关于进一步加强医疗质量管理规范医疗行为的通知
各乡镇卫生院、社区卫生服务中心：
近期，我局组织专家对部分乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室开展了医疗质量管理的相关调研，在调研过程中，发现部分卫生院管理松懈，医务人员医疗质量安全意识淡漠，存在较多医疗安全隐患。为了从源头上控制和防止医疗事故（纠纷）的出现，最大限度地保护医疗机构、医护人员和患者的合法权益，提高为人民健康服务的水平，根据《医疗废物管理条例》、《处方管理办法》以及《病历书写规范》等法规和规范的要求，经研究，现将调研发现的问题、医疗质量管理规范以及具体要求下发给你们，请对照各自存在的问题，按照医疗质量管理规范认真加以整改并贯彻执行。
一、存在的问题
1、处方书写不规范，如填写不全，无临床诊断和科别，药房调配人员未签名，未正确书写药物规格，剂型、用法及用量等。
2、病历书写不规范，如住院本人缺“医患沟通书”，入院录无入院诊断或签写入院诊断的医生资质不符，缺上级医师查房记录；外科手术缺规范的手术知情同意书、麻醉知情同意书、患者授权委托书、术前小结专用单，少数单位外科手术术后未连续记三天病程纪录，更改治疗方案及护理级别无病程记录等。
3、护理质量管理制度不规范，如抢救车内药品物品摆放混乱、位置不固定、无计数、标签不明、有过期现象，抢救药品、仪器未进行定期检查和记录，消毒器械包包布破损、潮湿、无标签、无消毒时间、无消毒指示胶带、过期现象；紫外线灯消毒无登记或登记不全，灯管无使用累计时间，医疗垃圾与生活垃圾混放，一次性皮条无焚烧记录等。
4、护理设施不规范，如：抢救室和护士站、治疗室分开，甚至不在一个楼层，有的卫生院无急救车或急救箱，无开口器、拉舌钳等基本抢救器械，推车、担架陈旧，病床无床栏，抢救仪器维护不佳等。
5、法律意识和自我保护意识淡薄，少数护理人员缺乏职业道德和法制教育。对患者潜在的护理安全隐患缺乏预见性，如“三查七对”、药物配伍禁忌表、输液反应抢救程序、消毒等制度未张贴，输液瓶上无添加药品标签，护理文书书写缺乏规范性，如皮试无签名或一人签名，医嘱无执行时间，无执行、核对者签名，护理记录过于简单化，缺乏连续性，主观判断偏多，内容质量不高，重点不突出，内容不严谨，缺项、涂改等破坏了记录的原始性和真实性等。
二、医疗质量管理规范要求
1、处方规范要求
1、处方应由注册的执业医师或执业助理医师开具，村卫生室（站）可由注册的乡村医生开具。
2、处方格式应按卫生部统一标准印刷，楣栏包括患者一般情况（患者姓名、性别、年龄），疾病诊断，科别。处方分普通处方和麻醉处方两种。（样式附后）
3、开具处方的医师应签全名，药师在完成处方调剂后应签名。
4、正确书写药品的名称、剂量、规格、用法及用量。
5、每张处方限于一名患者用药，不得超过5种药品。
6、处方如有修改，医师需在修改处签名。
7、急诊处方一般不得超过3天用量，普通门诊处方不得超过7天用量，慢性病、老年病或特殊情况下需延长处方用量应注明理由。、病历规范要求
1、基本要求。（1）、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
（2）、病历中各项记录应顶格书写，记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，并注明年、月、日。
（3）、病历书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（4）、实习医师及试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（5）、病历书写一律采用24小时制记录，不能用“Am”或“Pm”代表。 （6）、需要在同行适中位置用红墨水笔标明记录名称的有：上级医师查房记录、特殊诊疗记录（如胸穿、骨穿、腰穿等）、术前记录、术后记录。
（7）、需要在同行适中位置用蓝墨水笔标明记录名称的有：死亡病例讨论记录、阶段小结、转出记录、转入记录。
2、门诊病历。乡镇卫生院、社区卫生服务中心必须使用门诊病历。门诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、食物药物过敏史等项目，应逐项填写完整；诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3次诊断不明应提出会诊；如暂时不能明确诊断，可在病名后加
2 “？”；门诊输液病人如出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录在门诊病历上；门诊病历应交由患者保存。村卫生室（站）和社区卫生服务站可用门诊日志登记簿代替门诊病历，但门诊日志应项目完整，每人必登，处理措施应具体到用药情况。门诊日志全区应统一样式（详见附件）。乡镇卫生院、社区卫生服务中心在使用门诊病历的同时，也要规范登记门诊日志。
3、住院病历。（1）、住院病案首页应有项必填，确实没内容的可画“-”线，有过敏药物的药物名称用红笔填写。具体填写要求我局将另行培训。
（2）、入院记录应于入院后24小时内完成，书写医师签名。入院诊断必须由主治医师以上人员在患者入院48小时内作出，用红笔签写，签名并注明日期、时间。
（3）、首次病程记录由经治医师或值班医师书写，并于入院后8小时内完成。书写的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及措施。
（4）、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医务人员书写，经治医师修改签名。病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者每2天记录1次；病情稳定的患者至少每3天记录1次病程记录。
（5）、上级医师查房录；①患者入院后48小时内由上级医师（主治医师或科主任）完成，经治医师书写，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。②住院时间较长的患者科主任应每周查房一次。
（6）、对住院超过一个月以上的患者应由经治医师书写“阶段小结”，内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。
（7）、抢救记录应当于抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。
（8）、手术病历中应有手术知情同意书、术前小结专用单、麻醉知情同意书、手术记录单、手术安全核查表、手术清点记录单。
（9）、术前小结专用单必须由主治医师以上人员审签或书写。
（10）、手术病人应书写术前记录、术后记录（术后首次病程记录），术前记录是经治医师对患者病情所做的总结性记录。记录内容包括：一般资料、简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医师的安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受能力的估
3 计、对术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施等。术前记录必须由主治以上人员审签或书写。术后记录（术后首次病程记录）应由手术者或第一助手于术后即刻完成。记录内容包括手术时间、手术名称、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（11）、手术记录应由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，手术者必须审签。
（12）、凡手术患者术后应连续记三天病程记录，术后三天手术者必须要有查看患者的记录。
（13）、院感调查表应当于患者入院当天及时填写好楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、入院诊断。
（14）、住院病历质量评分表在患者出院后由科主任完成。
4、医嘱书写基本要求。（1）、医嘱单应分长期医嘱单和临时医嘱单。 （2）、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
（3）、医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红墨水笔在医嘱内容第三个字上重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏内用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。 （4）、医嘱应顶格书写，一行未写完的内容于第二行后移一格书写。
（5）、若有数条医嘱时间相同，只需第一行及最后一行写明日期、时间及签名。 （6）、凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。长期医嘱单只要超过两张应及时整理。
、护理管理规范
1、行政管理：（1）结合科室特点制定切实可行计划，要求年度工作计划落实率＞90%，护士长手册书写符合要求。
（2）认真贯彻岗位职责，上班时间不扎堆聊天，人员安排科学合理.。 （3）掌握本病区工作重点，重点制度落实到位。有针对科室特点的安全管理，有紧急情况下应急预案。24小时内让新病人认识护士长。
（4）病区整洁安静，走廊无垃圾，物品放置有序，护办室、治疗室整齐，治疗室、换药室限制人员进入，督促检查卫生员清洁卫生工作，有陪客管理，禁止在 4 病区内抽烟及使用电炉、酒精炉等。病区无长明灯，冰箱内无私人物品。 （5）护士仪表符合规定（头发、裙子、手表、鞋等），做到四轻（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻）。
（6）科内有差错事故防范措施，护理缺陷每月在护士长手册上登记上报，并分析原因，提出改进措施，一般差错24小时内上报（节假日除外），严重差错立即上报，并填写护理缺陷分析表，不得隐瞒，科内发生的护理不良事件及时上报。 （7）每季度清点固定资产账物相符，每月清点易消耗品，无过多积压，够1个月使用。
（8）库房、更衣室、值班室、工友室保持清洁、整洁。 （9）每月召开护士会，有问题记录及处理结果。
（10）每月进行小型满意度调查及征求意见，有反馈，有记录或每月召开一次工休座谈会。
2、业务技术管理：（1）每日有医嘱核对，每周有医嘱总核对；每日参加床头交接班，督促检查治疗护理工作完成情况。 （2）每周参加科主任查房一次，有记录。
（3）每月业务学习、护理查房一次有记录，学习内容有指导意义。可建立早会提问制度。
（4）每月考核护士有记录，对新护士按计划培训。、急救药械管理
1、治疗室：“三查七对”、药物配伍禁忌、输液反应抢救程序、消毒等制度张贴上墙并严格执行。
2、抢救车：（1）有急救物品、药品登记本，做到班班交接，每周清点；有急救药品、物品使用说明,护士需熟练掌握。
（2）抢救车内抢救药品和物品按要求统一配备，设基数，数目正确，完好无损，无过期，需配备专科抢救药物时应登记在基数本上。
（3）抢救车保持清洁、整齐有序。车内配备注射用物、开口器、舌钳、压舌板、手电筒、吸氧管、吸痰管、简易呼吸器、心脏按压板、接线板等，并保持性能良好，抢救完毕，及时整理补充各种物品。
3、急救仪器与物品：（1）做到“五定”：定数量品种、定放置地点、定人员保 5 管、定期消毒灭菌、定期检查维修。
（2）各种抢救仪器有使用说明、注意事项、故障排除方法等专人负责，保持清洁，定期检查保养（要有记录），配件齐全，功能良好，处于良好备用状态。
4、急救技能：抢救时应严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），有护理记录。在岗人员熟练掌握护理急救技术，熟悉护理抢救程序，抢救药品的情况，能独立进行心肺复苏术，并了解各种仪器的性能及使用方法。各专科护理人员应了解和掌握所在科室配备的急救器械如简易呼吸器、输液泵、推注泵、呼吸机、心电监护仪、电除颤器等。
5、氧气与吸引器： 病区备氧气筒，放置安全，挂“有氧”或“无氧”标志，盖上罩子，使用中的氧气筒有支架，氧气装置各部分完好。氧气湿化瓶液体量为1/3-1/2，瓶内液体和导管每日更换，吸氧病员有输氧登记，PRN吸氧停氧后鼻塞清洁处理后包裹，保持备用状态。吸引器表面清洁，引流瓶用后清洗消毒备用，备用时玻璃接管插入消毒液瓶内，连续使用，应每日清洗。
6、护理操作盘：清洁、整齐、放置有序，标识明显。物品齐全完好，无过期。
7、药品管理：剧限药品、科内备用药品分类放置、保持清洁，特殊药品（如氯化钾等）有醒目标识。药盒标签齐全、字迹清楚，标签统一, 每月清点备用药品，无过期、专本登记。毒麻药品定量存放，专人专柜上锁，专本登记，班班交接。使用时，毒麻药品残余量销毁，要在登记本的备注栏双人签名。生物制剂等按规定存放管理和使用。、抗生素使用规范
1、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。
2、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状的得出和病原体的检出。
3、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，有条件的应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。
4、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。
5、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
6、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。
7、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。
8、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过 6 敏试验。
、医师值班及交接班要求
1、在非办公时间及节假日均要安排值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。
2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。
3、医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。
5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。
6、夜间值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离岗，护理人员要求其诊视病人时，应立即前往视诊，如有事暂时离开，必须向值班护士说明去向。
7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。、消毒隔离管理
1、病区管理：（1）有消毒隔离制度，专人负责，定期检查。保持治疗室、换药室、检查室、处置室清洁整齐。拖把标识明确，分区使用，分开清洗，悬挂晾干。 （2）操作台、操作盘、治疗车每次操作后用“84”消毒液擦拭，保持整洁。 （3）床单位：一床一套湿扫，刷子擦拭消毒，换洗被服每周1-2次，遇污染随时更换。
（4）终末处理：出院、转科病人的床单位用消毒液擦拭床头柜、椅、床架。死亡病人床单位先用紫外线消毒，再用消毒液擦拭，传染病人则按传染病人的处理原则处理。
（5）医疗废弃物：定位放置，分类正确，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装感染性废弃物，损伤性废物放入专用容器内，各类废物不得混放，用后及时回放，防止泄漏及丢失，做好交接登记，并签名。患者使用后的一次性用品按感染性废弃物处理。使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁行处理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能焚烧的，消毒后及时填埋。应当对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人员签名等项目，登记资料至少保存3年。
2、导管护理：（1）各种导管、氧气湿化瓶、负压吸引瓶等做到一人一用一消毒。长期使用应定时更换消毒。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等应每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液每日更换。 （2）引流管、瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化器导管及面罩用后初 7 步清洗后送供应室消毒或灭菌，干性保存。
3、各室要求：（1）室内布局合理，清洁卫生。治疗室应通风良好、光线充足，能做到清洁区、半污染区、污染区相对分开。治疗台、盘、冰箱内物品（不可存放私人用品）按要求摆放，并保持整洁、有序、规范。
（2）室内消毒：病房定时通风换气，治疗室、换药室紫外线每日消毒1次（每次2小时），每半年紫外线强度检测一次。保持紫外线灯管清洁。如使用消毒机，按要求使用，并做好登记。每季度一次空气细菌培养一次，如有超标应进行追踪。 （3）无菌物品的存放：专柜放置，灭菌包内外有灭菌指示标识，并注明灭菌起止日期及责任人，每日检查清点并按灭菌日期依次排放。一次性无菌物品的包装完好无破损，无过期。
（4）消毒液：应注明浓度、名称、消毒时间、字迹清晰。
（5）开启后的无菌物品（棉球、纱布、治疗巾等）应注明开启日期、时间、使用时间不得超过24小时。开启无菌溶液应注明日期、时间。溶媒开启后超过24小时、静脉输入用的无菌液体开启后超过2小时、无菌溶液开启后超过24小时不得使用，无菌盘有效期为4小时。
（6）无菌钳、镊应定期消毒、使用无菌干燥镊子每4-8小时更换一次。 （7）治疗车：集中输液时铺消毒巾，车上备有快速手消毒液，车上层是清洁区，下层是污染区。
（8）无菌操作：无菌物品一人一用一灭菌，各种注射一人一针一筒一带一消毒，各种治疗、护理等操作，应按清洁伤口、感染伤口，隔离伤口依次进行，砂轮有消毒液浸泡。
（9）血压计、听诊器、手电筒等诊疗器械保持清洁，血压计袖带每周进行清洁消毒。体温计每次用后，消毒液浸泡30分钟后用清水冲净擦干备用，每天更换浸泡消毒液，贮存盒每周消毒一次。各种抢救仪器表面清洁，电动吸引器、瓶、管道等使用后均须消毒处理。
（10）、村卫生室（站）的治疗室（处置室）应有急救药品柜、供氧设施、消毒盛器、治疗盘、紫外线消毒灯（车）等。
4、技能考核：护理人员应掌握消毒灭菌知识，消毒隔离原则，无菌技术基本操作（持物钳、镊使用，无菌容器打开法，灭菌包的包扎与打开法，无菌盘的铺法，戴无菌手套，取无菌溶液法等）。熟悉并掌握常用消毒液的名称、原液浓度、使用浓度、配制方法、器具的使用操作；洗手技术，无菌技术操作；预防职业暴露的相关常识和规定。
三、几点要求
1、要组织医护人员和辖区内乡村医生认真学习医疗质量管理规范，并熟练掌握。可将本文发至各科室、村卫生室（站）和社区卫生服务站。
2、要统一使用本文附件规范的医疗护理文书。附件文书样式到局医政医教科领取，由各单位印制。
3、要按照医疗质量管理规范的要求，认真开展自查自纠，建立健全医疗护理等相关制度，人员分工明确，落实责任。
医疗安全是医疗机构管理的永恒主题，是深入推进医改、解决看病难、看病贵的前提和基础。各单位要高度重视医疗安全工作，始终保持高度警惕，把医疗质量和安全管理的各项工作措施切实落到实处，严防医疗安全事故的发生。
