中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司
理赔案件调查规定
一、必查案件调查的范围
1、死亡、重疾、意外伤残、交通事故案件、建工险案件、突发性事件、群体群发事件、病历上有既往史或有疑点案件；
2、住院且医疗费用估计在8000元以上案件；
3、其他认为需调查的案件；
4、对集团公司的老业务保额在五佰元以下的死亡案，可以酌情调查。
二、案件调查的具体流程
1、对于死亡、重疾、意外伤残、突发性事件、群体群发事件等赔案，柜面理赔岗人员在接到报案后，在询问清楚相关情况并查询投保信息后，须在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管；理赔调查主管在接到通知后，录入调查系统，同时分配至调查人员，理赔调查员在接到通知后，最迟不超过一个工作日，即开展调查；群体群发事件，柜面理赔人员须立即通知调查主管，由调查主管安排理赔调查人员，要求调查人员在二十四小时内赶赴现场开展调查，同时上报上级公司。
2、对报案时柜面理赔人员认为有疑点的案件，由柜面
理赔人员在询问清楚相关情况并查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由调查主管分派调查人员立即开展调查，同时注明疑点，使调查员心中明了。
3、对于住院且医疗费报案估计在8000元以上的案件，柜面理赔人员在接到报案后，询问相关情况和查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并分派调查员人员，调查员在收到通知后在三个工作日内须开展调查。
4、对于已流转至理赔复核审批阶段但复核或审批人员认为案件调查仍不完整尚需进一步调查的，相关人员应在一个工作日内将案件移交原案调查人员，要求调查人员进一步开展调查并予以说明。调查人员在接到通知后，一个工作日内必须实施调查。
5、对于从95519电话转报案的案件，柜面理赔人员在接到会办单后，须根据电话号码，联系报案人，询问出险情况，查实投保情况，并在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并进行分派。理赔调查员根据案件的性质、时效，按要求开展理赔调查。
6、对于委托业务员报案的案件，柜面理赔人员必须与委托人进行电话确认。
7、通知交接须有通知单，调查人员在规定时间内实施调查并写完调查报告后，即将原案件通知单缴回柜面理赔岗
人员，由柜面理赔人员按要求装订，存档备查。待客户将完整资料交柜面后，由柜面理赔岗人员通知调查员，将调查报告立即导入系统，交理赔人员缮制理赔计算书。
三、案件调查要求
1、调查员在调查案件前必须了解案件的相关情况，同时应理清调查思路和调查环节。
2、调查员必须按《理赔手册》要求开展调查，调查完毕后最迟不超过二个工作日内撰写好调查报告。
3、调查时应安排好路线，提高理赔调查时效。
4、对有疑点而无法查到证据的，向主管汇报，由主管召集相关人员讨论，确定调查意见，再实施调查。
5、调查人员在调查过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺或表态。
6、对于意外伤残案，调查员必须达现场调查，并取得现场照片；对于住院类发生医疗费用的赔案，必须达医院调查；对于有既往史的赔案，必须对相关医院进行排查；对于建工险赔案，必须向出险地附近人员了解和询问出险的情况和当事人的情况。
四、会审制度
每月各柜面组织理赔人员对当月所调查的案件和质量进行会审。会审内容：对必须调查的案件是否提取调查；调查环节是否合理；调查方式是否恰当；调查报告是否准确；
调查时效是否超时。同时由理赔主管做好记录。
五、违规处罚
1、对必查的案件，调查员因故超时而未开展调查，事后检查中发现有超时现象，按每件五十元处罚。
2、对必查案件，属于柜面理赔员因故未及时告知调查员而致调查件没有调查，扣罚柜面理赔员每件一百元。
3、对必查案件，调查员因故而未调查的，按每件一百元处罚。
4、对必查案件，调查员没有按要求核查而事后发现是假赔案的，按每件500元处罚，同时追回赔款。
5、因调查人员工作失误或弄虚作假而造成公司经济损失的，除按上述每件500元处罚外，一年内发生二起的，则对该调查员进行待岗处理。
6、在外部检查中发现有上述现象的，对直接责任人除扣罚上款项外，扣罚当月绩效100%。
以上规定自即日起执行。
