医学好东西腹腔镜胆总管探查术
［胆总管的解剖］
胆总管总长约5．０～１５．０ｃｍ，可分为四段：
(1)十二指肠上段，０～４．０ｃｍ，平均长2．０ｃｍ；
(2)十二指肠后段，1．０～３．５ｃｍ，平均长1．5ｃｍ；
(3)胰腺段，1．5～6．0，平均长3．0ｃｍ；
(4)壁内段，0．8～2．4，平均长1．1ｃｍ。
［胆总管的解剖］
(1) 十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、Ｗｉｎｓｌｏｗ孔的前面，肝动脉的右面，门静脉的前面。
［胆总管的解剖］
(2)十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰头上界之间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支跨过胆管前面，在进入十二指肠之前，到达胆管后面。
［胆总管的解剖］
(3)胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是如果胆总管的直径超过8ｍｍ就肯定扩张，属不正常。
［胆总管的解剖］
(4)胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指肠，长度约为15ｍｍ。胆管直径逐渐变细，从5．7ｍｍ到3．3ｍｍ。
［胆总管的解剖］
在87％的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入ｃａｌｏｔ三角，而13％进过其前面。三角内任何直径超过3mm的动脉都有可能不是胆囊动脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆囊颈部常分成深浅支。［胆总管的解剖］
约16％的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的主要原因。
胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不允许剥脱胆总管上面的动静脉。
［探 查 指 征］
与开腹手术基本相同。
根据病人病史、术前化验和影像学资料或术中通过探查来决定。
［探 查 指 征］
1． 最近或现在有黄疸；
2． 术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见结石；
3． 术中可触及结石；
4． 胆总管扩张超过10ｍｍ；
5． 胆囊多发结石并且胆囊管较粗；
6． 胆囊内吸出混浊胆汁；
7． 胆总管壁增厚。
［术前术后准备］
1． 重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；
2． 疑有感染时，应用抗生素；
3． 术前应恢复血容量以防低血压；
4． 术中注意补足丧失的血液；
5． 术中术后不允许有较长时间的低血压，以防肾功能衰竭。
［麻醉］
1． 可用全身麻醉及气管内插管；
2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒性的麻醉药；
3． 失血时迅速补充血液，以防低血压。
［手 术 准 备］
皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。
［戳 孔 位 置］
脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置10ｍｍ、10ｍｍ、及5ｍｍ的套管针。 ［操 作 步 骤］
1． 脐下缘开放式进腹，放入10mm穿刺器，向腹部注入CO2气体，压力设定为14mmHg；
2． 在腹腔镜监视下，分别放置其余两个穿刺器;
3． 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不切断；
［操 作 步 骤］
4． 切开胆总管前壁，切口比T管直径略大；
5． 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔，行胆总管探查，可用网篮取石；
6． 取净结石后，胆总管内放置相应的T管, 胆管切口缝合1~2针； ［操 作 步 骤］
7． 切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标本；
8． 在右上腹胆总管体表投影处作一个切口，从该切口引出T管，固定于皮肤并接低负压吸引器；
［操 作 步 骤］
9.冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；
10.缝合剑突下及脐部戳孔。
［主要并发症及预防］
1． 胆漏——T管低负压引流一周、选用T管不宜太粗、缝合要可靠；
2． T管滑脱——T管张力不宜过高、搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱后要及时加固；
3． 膈下积液——术中止血要彻底、有效的半卧位、引流要通畅。
［注 意 事 项］
1． 胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，手术时要注意止血。若用超声刀止血效果较好；
2． 为了便于手术，术中暂时不切断胆囊管；
3． 胆总管切口不宜过大，以减少创伤和便于缝合；
［注 意 事 项］
1． 为防止T管滑脱，T管在腹腔内不宜过直；
2． T管低负压引流一周后，换接引流袋，两天后拔除引流管；
3． 拔管前须做T管造影；
4． 三周后拔除T管，窦道内立刻放入细导尿管，持续负吸两天后拔除该管。
