大生堂医院
创建“一级甲等综合医院”
三阶段工作汇报
各位领导、各位同志：
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2012年3月，我院正式启动了一级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《四川省一级综合医院评审标准 》，现将我院创建“一甲”三阶段工作汇报如下：
一、三阶段工作程序
在二阶段工作基础上，基本完成第三阶段自查整改提高工作，
第三阶段：自查整改阶段
创建一级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院一甲创建方案逐步落实实施。一是硬件建设、已完善化验室扩建，放射诊疗室改建，中西药房筹建等工作。组建了急诊门诊、观察室、抢救室、发热门诊、腹泻门诊留观室；规范门诊部，完善妇科门诊，对各临床科室充实了相关设备和器械，医院完成了一整套污水处理系统等。设立的肝、肾内科和骨外科重点专科特色稳步发展，在达标工作的推动下，更加推进了我院的精神文化建设。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配置人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。逐步完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高，狠抓了环节质量的落实，如住院病历的书写规范，处方书写的管理，各质控小组的任务分配落实；四是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练、抗生素合理应用的管理及培训等。五是加强财务后勤和设备管理，进一步规范总务后勤工作的规范化管理，
保障能力得到大幅度提升。
二、各类指标完成情况
(一)、一类指标完成情况
一类指标，已经完成。其中编制床位40张，实际开放床位40张；卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.7；病房注册护士与实际开放床位之比1:0.45；主要科室中高级卫生技术人员按标准配备。
(二)、二类指标完成情况
1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，如数据化管理等，指标达不标准。
2、2012年1月至8月床位使用率大于85%；出院病人平均住院日为8天左右，小于规定的10天。住院病历合格率90%以上。完成指令性任务100%，半年未出现一起负主要责任以上的医疗纠纷和事故。
3、没有省级科研立项。
4、卫生技术人员专科以上9人，占卫生技术人员32.14%。
5、中级职称以上9人，占总医护人员32.14%。
6、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。
7、医疗收费明码标价，严格执行四川省物价标准，住院病人实行一日清单制，查询系统有待完善。
8、药品收入比例2012半年为40％，无不合格药品进入我院。
(三)、三类指标完成情况
三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。
1、进一步加强建立院科二级医疗质量管理组织体系：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，覆盖医疗质量和医疗安全的全过程。临床四合理治疗、院感、输血管理、抗生素应用的管理、病案管理、护理质量管理等核心组织。
2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十六个核心制度，目前已加大十六个核心制度的落实力度，各科室在临床工作中能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理意识，具体狠抓依法执业、规范医疗行为，对新进人员的管理进行各种岗前培训。
3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实。
4、主要专业部门质量管理与持续改进：门急、内、外、妇、技，
5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。管理及质控上有提高，但欠缺微生物室，未能开展对于一甲医院重要的细菌培养工作。影像科建设基本完善。药事管理上组织建设加强。输血管理建设完成、配血室已建成，增加了艾滋病操作室，基本达到评审要求。病案已实行ICD-10编码管理，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，没有建立计算机管理系统。
5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员队伍配备充实。
6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。
(四)、未达标指标统计
（1）病历和处方书写的规范和合格率，核心制度的落实，环节质量的控制。
（2）科室管理，发挥科室主任的能动性是关键，
（3）完善相关资料及医院整体规划。
（4）信息系统未完善。
(五)、整改措施
（1）加强病历和处方书写的规范和合格率，加大核心制度的落实，环节质量的控制。
（2）加强加快科室管理，发挥科室主任的能动性是关键，
（3）加强领导，尽快完善相关资料及医院整体规划。
（4）信息系统有待完善，让职工对信息有一定的认识、提高和观念改变，进一步加强信息化建设和管理，细化信息系统程序，才能达到信息化管理规划。
大生堂医院
二零一二年八月
