在创建二级甲等医院动员大会上的讲话
同志们：
为认真推进医院标准化、规范化、科学化的管理进程，又好又快的为广大人民群众提供优质、高效、快捷的医疗服务，创建二级甲等医院是我院发展和建设的重点工作任务之一。现就创建二级甲等医院的工作讲如下意见：
一、创建二级甲等医院的根本目的
通过创建二级甲等医院的活动，进一步树立以病人为中心，以医疗质量为核心，随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗质量已涉及到工作效率、费用控制、服务态度、技术服务水平、设施环境条件、员工的整体素质、医院管理水平的综合体现。医院等级评审工作是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和全院的各个工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等的质量为目标的全部管理过程。通过创建二级甲等医院的活动，使医院的管理、各部门的管理、各科室的管理工作的综合反应，使医院的六要素即人、才、设备、任务、信息、时间发挥作用的集中体现。更加有效地科学地运用现代医学科学管理理论、技术方法，对结构质量、环节质量和终末质量的管理得到进一步提升。对于提高全院职工综合素质，提高医院的整体水平，强化医院质量管理和加速医院建设与发展起着重要作用。
创建二级甲等医院对于每一个职工的切身利益有着十分密切的关系。
二、创建二级甲等综合医院的重要性
1．等级医院是以一所医院衡量医院管理水平、人员素质、技术水平、医疗质量、工作效率、资源配置、医德医风建设等医院综合素质实力体现的客观依据。
2．等级医院是各地政府和社会各界支持医院的参照依据，现在医院的等级观念已植根于社会各界群众的心中。
3．等级医院已涉及到医院建设与发展的根本利益和职工的切身利益，国家对不同级别的医院制定了不同的收费标准，尽管同属一种疾病，同为一种治疗方法，同属一种治疗效果，但医院的级别不一样，获得的经济效益不一样，医疗保险、社会保险、新农合、各种体检、进修生、实习生、人才引进等都与医院的级别密切相关。
三、创建二级甲等医院的支持条件
1．有县人民政府领导及相关部门的关心和支持。 2．有医院领导一班人的高度重视和坚强领导。 3．有全院职工的积极参与。
4．有创建二级乙等综合医院的经验及教训。
四、着手抓好创建二级甲等医院的重点工作
1．全院职工特别是院科两级干部要学习评审标准，熟悉评审标准，深层次的理解标准，掌握标准中的内涵要求：①评审的范围和应具备的基本条件；②应有的相应的制度和执行要求；③措施；④应有的组织机构和工作开展；⑤效果好。
2．切实抓好依法执业，必须杜绝12项一票否决的条款和12项倒扣分的内容。 3．认真抓好院科两级医疗质量、药事、医院感染、输血、医疗安全、病案管理六个委员会或六个小组的活动记录。甲级病历≥90%，无丙级病历，处方书写合格率≥90%。
4．认真抓好医疗安全工作管理，杜绝医疗等级医疗事故的发生，及时、妥善处理医疗纠纷，确保不发生群体事件。
5．抓好13个核心制度的落实，门诊医疗文书书写规范，严格执行急诊工作制度和工作规范。
6．手术科室切实实行手术分组管理制度，重大手术报告审批制度，加强围手术期的管理，重点考核术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应症、术式、麻醉与输血选择的适宜性、预防性应用抗生素、ICU的管理、公共卫生事件的预案。
7．抓好医技科室报告及时、准确、规范、审核制度，定期开展质量评价和改进措施。 8．抓好口腔科、手术室、供应室、ICU、内窥镜室、血透室、输血科、检验科等重点部位的医院感染控制，抓好医疗废物及污水的处理等。
9．抓好健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准，各科疾病的护理常规和技术操作规程，制定落实护理质量评价标准、考核办法和持续改进方案。
10．抓好医德医风建设，改进服务态度，病人满意度要达到90%以上，全院职工达标的支持率要达到90%，行风办要改进病人满意度的操作方法，对存在的问题要制定整改措施，要总结整改的效果。
11．要切实抓好诊疗效果和各项指标的完成。
12．抓好现场考核，即三级医师查房，熟悉各级各类人员的职责，13项核心医疗制度、15个法律法规，传染病的分类及内容。“三基”的内容，要求现场考核必须合格。
13．认真做好各类资料的完善与规范，等级医院的评审，各类资料在医院评审中占有十分重要的地位，评审就是听你所说的，看你所做的，查你所记的，特别是原始资料甚为重要。在资料准备中，尤其是各职能部门要把资料作为重中之重来完成。下面讲一下资料的归类问题。
①目标类资料：计划、规划、职责、制度、规定、规程、标准、措施等。
②记事类资料：各种记录（会议记录、活动记录、讨论记录、检查记录等）、各类登记（差错事故、来信来访等）、档案（病历、文书、人事、设备、财务等），并且为原始记录。
③结果类资料：统计表、信息分析报告、论文、奖状、证书等。 各种资料必须做到真实、准确、规范和完整。
14．创等工作实行风险管理，按科室绩效的5%预提创等风险准备金，评审未达标（未达评审项目标准分90%）的科室，风险金不予返还。对医院达标工作造成较大影响的科室和个人必须追究责任，严格执行制度。
五、各科要抓好重点和难点工作
1．各职能部门重点和难点是抓好各类资料的完善，要逐项逐项的对照标准完善各类资料，特别是各项制度健全，落实以及结果的资料。
2．住院部各科室：
①重点抓诊断、治疗、手术、危重病人的管理、病历书写、服务质量六方面的质控。要把病历书写质量作为重中之重来抓。
②认真做好基础质量、环节质量、终末质量的管理。
③严格执行保证医疗质量和医疗安全的13项核心医疗制度的落实情况。 ④抓好“三基”的学习和落实（基本理论、基础知识、基本技能）。 2．门诊部管理
①强化门诊医生的工作责任。
②认真登记门诊日志和填写传染病报告卡。 ③认真书写门诊病历和处方，合理检查、合理用药。 ④特别要抓好首诊负责制和分诊制度。
⑤拓宽服务范围，优化服务流程，提高服务效率。 ⑥推行无假日门诊，调整排版模式，方便群众就医。 3．急诊科
①认真落实院前急救和院内急救的措施，特别是急症、急救的程序。 ②认真抓好心肺复苏、气管插管技术理论学习和实际操作演练。心肺复苏全员医护人员必须人人过关。
③抓好公共卫生突发事件的演练工作，其演练要有图像和总结评估资料。
④熟练掌握各种急救设备的操作和急救药品的使用。要在麻醉医师的指导下，认真掌握气管插管技术；要熟练掌握呼吸机、心脏除颤仪、心电监护仪等各种仪器的使用。
⑤认真抓好发热门诊、肠道门诊和传染病分诊流程管理。 ⑥进一步提高危重病人抢救质量及记录。 ⑦认真做好急诊观察病历的书写质量。 4．麻醉科
①抓好麻醉工作的流程规范。 ②完善术前在床旁探视病人的制度。 ③认真做好核对病人和术后回访病人的制度。 ④麻醉充分，有对麻醉意外处理的能力及预案。 ⑤制定麻醉基本工作标准与工作程序。 ⑥确保麻醉工作安全有序开展。
⑦有条件时，配合妇产科开展无痛人流；配合胃镜检查开展无痛胃镜。 ⑧加强医院感染管理，严格消毒制度、严格无菌操着；加强手卫生的管理。 5．检验科
①认真抓好室间质评，质控成绩达优良标准。 ②各项规章制度健全，有切实可行的质量管理方案。 ③实施全面质量控制与持续改进。 ④抓好院感控制和有关传染病的登记工作。
⑤抓好监测手段多样化，为临床提供更多的服务项目。 ⑥加强与临床的沟通每季度一次。开展临床需要的检验项目。 ⑦各实验室要完善相关操着流程和操着规范。 6．医学影像
①认真执行《放射诊疗管理规定》。 ②制定切实可行的质量管理方案。 ③严格执行技术操作规程和质量控制标准。 ④各种报告及时、准确、规范。 ⑤抓好甲级片率，CT检查、DR、B 超检查的阳性率。 ⑥制定疑难病例集中读片制度并严格执行，每周一次。
⑦开展住院病人临床随访工作，每周一次。加强与临床的沟通每季度一次。开展临床需要的检查诊断项目。
7．病理
①抓好各项规章制度及操作规程安全。 ②病理诊断报告规范、准确、有审核。 ③报告单发出及时，一般不超过三天。 ④抓好临床诊断与病理诊断符合率。 ⑤抓好冰冻切片的符合率。
⑥制定标本的签收核对制度并严格执行。
⑦开展住院病人临床随访工作，每周一次。加强与临床的沟通每季度一次。开展临床需要的诊断项目。
8．药剂科
①抓好政策法规的学习培训并完善相关制度认真执行。 ②开展好以合理用药为核心的临床药学工作。
③制定并落实药事质量管理规范、考核细则和持续改进。 ④制定好基本用药目录，提供用药信息。
⑤结合临床用药开展药物评价、处方评点工作，每季度一次，认真抓好处方书写质量。 ⑥抓好麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射药品的管理使用。
⑦抓好合理用药，与院感办、检验科共同对耐药菌株进行分析指导，做好临床抗菌药品的使用和药物不良反应监测工作。
⑧药事管理组织要加强对药事质量的管理，并制定相关考核制度与标准；要有组织要充分行使职责，每季度要召开一次药事会议。
9．输血科
①输血管理制度健全。 ②强化合理用血。
③严格输血前检查，及时规范填写“一书三单”。 ④严格输血适应症和查对制度，确保输血安全。 ⑤输血管理组织一年必须召开2次以上专题会议，研究输血管理和输血质量控制等工作。
10．护理
①有健全的护理工作制度、岗位职责和标准，并人人知晓。 ②严格执行各种疾病的护理常规和技术操作规程，并人人考核过关。 ③抓基础护理服务和专科护理。 ④正确实施各项治疗、护理措施。
⑤制定并落实护理质量评价标准、考核办法和持续改进方案。 ⑥基础合格率100%，特、一级护理合格率100%。
⑦加强护理人力资源管理，制定人力资源规划和培训计划，制定紧急情况下护理人员调配方案。
11．院感办
①建立健全三级医院感染管理组织，制定落实院感管理规章制度和工作标准，制定有文件。
②制定全院医务人员医院感染与培训计划和方案，有执行记录。
③完成医务人员院感培训每年不少于3次6学时，院感管理人员每年参加省市培训一次。
④认真抓好抗菌药物的使用和监测，特别是重点部位和重要疾病的监测：如呼吸道、泌尿道、手术切口、血液病等。
⑤切实抓好开展细菌性耐药监测、环境卫生学监测及内窥镜监测、消毒灭菌效果监测并有分析评估资料。
⑥制定医院感染流行和暴发的应急预案、措施。认真落实医院感染控制考核指标。 ⑦认真抓好重点部门如口腔科、检验科、供应室、内镜室、手术室、血库、产房、输血科等的院感控制管理工作。
12．医务科
①进一步完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度。
②认真督查13项医疗核心制度的落实，有评估检查记录，在质量管理方面有质量、有目标、有计划、有评估、有整改记录。
③认真抓好医疗质量、药事、院感、输血、病历、医疗安全活动记录。 ④有医疗质量管理和持续改进的方案。 ⑤认真开展质量教育，每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是科主任、护士长。
⑥认真抓好危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、开展的新业务管理等。重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、供应室），有安全管理的标准与措施。
⑦加强运行病历和归档病历质量监控，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 ⑧认真执行医疗质量管理，实行责任追究制度，对医疗纠纷案例必须讨论，分析原因，确定纠纷性质，制定整改措施。
⑨认真抓好继续教育工作，继教的覆盖率专业技术人员为100%，学分达标率为85%以上。开展专科医师培训，制定培训计划，送培率为100%。
⑩制定科研的工作目标、方向、思路、计划或规划。每年应有1—2项市级成果奖和6篇以上的论文发展。
⑾科学安排全院的业务讲座，认真开展法律法规教育，三基考试合格率100%。 13．信息科
①及时、准确、动态的提供医疗质量、安全、服务、绩效、费用的信息。 ②要开展每年1—2次的计算机应用能力培训工作。 14．医院办公室
①认真积极抓好等级医院创建的宣传工作 ②进一步完善各项规章制度。
③制定3—5年的发展规划，并有效组织实施。 ④抓好院务公开工作。
⑤抓好人力资源的管理工作，制定有相应的政策。 ⑥抓好服务质量和服务投诉，做好病人满意度调查。 15．财务科
①健全财会人员的岗位责任制。
②每年开展一次自查自纠工作（有文字报告）。
③有年度工作计划编制预算、预算执行情况、分析和评估记录。 ④有对帐、盘点、票据使用、资产清查、分析报告记录。
⑤开展内部成本核算，有控制成本的具体实施方案及效益分析报告。 ⑥制定合理的奖金分配方案，有完善的绩效考核方案。 16．设备科管理
①购置大型设备（1万元以上）必须有可行性的论证报告。 ②纳入甲、乙类品目管理的大型设备有申请配置许可。 ③有健全的设备采购、保养、维修与更新制度。
④定期不定期的向临床科室征求设备管理意见和改进记录。 ⑤抢救设备完好率100%。 17．总务科
①保证水、电、气、被服的供应，各种设施及时维护，能应对各种突发事件的服务要求。
②有生活用水符合国家标准，并有检查记录。 ③有基建管理的档案资料健全。
同志们，创建二级甲等医院任务是艰巨的，工作是繁杂的，但我们只要有坚如磐石的决心，有力拔群山的意志，有得心应手的策略，在二O一一年底创建成二级甲等医院的目标一定能达到，也一定要达到。
