南方医科大学珠江医院 病案室规章制度
二零一一年二月
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目 录
病案借阅管理规定 ················································································· 3 病案室病历复印制度 ············································································· 4 保障病历的安全制度 ············································································· 7 病案质量检查制度 ················································································· 8 2
病案借阅管理规定
一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员和医疗单位以外的因公临时性调阅，如公检法部门、医疗保险、患者工作单位、社会福利等部门外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
二、本院医生可以直接借阅病案，进修生、研究生、实习生如需借阅病案应由上级医师签名后方可借阅。
三、每次借阅病案并登记，本院带教医生首先必须在”带教医师”栏签字，不得代签、冒签，否则取消借阅资格。
四、病案借阅原则：外借病案一般是已完成病历归档工作的各项程序（包括编目、整理、装订，归档等）的病案；未完成装订的病历一律不得外借，只能在病案室阅览。
五、借阅时间不得超过2周，如到期须办理续借手续。在特殊情况下，经病案室催还，必须马上归还所借病案
六、要爱护病案如有遗失、损坏、涂污、拆散、缺页、私自复印病案等行为，取消借阅资格并上报医务处按医疗差错处理。
七、任何接触病案的人员对病案的内容均负有保密责任，对病人隐私、医疗情况和有关医院医疗、科研方面的情况要注意保密，未经允许不得以任何形式向无关人员透露。
八、外单位人员借阅病案时，必须持单位介绍信，经医务处批准。
九、批量借阅病案，报医务处批准。
病案室病历复印制度
一、未经批准，任何人不得擅自复印或者复制患者病历资料。任何人不得私自为复印或者复制病历资料申请人打印相关资料。
二、病历复印、复制申请人的资格和条件：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；
（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，病案室人员予以协助。
（七）鉴定机构因鉴定需要复印病历，办理人员应出具患方委托书、鉴定申请书、鉴定机构介绍信、办理人员及患者身份证。
三、病历复印的内容：
医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
患者的病程记录、会诊记录、上级查房记录、死亡病历讨论、疑难病例讨论等主观病历资料，无论是否存在医疗纠纷或医疗事故争议，均不允许复印。
四、病历复印、复制程序：
（一）申请人向病人的经治科室提出申请，填写《病历复印申请书》（可在医院网络下载、打印）；
（二）经治科室主任（或负责人）同意后，经治科室派医生专人到出入院管理中心进行病历复印申请资格审核；
（三）病人经管医师凭审核通过后的《病历复印申请书》到病案室借出病历，与申请人一起到图书馆办理病历复印；
（四）病历资料的复印或者复制，应当在病人经管医师及申请人在场的情况下完成。复印或者复制的病历资料经病人经管医师及申请人核对无误后，在病案室加盖病案专用章。未加盖病案专用章的病历资料复印件或者复制件，均为无效资料。病案室审保留《病
5 历复印申请表》；
（五）申请人根据省物价局规定缴纳复印费。
五、病案室负责回收《病历复印申请表》，并登记复印或者复制病历资料时间、申请人姓名、与患者关系、患者姓名、ID号、病案号、复印内容、页数、病历书写科室及办理人员姓名等。
六、病历复印时间：逢周一至周四上午8：00—12：00接待复印，特殊情况除外。
保障病历的安全制度
一、在流通管理过程中，加强责任心，做好详细的登记，认真接收工作。
二、严格按照病案流程操作，及时完成收集、装订、编目，统计、终末质控、归档上架。病案归档上架，妥善存储，加强库房管理，保障流通安全。
三、严格病案借阅和复制流程制度，严格按照《医疗机构病历管理规定》办理，借阅需审批、登记、按期归还。
四、加强病历安全，严防病历部分或完全缺失。发现患者或其他人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，应立即报公安机关和保护好现场，并及时拍照取证、记录目击者的联系方式，同时报医院保卫处及医务处。
五、防止病案资料泄露。病案室人员未经病人本人批准，不得以口头、复印、复制等任何形式向他人透露病人相关信息；病案室人员应当妥善保管个人电子病历系统账号、密码以防病人信息泄露。
六、负责病案室的防火、防霉、防虫蛀、防强光。在气温较高情况下，门窗要开放，开启现有降温设施，下班时，关好门窗，切断电源。在潮湿阴霉期间，关好门窗，开动排气扇和除湿机。
病案质量检查制度
严格按照病案流程操作，及时完成收集、整理、编目，统计、终末质控、归档上架。病案归档上架，妥善存储，加强库房管理，保障流通安全。
一、病历回收按医院规定收集，普通病历要求3天归档，死亡病历要求7天归档。
二、对回收的病历进行条码签收。
三、对已签收的病历进行首页录入和进行国际疾病分类编码。
四、对住院病历进行遂页整理、检查，资料不全者及时反馈。严格进行病案首页核查，发现缺漏、填写错误、诊断填写不规范的进行登记，并及时通知医师修改。
五、完成各项病案归档顺序后，对每份病案进行终末质量检查、查对病历封面、目录、首页，并逐页查对病历内容。
六、对装订完成的病案进行排号归档上架。
