精神障碍和心理卫生情况
4、CCMD-3分类及操作性诊断标准：
分为：疾病定义；症状标准，严重标准，病程标准，排除标准五个方面 举例：抑郁状态 （1）定义：以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑和运动性激越很显著。
（2）症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4项：
兴趣丧失、无愉快感；
精力减退或疲乏感；
精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责，或有内疚感；
联想困难或自觉思考能力下降；
反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
食欲降低或体重明显减轻；
性欲减退。
（3）严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。
（4）病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已经持续2周；②可存在某些分裂性症状，但是不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
（5）排除标准：排除器质性精神障碍，或者精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
症状学
精神症状分为：感知障碍，思维障碍，注意障碍，记忆障碍，智能障碍，自知力障碍，情感障碍，意志障碍，动作及行为障碍，意识障碍。
一、感知障碍
1、感觉包括感觉与知觉：
感觉：大脑对于直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性在人脑中的直接反映
知觉：客观事物的各种属性在人脑中经过综合并借助于过去的经验形成的一种完整的印象。
2、感觉障碍包括：感觉过敏，感觉迟钝，内感不适和感觉质变四种 （1）感觉过敏：感觉阈值减低或强烈的情绪因素造成——丘脑或周围神经病变，神经衰弱，更年期综合症
（2）感觉迟钝：感觉阈值升高或者强烈的情绪抑制造成——神经系统疾病，谵妄，精神分裂症，抑郁症，癔症
（3）内感不适：患者诉述体内有异常不适感——疑病症，癔症，更年期综合症 （4）感觉质变：由毒物引起的感觉性质改变——药物或者毒物中毒
3、知觉障碍：错觉，幻觉和感知综合障碍
（1）错觉：对客观事物的一种错误感知。可以在正常人中出现，但能被及时纠正。
病理性错觉：表现为患者坚信不疑，伴有相应的情绪或者行为反应，不容易得到及时纠正，多见于谵妄及躯体疾病导致的精神障碍，亦可见于精神分裂症。 （2）幻觉：缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官所出现的知觉体验。多见于中枢神经系统病变或功能损害，情绪影响，暗示，周围感觉器官病变感觉剥夺。幻觉的两个特性为：逼真的知觉体验，并非想象；幻觉似乎来自于外部世界。
5、幻觉的分类：
（1）按照感觉器官分：
①幻听：有言语性，非言语性之分。言语性幻听尤其评论性，命令性多见于精神分裂症
②幻视：多见于器质性障碍如谵妄，重度，癫痫，亦可见于精神分裂症 ③味幻觉和嗅幻觉：常同时出现，多见于颞叶癫痫，精神分裂症等。
④触幻觉：多见于周围神经炎，中毒，精神分裂症。蚁爬感伴被害妄想见于可卡因狂；性交与性高潮伴妄想几乎仅见于精神分裂症
⑤本体幻觉：常见于有疑病妄想，虚无妄想的患者，亦可见于精神分裂症，抑郁症。包括：言语运动性幻觉，精神运动性幻觉，前庭性幻觉 （2）按照结构性质分类
真性幻觉：幻觉体验来自于客观世界，可以用感觉器官感受到
假性幻觉：幻觉不是来自于客观世界，可以不用感觉器官感受到 （3）按照产生条件分类：
功能性幻觉：客观刺激和幻觉同为患者同一感觉器官感受，见于精神分裂症
反射性幻觉：客观刺激和幻觉为不同感觉器官所感受，见于精神分裂症
域外幻觉：超过感觉限度以外的幻觉，见于精神分裂，催眠状态及器质性。
心因性幻觉：内容与心理因素密切相关，多见于心因性精神障碍，癔症
催眠相幻觉：发生在催眠时相，一般无临床意义。
6、感知综合障碍
患者对客观事物能够正确认识，但是对于部分树形如大小，形状，空间距离，物体的动静等产生错误的知觉体验。分为时间，空间，运动及体形感知综合障碍。对监狱精神分裂症。
二、思维障碍
1、思维是人脑对客观事物的间接和概括的反应，是精神活动的重要特征，包括分析，综合，抽象，概括，判断，推理等过程。
2、正常人类的思维活动特征有：目的性，连贯性，逻辑性，（实践性）
3、思维障碍主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。
4、思维形式障碍：
思维奔逸：表现思维和谈话非常快，常伴有随境转移，是躁狂症的典型症状
思维散漫：思维的目的性连贯性和逻辑性障碍。主要见于精神分裂症，焦虑及智能低下
思维迟缓：言语速度的缓慢，应答迟钝。常常伴有动作和行为的减少或抑制，情绪的低落，是抑郁症的典型症状，可见于精神分裂
思维贫乏：联想数量减少，概念缺乏。见于精神分裂症，亦可见于抑郁症及器质性疾病。
思维阻隔：思维突然中断。见于精神分裂症。
赘述：加入许多不需要的细节，见于癫痫
病理性象征性思维：用无关的不被共同理解的概念代替抽象概念。见于精神分裂症。
持续言动：回答是持续重复第一次话语。见于器质性精神障碍如痴呆
语词新作：精神分裂症
被洞悉感：精神分裂症
5、思维内容障碍——妄想：
三大特征：病态的坚信，自我卷入，个人独享。 （1）根据结构分类：
系统性妄想：内容连贯，结构严密，逐渐发展为系统化，并将所见所闻与妄想交织在一起，形成较固定的系统性妄想。多见于偏执狂和偏执状态
非系统性妄想：片段，凌乱，不连贯的病理性信念，多见于精神分裂。
（2）按照起源分类
原发性妄想：突然发生，与既往经历，当前处境，其他异常精神活动无关。主要包括妄想知觉，妄想心境，妄想表象，突发性妄想。与精神分裂症有关
继发性妄想：发生在其他病理生理基础上的妄想
（3）按照内容分类
被害妄想，关系妄想，嫉妒妄想，钟情妄想，影响妄想，释义妄想——精神分裂症
夸大妄想——躁狂症
自罪妄想，疑病妄想——抑郁症
三、注意障碍
1、注意分为主动注意和被动注意
主动注意：也称为随意注意，有目的性，需要自觉努力
被动注意：也称为不随意注意，无目的性，被动引起
2、常见的注意障碍：注意的广度，强度，选择性及稳定性的障碍
注意增强：见于妄想，躁狂，疑病症
注意减弱：见于神经症，精神分裂症，儿童多动症，疲劳过度
随境转移：被动注意增强。主要见于躁狂症。
注意范围缩小/狭窄：有智能障碍，意识障碍的患者。
注意迟钝：主动注意被动注意均减弱。见于衰竭状态和严重器质性疾病。
四、记忆障碍
1、记忆是贮存在脑内的信息或以往经历再现的功能，包括识记，保存，回忆，再认四个过程。
2、根据记忆的长短分为：
即时记忆（几秒～1-2分钟），短时记忆（几分～1小时内），近事记忆（24到48小时内）：与记忆回路有关 远事记忆（48h以前经历的记忆）：与皮质和皮质下支配记忆的神经元有关。
3、记忆障碍：分为遗忘和记忆错误两大类
4、遗忘：部分或者完全不能再现以往的经历
（1）心因性遗忘：与以往经历的某一特定时期/阶段有关的记忆丧失，具有高度选择性，多见于癔症。
（2）器质性遗忘：由于脑部疾病引起的记忆缺失，近事遗忘比远事遗忘重。
逆行性遗忘：不能回忆脑损伤以前一段时间的经历，多见于脑外伤，脑震荡，急性意识障碍。
顺行性遗忘：发病后一段时间内发生的事情不能回忆。常见于急性器质性疾病，如高热谵妄，癫痫性朦胧，醉酒，脑外伤，脑炎，蛛网膜下腔出血。
遗忘综合症：包括定向障碍，虚构和近事遗忘，常见于慢性弥漫性脑病患者。
5、记忆错误：由于再现歪曲而引起的记忆障碍
（1）错构：过去曾经经历过的时间发生地点，情节特别是时间上的错误回忆，但患者坚信不疑。多见于脑器质性精神障碍，抑郁症。
（2）虚构：患者对自己记忆的缺失部分用虚构的事情来填补。为脑器质性精神障碍的特征之一。
（3）似曾相识或者旧事如新感：均为回忆和再认的障碍，多见于癫痫。 （4）记忆增强：多见于躁狂症，强迫症，偏执性精神障碍。
五、智能障碍
1、通常在脑发育后完成前产生的智能障碍称为精神发育不全或精神发育迟滞。脑发育完成以后因为疾病造成的智能障碍称为痴呆。
六、自知力和自知力障碍
1、自知力又称内省力，指患者对其精神病状态的认识能力，多数精神病患者的自知力不完全，神经症患者的自知力多数存在。自知力完全恢复是精神病痊愈的重要指标之一。
2、判断自知力的四条标准: 患者意识到出现别人认为异常的现象。
患者自己认识到这些现象是异常的
患者认识到这些异常是自己的精神疾病所致
患者意识到治疗是必须的。
七、情感障碍
1、情感障碍通常表现为三种形式：情感形式的改变，情感波动性的改变和情感协调性的改变。
2、情感性质的改变：
包括情感高涨，情绪低落，焦虑和恐惧。只有在情感反应不能依其处境及心境背景来解释时方可作为精神症状。
情绪高涨：情绪异常高涨，心境特别愉快，常常伴有明显的夸大色彩。常见于躁狂症，分离情感性精神病，脑器质性疾病。
*欣快：表现不可理解，自得其乐的情绪高涨称为欣快，多见于脑器质性障碍或者酒醉状态。
情绪低落：心境抑郁，常自卑自责，伴有某些生理功能的改变。常见于抑郁症
焦虑：病态焦虑指的是缺乏相应的客观因素下，出现内心极度不安的期待状态，伴有大祸临头的恐惧感，常伴有自主神经功能失调和运动性坐立不安，严重时可有惊恐发作。
*激越状态：焦虑伴有严重性的运动性不安如搓手跺脚
恐惧：面临具体不利的或者危险的处境时出现的焦虑反应。同时伴有明显的植物神经系统症状，常导致抵抗和逃避。常见于各种恐惧症，幻觉，错觉，妄想状态。
3、情感波动性的改变
易激惹性：疲劳状态，人格障碍，神经症，轻躁狂，偏执性精神病，脑器质性精神障碍和躯体疾病导致的精神障碍。
情感不稳定：脑器质性精神障碍，癫痫性精神障碍，酒中毒，人格障碍。
情感淡漠：缺乏应有的内心体验和情感反应，处于无情感状态。见于精神分裂症
*情感迟钝：情感反映存在，但是速度明显减慢，强度明显减低
病理性激情：骤然发生的强烈而短暂的情感爆发状态，常伴有冲动和破坏，事后不能完全回忆。见于脑器质性，躯体疾病所致的精神障碍，癫痫，酒中毒。
情感麻木：因十分强烈的精神刺激而引起的短暂而深度的情感抑制状态。常见于急性应激障碍
4、情感协调性的改变
指的是患者内心体验和环境刺激及其面部表情不协调，或者内心体验自相矛盾
情感倒错：情感反应和环境刺激不相一致。多见于精神分裂症
情感幼稚：情感反应退化到童年时代的水平。多见于癔症，痴呆
情感矛盾：在同一时间内体验到两种相反的情感，但患者自己并不觉得其对立，常将其显露出来，付诸于行动。常见于精神分裂症。
八、意志障碍
1、意志：人们自觉地确定目的并支配其行动以实现预定目标的心理过程。意志障碍是认知障碍造成的病态的意志增强，减弱，缺乏，矛盾或者易受暗示。 意志增强：偏执性精神障碍，精神分裂症
意志减弱：病态的缺乏主动性和进取心。见于精神分裂症，抑郁症，药物依赖 意志缺乏：意志要求显著减退或消失，常伴有情感淡漠或思维缺乏。见于精神分裂症和痴呆
矛盾意向：对同一事物同时出现两种完全相反的意向和情感。见于精神分裂症 易暗示性：缺乏主观意向，思想及行为常受别人言行影响，暗示支配，见于癔症，催眠状态。
九、动作行为障碍
1、精神运动性兴奋
协调性兴奋：动作和行为的增加与思维情感活动一致，并与其量的增加相协调。见于情绪激动时，轻躁狂时的兴奋，焦虑时的坐立不安。
不协调性兴奋：动作和行为的增加与思维情感活动不一致，表现为动作单调杂乱，无动机无目的，令人难以理解。见于精神分裂症，意识障碍（谵妄）。
2、精神运动性抑制
木僵：动作行为明显减少，并常常保持一个固定姿势。见于精神分裂症，抑郁症，精神障碍。紧张性木僵——精神分裂症紧张型；抑郁性木僵——严重抑郁症；心因性木僵——突然的严重的精神刺激，器质性木僵——脑部疾病
蜡样屈曲：是一种被动服从，常见于精神分裂症
缄默症：缄默不语，不回答问题。见于精神分裂症紧张型和癔症。
违拗症：不遵从要求他完成动作的命令，常见于精神分裂症，常在木僵的基础上出现
主动性违拗：做出与对方要求完全相反的动作 被动性违拗：拒绝别人的要求，不去执行。 生理性违拗：口水不咽，大小便不解。
3、其他特殊症状 刻板言动：不断的，无目的地重复简单的言语及动作，常见于精神分裂症
持续言动：对一个有目的且已完成的动作进行无意义的重复。见于器质性精神障碍。
模仿言动：对别人的言行进行毫无意义的模仿。见于器质性精神障碍，或精神分裂症
作态：用不常用的方式来表达某一有目的的行为，见于精神分裂症和器质性精神障碍。
强迫动作：明知不必要却难以克制的去重复某个动作。见于强迫症
冲动行为：突然产生的通常引起不良后果的行为。见于精神分裂症，人格障碍。
十、意识障碍
1、意识指的是患者对于周围环境及自身能否正确认识和反应的能力。意识障碍指意识清晰度下降和意识范围改变。
2、对周围环境的意识障碍
嗜睡：呼叫或推醒后能够简单应答，停止刺激后又进入睡眠。吞咽，瞳孔角膜反射存在
昏睡：强烈刺激下才有轻度反映，角膜反射减弱，吞咽和对光反射存在。
昏迷：对外界刺激没有反应，随意运动消失。反射均消失
意识混浊：意识清晰度受损，有时间，地点，人物定向力障碍。
谵妄：除了意识水平下降以外，还有记忆障碍和时间地点定向障碍，常常伴有幻觉，错觉，情绪和行为的障碍。自我和周围定向力障碍，意识恢复后常常部分或者全部以往。通常由感染，中毒，躯体疾病所致的急性脑综合症引起。
梦样状态：外表好像清醒，但表现像做梦一样，完全沉湎于幻觉，妄想之中。对其幻觉时候并不完全遗忘。见于睡眠剥夺或过度疲劳，精神分裂症，致幻剂
朦胧状态：意识活动范围缩小，但是水平仅有轻度降低。器质性的原因有癫痫，脑外伤，脑血管疾病，中毒等，心因性朦胧常见于癔症和心因性障碍。
3、自我意识障碍
自我意识指的是个体对于自己精神状况和躯体状况的认识
人格解体：患者自身已有特殊的改变，甚至不存在。多见于抑郁症，也可以见于精神分裂症和神经症
双重人格：患者在不同的时间体验到两种完全不同的心理活动。
脑器质性精神障碍
1、脑器质性精神障碍是指由脑部已经发现的明显的病理形态和病理生理改变如变性，感染，创伤，肿瘤等引起的精神障碍。
多数患者具有共同的临床特征：起病急骤，病变范围广泛者常表现为意识障碍，特别是谵妄；进展缓慢者常表现为记忆障碍，人格改变及痴呆综合症。
治疗：主要是尽可能寻找病因，给予相应的病因治疗如控制感染，减轻脑缺氧，扩张脑血管，降低颅内压
1、急性脑综合症——谵妄
1、谵妄：一组以急性，一过性，广泛性认知障碍尤其是以意识障碍为主要特征的综合症。常因脑部弥漫性感染，短暂的中毒或代谢紊乱引起。
2、临床特点：
（1）急性起病，少数可见前驱症状（倦怠，焦虑，易激惹、注意力不集中、睡眠障碍）
（2）弥漫性的认知障碍
定向障碍：时间和地点定向最易受损，人物定向一般保持 感知障碍：多为错觉、幻觉（幻视），内容常带有恐怖性，可出现逃避或攻击行为
情感障碍：轻度抑郁，焦虑，以激惹
行为障碍：可为一直反应迟钝，多数呈现兴奋，骚动 记忆障碍：早期出现，即刻记忆，短时记忆较为明显 睡眠-觉醒周期紊乱
（3）临床症状呈昼轻夜重的波动性
（4）病程：一过性，不超过6个月。缓解后对病中的表现全部或大部遗忘。
3、治疗：
（1）治疗原则：寻找原发病因，进行病因治疗。 （2）对症处理：改善环境，预防和处理紊乱行为
（3）药物处理：避免使用镇痛剂，抗胆碱能药物；低剂量开始应用，逐渐增量，针对精神症状可加用抗精神药物。
2、痴呆——慢性脑综合症
1、痴呆是指较严重的持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，而没有意识障碍。 *精神发育迟滞患者的认知障碍不能称为痴呆。
2、病因：常见为阿尔茨海默病（AD），其次是血管性痴呆
3、临床表现
（1）认知功能缺损：
记忆障碍：近事记忆障碍较远事记忆障碍明显
理解，分析，判断能力等智能障碍出现 （2）社会生活功能减退 （3）行为和精神症状
早期有一定的自知力，从而出现焦虑，沮丧，晚期则情感淡漠，幼稚
人格障碍：出现较早，表现为人格改变或原先人格特征的释放
记忆障碍及智能减退可引起暂时的妄想
3、诊断：
（1）详细检查患者的记忆，常识，计算，理解和判断等智能。MMMSE量表
4、治疗
（1）病因治疗：识别有特殊治疗的病症，及时治疗，如甲减，维生素缺乏 （2）心理治疗及社会干预
（3）药物治疗：益智药物及脑代谢改善药物 （4）精神科对症治疗：
3、遗忘综合症——柯萨可夫综合症
1、遗忘综合症：由脑器质性病理改变所导致的一种选择性的或者局灶性的认知功能的障碍，表现为近事遗忘，虚构及定向障碍，无意识障碍，智能相对完好。
2、病因：
最常见：长期大量饮酒导致酒中毒，引起维生素B族缺乏，造成脑和边缘颞叶的损害
胃癌及严重营养不良导致的硫胺缺乏
其他原因
3、临床表现
（1）近事记忆障碍：尤其是近期接触的人名数字地名 （2） 虚构和错构：对记忆缺陷的弥补
（3） 定向障碍：对时间，地点定向不能识别，罕有自我定向障碍
4、诊断：根据病因，典型临床症状，实验室检查有脑损伤病史
5、治疗：
主要针对病因，硫胺缺乏者应该及时补充B族维生素，酒精中毒者经B族维生素治疗，很少能够恢复。
四、躯体疾病导致的精神障碍共同特点
1、精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间常有先后关系；
2、躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可有急性期迁延而来；
3、精神障碍缺少独特症状
4、多表现为夜间加重，突出，白天减轻或者消失的情况
5、治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转。
精神分裂症
1、精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常伴有感知，思维情感，行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。可出现认知功能损害，一般无意识障碍和智能障碍。病程多迁延。
2、临床症状
（1）感知觉障碍：言语性幻听（争论性，评论性，命令性，思维鸣响），其他形式幻觉（幻视，幻触，幻嗅，本体幻觉）；伴有思维，行为异常 （2）思维障碍：
思维联想障碍：联想结构和自主性障碍，思维散漫及思维破裂，思维中断、思维插入、思维被夺取、强制性思维，思维贫乏
思维逻辑障碍：病理性象征性思维，语词新作
妄想：原发性妄想（特征性），关系、被害妄想（最常见，非特异），非血统妄想及其他荒谬离奇的思维
内向性思维：沉浸在主观思维活动中
被动体验：思维被广播，被洞悉感，被控制感，常伴随妄想性解释 （3）情感障碍
情感平淡或淡漠
情感倒错，情感不协调，矛盾情感 抑郁
（4）意志行为
意志减退或缺乏
精神运动性抑制——紧张综合症：紧张性木僵，紧张性兴奋
矛盾意向
行为障碍 （5）认知功能
智力损害
学习、记忆功能损害
注意损害
运动协调性损害
言语功能损害
（6）前驱期症状（非特异）
失眠，紧张性头痛；敏感；孤僻，回避社交；胆怯；莫名其妙的心情压抑；执拗，难以接近，对抗性增强；与亲人好友关系疏远。出现不可理解的行为或者生活习惯的改变
*特征性症状（诊断标准症状）
思维联想障碍——思维松弛，破裂，病理性象征性思维，强制性思维
言语性幻听（评论性幻听，思维鸣响）
原发妄想与被动体验
荒谬离奇的思维
情感淡漠与行为紊乱症状群
3、主要临床分型与特点
偏执型：幻觉妄想为主，情感活跃，人格完整，无特征性症状，无法治疗
青春型：青春性兴奋
紧张型：紧张综合症
单纯型：思维贫乏，情感淡漠，意志缺乏。起病隐袭，病程至少2年
未分化型
4、治疗
（1） 药物治疗：单一用药；早期，足量，足疗程，逐渐加量或减量 （2） 心理治疗 （3） 物理治疗
适应症：急性、严重的危险的兴奋；严重绝食、拒绝药物治疗；对药物过敏；规律的药物治疗无效
禁忌症：
5、常用抗精神病药物
（1）传统的抗精神病药物——神经阻滞剂，阻断D2受体
多数均有不同程度的镇静和抗M胆碱的作用；对控制兴奋，躁动，消除幻觉妄想有效，大多对抑郁情感淡漠行为退缩等效果欠佳。
低效价高剂量：氯丙嗪，镇静作用强；抗胆碱能作用明显，心血管和肝脏毒性大，锥体外系反应较小
高效价低剂量：氟哌啶醇，奋乃静；抗精神病作用强，镇静作用弱。心血管及肝脏毒性小，锥体外系不良反应较大
（2）非经典抗精神病药——平衡阻滞5-HT和D2受体
不仅对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡，意志减退等阴性症状也有一定疗效——利培酮，奥氮平
6、抗精神病药物的一般副作用
锥体外系副作用（EPS)：急性肌张力障碍、药源性帕金森症、静坐不能；迟发性运动障碍（TD）
泌乳素升高
心血管副作用：体位性低血压，心动过速
与胆碱能和组胺有关的副作用
心境障碍
1、心境障碍，又称情感性精神障碍，是由各种原因引起的以显著而持久的心境或者情感改变为主要临床特征的一组疾病。
主要表现为情感高涨或者低落，伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉妄想等精神病症状。
大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。
2、发病的危险因素
性别：女性抑郁症患病率高，死亡率低。双向障碍患病率几乎相同
年龄：21～50岁，双相早于单相
种族：无差异
婚姻：婚姻不和谐者抑郁症的患病率高
社会经济状况及文化程度：低社会阶层患重症抑郁的危险率较高社会阶层高。
3、临床表现
（1）躁狂发作的典型症状为：心境高涨，思维奔逸，活动增多
（2）抑郁发作临床上以心境低落，思维迟缓，认知功能损害，意志活动减退和躯体症状为主。
心境低落：显著而持久的情感低落，抑郁悲观。典型病例具有晨重夜轻节律改变的特点。自我评价过低，伴有自责自罪，严重时出现自罪妄想。
思维迟缓：临床可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，无法交流
认知功能损害：近事记忆力下降，注意力障碍，警觉性提高，抽象思维能力差，学习困难，语言流畅性差，空间知觉，眼手协调及思维灵活性等能力减退。智商明显降低
意志活动减退：意志活动受到显著而持久的抑制，严重时可以发展为木僵状态。严重时可伴有消极自杀的行为，这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。
躯体症状：主要是睡眠障碍，乏力，食欲减退，体重下降，便秘，身体任何部位的疼痛，性欲减退，阳痿，闭经等。其中睡眠障碍主要表现为早醒，比平时早2～3小时，醒后不能再入睡，具有特征性意义。
其他：发作时可以伴有人格解体，现实解体和强迫症状。
*抑郁性假性痴呆：常见于老年患者，因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，累似痴呆表现，如计算力，记忆力，理解和判断能力下降。躯体不适症状以消化道症状较为常见。
4、病程和预后
（1）躁狂发作：大多数为急性或者亚急性，一般持续数周到6个月 （2）抑郁发作：多为急性或亚急性起病，单相抑郁发病年龄较晚
有关影响复发的因素有：维持治疗的抗抑郁药剂量和时间不足；生活事件和应激；社会适应不良；慢性躯体疾病；缺乏社会和家庭的支持；阳性心境障碍家族史
5、诊断及鉴别
根据病史，临床症状，病程及体格检查，实验室检查 （1）诊断要点：
临床症状特征：躁狂和抑郁症分别是以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现，在心境障碍的背景上，躁狂发作时伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁伴有思维迟缓和意志活动的减少。大部分患者的思维及行为与其心境相协调，并且可伴有躯体不适症状。
病程特点：大多为发作性病程，发作间歇精神状态可以恢复到病前水平 家族史：有较高的同类疾病的阳性家族史
6、诊断标准：ICD标准
（1）抑郁发作是指首次发作的抑郁症和复发的抑郁症，不包括双相抑郁。病程持续至少两周
（2）典型症状：心境低落，兴趣和愉快感丧失，精力不济或疲劳感
（3）常见症状：集中注意和注意的能力降低；自我评价降低；自罪观念和无价值观念；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念和行为；睡眠障碍；食欲下降； （4）根据发作的严重程度分为
轻度抑郁：2条典型+2条常见；日常生活及社交有一定困难，社会功能受到影响
中度抑郁：2条典型+3条常见；患者工作社交或家务活动有相当困难
重度抑郁：3条典型+4条常见，其中某些症状达到了严重的程度；几乎不可能进行社交，工作及家务活动
（6） 排除器质性精神障碍，或者精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍
7、抑郁症的治疗
（1）治疗策略：倡导全程治疗，分为急性期治疗，巩固期治疗，及维持期治疗。
急性期治疗：控制症状，尽量达到临床痊愈。6～8周无效时考虑换药
巩固期治疗：防止症状复燃。至少4～6个月
维持期治疗：防止症状复发。首次抑郁发作维持治疗为3～4个月，2次以上复发，特别是起病于青少年，伴有精神病性症状，病情严重，自杀风险大，并有家族遗传史的患者，维持时间至少2～3年，多次复发主张长期维持治疗
（2）药物治疗
三环类及四环类抗抑郁药物：米帕明，氯米帕明等，不良反应较多，均有抗胆碱能，心血管和镇静等不良反应
单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）:异烟肼，苯乙肼（易引起肝脏功能的损害）， *与富含酪胺的食物如奶酪，酵母，鸡肝，酒类等合用时可发生高血压危象，一般不应与三环类抗抑郁药物合用
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）:五朵金花，氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰。见效慢，需2～4周，不能与MAOIs合用
5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）：主要为盐酸文拉法辛。常见不良反应为恶心，盗汗，失眠，头昏。不能与MAOIs合用。
去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平（3）电痉挛治疗
有严重消极自杀企图，使用药物无效，有药物禁忌症
神经症性障碍
1、神经症性障碍是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱及癔症症状的精神障碍，本障碍有一定的人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称。但是病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或者基本完整，病程多迁延。
起病常与心理社会因素有关：常为突发事件，感觉剥夺，社会隔离等刺激有关
患者病前具有某种特性特征：不同的个性特征决定他们患神经症障碍的难易程度，也决定着患某种特定的神经症性障碍亚型的倾向性
症状没有相应的器质性病变基础
社会功能相对完好：指的是个人的生存能力，学习及工作能力，人际交往能力
自知力充分
一、恐惧性障碍
1、恐惧症指患者对某些特殊处境，物体或者与人交往时，产生异乎寻常的恐惧和紧张不安的内心体验，可导致脸红，气促，出汗，心悸，血压变化甚至恶心无力晕厥等症状，因而出现回避反应。
2、临床表现
（1） 场所恐惧症：主要表现为不敢进入商店，公共汽车，剧院，教堂等公共场合和人群聚集的地方，或者是黑暗空旷的场所，担心忍受不了那种场合下将要产生的极度焦虑因而回避。
（2） 社交恐惧症：主要表现为在社交场合下感到害羞，局促不安，尴尬，笨拙，怕成为人们耻笑的对象
（3） 特定恐惧症：指患者对某一特定的物体，动物有一种不合理的恐惧。
3、诊断：神经症障碍的共同特征+ 对某些客体或者处境有强烈的恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称
发作时有焦虑或者自主神经症状
有反复或持续的回避行为
知道恐惧过分或不必要，但是无法控制
二、焦虑性障碍
1、焦虑症是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，包括广泛性焦虑及发作性惊恐状态两种临床相，常伴有头晕，胸闷，心悸，呼吸困难，口干，尿频，尿急，出汗，震颤和运动性不安
2、临床表现： 主要症状为焦虑的情绪体验，自主神经功能失调及运动性不安。
（1）急性焦虑：即惊恐发作，是一种突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至，疯狂将至，死亡将至，宛如濒临世界末日。伴有严重的自主神经功能失调，包括
心脏症状：胸痛，心动过速，心跳不规则
呼吸系统症状：呼吸困难，严重时有窒息感
神经系统症状：头痛，头晕，眩晕，晕厥和感觉异常 通常起病急骤，终止也较快。
（2）慢性焦虑：又称广泛性焦虑，是焦虑症最常见的表现形式，患者长期感到紧张和不安。自主神经功能失调和运动性不安的症状也经常存在
3、诊断：神经症障碍的一般特征+ （1）惊恐发作：症状特点符合以下四项
无明显原因突然发生的强烈惊恐，伴有濒死感或者失控感
发作时有严重的植物神经症状
发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆
每次发作短暂（一般不超过2个小时），发作时明显影响日常生活。 （2）广泛性焦虑：表现符合下述两项
常有持续的无明确对象或者无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张
自主神经症状或运动性不安
三、强迫症
1、强迫症以强迫观念，强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。患者深知这些观念，冲动行为不合理，不必要却无法控制或者摆脱，因而焦虑和痛苦。
2、临床表现
（1） 强迫观念：强迫怀疑，强迫回忆，强迫性穷思竭虑 （2） 强迫情绪：一种不必要的担心
（3） 强迫意向：感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事情 （4） 强迫行为：强迫检查，强迫洗涤，强迫计数，强迫性仪式动作
四、癔症
1、癔症即分离（转换）性障碍：主要表现为分离症状和转换症状。 分离：患者（完全或者部分）丧失对过去的记忆和对自我身份的识别 转换：患者遭遇精神刺激后引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来，一旦转化为躯体症状，情绪反应便褪色或消失，这时的躯体症状叫做转换症状。
2、临床表现
（1） 分离性遗忘：并非由器质性因素引起的记忆缺失
（2） 分离性漫游：发生在白天觉醒时，事先无任何目的和构想，开始和结束都是突然的，一般历时数小时或者数天，清醒后对发病经过不能完全回忆 （3） 分离性身份识别障碍：多重或者双重人格
（4） 分离性（转换）运动障碍：肢体瘫痪，立行不能，缄默症，失音症
（5） 分离性（转换）抽搐发作：意识多清楚，痉挛发作，局部肌肉的抽动或者阵挛
（6） 分离性感觉麻痹和感觉缺失：感觉缺失，视觉障碍，听觉障碍 （7） 其他分离性障碍：朦胧状态，情绪爆发，假性痴呆 （8） 癔症的特殊表现形式：流行性癔症，赔偿性神经症，职业性神经症，癔症性精神病
五、疑病症
1、疑病症：主要表现为担心或相信自己患有某种严重的身体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但检查的阴性结果和医师的解释均不能打消其顾虑。
2、疼痛是本病最常见的症状，常见部位为头部，腰部和胸部，有时感觉全身疼痛，其次是躯体症状。
六、神经衰弱
1、神经衰弱是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症，并表现为情绪易激惹，易烦恼，易紧张，还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。
2、临床表现
（1）精神易兴奋，脑力和体力易疲劳
（2）情绪症状：焦虑和抑郁症状不突出不持久。突出的情绪症状为易激惹，易烦恼和易紧张。
（3）心理生理症状：心理因素引起的某些生理障碍，如紧张性疼痛，睡眠障碍。
治疗学
一、抗精神病药
1、传统抗精神病药物：通过阻断中枢部位突触后膜的多巴胺受体发挥治疗作用 （1）低效价：以氯丙嗪为代表。选择性较低，临床治疗剂量大，镇静作用强，脏器毒性大，抗胆碱能作用强，锥体外系副作用较轻
（2）高效价：以奋乃静，氟哌啶醇为代表。选择性高，剂量小，镇静作用不强，脏器毒性小，锥体外系副作用较强。
2、非典型的抗精神病药物：作用于多种受体
（1）SDA类：以利培酮为代表，作用机制为中枢5-羟色胺与多巴胺D2受体阻断剂。
（2）多受体阻断作用的药物：包括氯氮平，奥氮平，喹硫平。对中枢神经系统多种神经递质受体都有阻断作用，主要是5-HT2和D2受体。
二、抗抑郁药物
（1）三环类抗抑郁剂（TCA）：阻断递质的重吸收，使得突出间隙NE和5-HT的含量升高。代表药物有阿米替林，氯米帕明。对内源性抑郁效果最佳，尚可用于反应性抑郁和神经症性抑郁。
禁用于：粒细胞缺乏症，严重肝损害，青光眼，前列腺肥大，妊娠头三个月；慎用于：癫痫患者，老年人，心肌梗塞后
副作用：主要包括抗胆碱能副作用，心血管系统副作用，精神和神经系统副作用，过敏反应等
（2）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：阻断单胺类神经递质的氧化代谢。代表药物有苯乙肼，闷可乐
副作用：主要有植物神经症状（口干，头晕，便秘，排尿困难，体位性低血压）；中枢神经症状（头痛，震颤，失眠，感觉异常）；肝脏毒性
禁忌：①禁食富含酪胺的食物，否则易引起高血压危象
②禁与拟交感药物如肾上腺素，苯丙胺及左旋多巴合用，协同作用可出现中枢兴奋综合症
③禁与TCAs合用，可引起中枢兴奋综合症，低血压，抗胆碱副作用
（3）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：选择性抑制5-HT的再摄取
三、心境稳定剂
1、锂盐
（1）作用机制：推测其通过调节第二信使系统起作用，神经递质的受体被占据时，碳酸锂改变G蛋白对细胞内信号的传递。
（2）血锂浓度监测：早期每周1次，以后半月或一月一次
治疗浓度：0.6～1.2mmol/L 维持浓度：0.4～0.8mmol/L 中毒浓度 >1.4mmol/L （3）中毒表现及抢救
轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识模糊、严重恶心、呕吐及各种心律紊乱
重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛或持续癫痫发作，危及生命
处理：立即停药，大量静点生理盐水，氨茶碱注射，血液透析，安定肌注控制癫痫，预防感染
四、抗焦虑药
1、苯二氮卓类：通过加强γ-氨基丁酸的功能发挥作用。包括氯硝西泮，地西泮，等等
2、5-HT1A激动剂：丁螺环酮
