导尿技术发展现状综述
摘要：导尿是医疗护理中最常用的方法，也是长时间手术病人术前不可缺乏的内容。本文就导尿技术的研究现状以及在生活实践中所遇到的导尿失败原因分析综述了医护人员在实际导尿操作过程中针对不同问题所提出的解决方案和经验技巧。同时也简单介绍了导尿管的材质、分类以及简单分析了针对不同导尿人群采取留置导尿时所应注意的事项，对进一步加强护理工作、预防和减少因导尿过程而引起尿路感染的认识和研究有一定的指导和促进作用。
关键词：导尿 留置尿管 尿路感染 护理
医学上，经由尿道插入导尿管到膀胱，引流出尿液的过程叫做导尿。导尿分为导尿留置性导尿和间歇性导尿两种。留置性导尿导尿管一直留置在病人体内，在病情许可时才拔掉或定期更换新的导尿管。间歇导尿则每隔4-6小时导尿一次，在膀胱排空后将导尿管拔出。导尿是基础护理中最常用的操作技术之一。近年来，广大的医护工作者经过长期的实践研究在尿管的改良、导尿方法的选择、导尿及留置尿管应重视的问题等方面作了大量的工作和研究，对导尿技术的发展有了更加深入的认识。
在以下四种情况下需要对患者施行导尿，一是为尿潴留病人引流尿液，以减轻痛苦。如麻醉手术后膀胱平滑肌麻痹等。二是协助临床诊断，如留取未受污染的尿标本作细菌培养（肾盂肾炎）；测量膀胱容量、压力及检查残余尿；进行尿道或者膀胱造影等。三是在盆腔内器官手术前，为病人导出尿液，排空膀胱，避免手术中的误伤等。四是导尿术的治疗作用，如为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗等。
一般正常的情况下，膀胱的排空和其抗菌作用使其本身具有防御感染的能力。尿潴留使膀胱过度充盈膨胀，造成黏膜充血水肿，防御机制受损，使尿路易受感染。相比于留置导尿间歇导尿使膀胱周期性的充盈-排空，可保证膀胱黏膜有充足的血流量，减少感染，利于膀胱排尿功能的恢复与重建[1,2]。在测定残余尿量时，一般先嘱患者自行排尿，然后导尿。残余尿尿量一般为5-10ml，如超过100ml，则应留置导尿。经查阅相关文献资料[3,4]初步了解了一些导尿术的研究现状、所面临的问题和一些改进技术，现综述如下。
1 尿管的改良
1.1硅胶尿管比橡胶尿管具有较多优点。李鹏翔等研究表明：硅胶导尿管组织相容性大，管壁柔软对黏膜刺激小，毒性也很小。已取代了组织相容性差的橡胶尿管，同时由于硅胶尿管头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软，对管道透明便于观察管内情况，管前端侧孔较大，
具有便于膀胱冲洗或引流的作用。吴金菊在经尿道输尿管镜气压弹道碎石术后留置纯硅胶和乳胶两种不同材料导尿管患者的舒适程度实验比较中发现纯硅胶导尿管比乳胶导尿管更能减轻留置尿管患者的不适，明显降低拔管后尿路刺激症的发生率。
1.2 双腔气囊导尿管。双腔气囊导尿管，其一腔为气囊管，向气囊内注入注射用水5~10ml即可固定。另一腔与集尿袋相连接，具有操作简单，容易固定，不易脱落等优点。目前留置导尿较多采用此种导尿管。金湘玲[5]等对尿管气囊内灌注溶液量与尿路感染关系进行了探讨，结果发现气囊内灌注溶液15~20ml优于10~15ml，可明显减少尿道周围粘膜鞘，减少尿路感染。
1.3 三腔Folley导尿管。司秀云等[6]研究发现0.5%的碘伏消毒并选用Folley氏导尿管可有效防止逆行尿路感染。三腔Folley导尿管采用与人体组织相容性高的乳胶制成，表面柔软粗细适宜。其中一腔为气囊管，向气囊内注入注射用水5~10ml即可固定尿管，且不易滑脱。其余二腔，一腔接冲洗装置，另一腔与集尿袋相连接，这样即形成密闭式膀胱引流冲洗系统，可以明显减少尿道感染机会。
1.4 单向冲洗式导尿管。 三腔气囊导尿管中的1个引流腔有特制的单向阀， 此为固定的冲洗腔，将无菌注射器或输液器乳头插入单向阀，即可进行取尿标本、注药入膀胱、膀胱冲洗等治疗，减少了引起泌尿感染的几率。
1.5 单猪尾多孔导尿管[7]。单猪尾多孔导尿管尾端猪尾卷曲状，管壁上有10~20个侧孔，尿管远端外口处有封闭塞。由于猪尾端有猪尾卷曲具有自动内固定作用。尿管猪尾端侧孔较多，不易堵塞，有利于引流尿液和冲洗膀胱。此外，此种尿管对膀胱刺激小，可长期留置，且不易形成结石。堵上尿管远端的封闭塞，患者可在公共场所不带尿袋而自由活动，尤其适用于长期留置尿管的患者。
1.6 各种涂层导尿管。导尿管外涂上水杨酸可抑制95%以上的革兰氏阴性杆菌。导尿管漆包一层银合金，利用银有广谱抑菌作用减少菌尿发生。包水凝胶导尿管表面软而光滑可减少尿道与尿道上皮之间的摩擦，对尿道上皮起保护作用，且能有效防止细菌及炎性产物在管外的粘附，从而减少菌尿的发生。
2 不同患者导尿及留置尿管的方法
在导尿时应使病人取仰卧位，应严格保证在无菌操作下，将适应型号的尿管男性插入20~22cm，见尿后再插入2cm；女性插入4~6cm，见尿后再插入1cm，即为常规导尿法。如果使用气囊导尿管，因其头
部到气囊的距离为5~6cm，所以在使用气囊导尿管时应在见尿后再将尿管插入6cm以上才能避免气囊损伤尿道。刘优珍认为妊娠的子宫逐渐增大，使膀胱向上前方移位，尿道延长，因此，剖宫术孕妇留置导尿管长度以8~10cm较为合适。李均等认为将导尿管插入膀胱见尿后需要再插入6cm以上[8]，但对操作难度大以及为防止导尿引起的疼痛和感染，需采用不同的导尿方法。
2.1 男性由于尿道有2个弯曲和3个狭窄，导尿时病人痛感明显，特别对有下尿路不全梗阻的病人，因尿管刺激可能诱发尿道痉挛致插管困难甚至失败。黄宝瑛[9]等研究发现在尿道注入1%地卡因后，由于麻醉了尿道粘膜，使尿道粘膜对导尿管的刺激敏感性降低，疼痛减轻，可使导尿管顺利通过。任碧华认为插尿管前应用润滑止痛胶松弛尿道肌肉，减少插管阻力，减轻尿道黏膜的刺激，避免损伤出血，从而减轻病人痛苦或采用利多卡因黏膜麻醉减少疼痛及疼痛反射引起的尿道括约肌痉挛。余娥娟等在研究中使用超滑导尿管（即用水润滑后尿管壁有蛋白粘液）采用尿道口注水法为男性导尿，根据注水时阻力选择合适插管角度，对比发现采用注水导尿对提高男性导尿成功率与舒适度效果显著[10]。此外，杨洁[11]等采用注射器自尿道注入无菌甘油或石蜡油的方法也取得了良好效果。
2.2 老年男性[12]病人由于性激素分泌紊乱，致前列腺增生肥大，尿道变窄，尿流阻力增大，最终引起尿路梗阻，影响膀胱排空。罗凤莲[13]认为老年男性在导尿时由于尿道本身的狭窄或梗阻，加之插管时的机械刺激和疼痛反射使尿道平滑肌收缩，尿道更加狭窄。插管时前列腺肥大患者应取侧卧位，垫高其臀部使呈30°角即可插入。个别用此方法不能插入者，先在医生指导下行耻骨上膀胱穿刺抽尽尿液后可顺利插入。此外，还可采用具有柔韧度高的金属导丝置于引导管内，使导尿管具有一定韧性的条件下使导尿管插入膀胱，将尿管内金属丝抽出后，尿管仍留在膀胱内，弥补了金属导尿管不能保留的缺陷。陈春娥等在向尿道内注入无菌石蜡油[14]3~5ml轻轻用食指和中指挤压尿道口1~2min使尿道充分润滑全程尿道后，按基础护理常规导尿取得良好效果。
2.3 由于女性会阴部有尿道口变异和皱折较多。因此，其操作较男性更易继发大肠杆菌感染。吴阶平[15]认为引起尿道感染的病原菌以大肠埃希菌为最重要，约占50%以上病例，其余病原菌则为变形杆菌、绿脓杆菌等。耿氏[16]认为引起尿路感染的病原菌80%为革兰氏阴性杆菌，其中以肠杆菌科和假单胞菌为多数，革兰氏阳性球菌占20%，且
以D组链球菌和葡萄球菌为常见。有研究表明， 采用喷雾消毒和局麻，即在距外阴15~20cm处对准外阴进行手动喷药（1%盐酸丁卡因和0.1% 醋酸洗必泰盛于无菌塑料微型喷雾器中）4次，随后按基础护理常规导尿，该方法具有广谱杀菌和快速局麻止痛作用，一定程度上防止了导尿引起的尿路感染。
2.4 大龄女性患者多数由于肌肉结缔组织萎缩、会阴部肌肉松弛、尿道括约肌松弛而在导尿时发生渗尿，因此在导尿时应选用型号较大，管腔较粗的尿管，方仕婷等做过观察认为当气囊注入生理盐水10ml后气囊在膀胱内上浮，与尿道内口接触面减少，尿液易随着导尿管流出，当渗尿发生时，可抽出囊内盐水4ml[17],使气囊张力降低气囊上浮力减少，同时向外轻拉导尿管，使气囊与尿道内口接触面积增大，紧密度增加，防止渗尿。
2.5 儿童 儿童较成年患者更容易发生尿道痉挛[18]。儿童初次导尿失败最主要的原因就是医护人员未取得患儿的配合，对于这类患儿良好的沟通非常重要。医护人员应加强和患儿的沟通，取得患儿信任，通过聊天等方式分散患儿的注意力，迅速插入导尿管。必要是可给予尿道表面的麻醉剂或者水合氯醛镇静催眠后再进行导尿。
3 导尿及留置尿管的注意事项
3.1 掌握熟练的导尿技术、合理控制导尿时机。杨翠芳[19]等人研究发现以心率、血压，同时采用相差镜观察导尿后尿液内红细胞形态差异鉴别红细胞性质，根据非肾小球红细胞阳性率确定尿道粘膜损伤率为对比参数考察了导尿时间的选择情况，结果显示为了减少术前导尿导致病人的不适和尿道粘膜损伤，宜选择在麻醉后10min后再行导尿术。蒋芝英[20]麻醉前用苯巴比妥（采用肌肉注射0.1g）、阿托品（皮下注射0.5mg）进行实验研究，经对照实验发现在用药后15min后导尿可明显减轻患者导尿痛苦。此外严格掌握导尿及留置导尿适应症、严格无菌操作、保证引流袋正确位置、保证引流通畅、尽量缩短操作时间。此外应注意的是导尿管一旦误入阴道，不准再将原导尿管从阴道拔出后随即插入尿道，以免污染尿道。在插管时，嘱咐病人张口呼吸，使腹肌和尿道括约肌松弛，有助于插管。若膀胱高度紧张，而病人又极其虚弱的情况下，第一次放尿不应超过1000ml，因大量放尿膀胱压力突然降低使大量血液滞留于腹腔血管致血压下降而引起虚脱。另外因膀胱突然减压引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。导尿及留置导尿引起的尿路感染占医院内感染的42%因此预防因导尿术引起的感染形势十分严峻。
3.2 尿管护理。对留置尿管的病人，选择封闭式导尿系统以减少细菌污染，避免轻易分离尿管与集尿袋的接头及频繁取尿标本等动作。嘱病人多饮水，注意观察尿液酸碱度，保证尿pH在6.5~7.0，李业梅等研究发现在病情允许情况下尽量多饮水每天2000ml左右，同时可口服碳酸氢钠片以碱化尿液，防止尿垢的形成与附着[21]。禁饮浓茶和咖啡，预防结石的形成。
3.3 膀胱冲洗。临床研究表明膀胱冲洗对治疗菌尿无明显作用，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损，细胞剥脱增加感染危险，必须冲洗膀胱时最好放置三腔Folley导尿管或单向冲洗式导尿管或用输液管在导尿管末端消毒后用输液法快速滴入。郭慧荣等发现用肝素钠15mg加入0.9%氯化钠注射液200ml，或活力碘原液5ml加入20~30℃的生理盐水100ml。输入膀胱夹管留置30~60min，2次/d可预防导尿管伴随性尿路感染。
3.4 留置尿管与间歇导尿的时间。Ohkawa报道[22]留置导尿管4d以上，70%的尿管表面粘附有病原体，长期留置尿管大于30d患者几乎100%发生菌尿。国外资料[23,24]显示留置2d尿道感染率2%，大于14d感染率100%。留置导尿由于长期置于尿道内，削弱了中性粒细胞的抗感染能力，破坏尿道正常生理环境以及膀胱对细菌的机械防御能力和尿道粘膜对细菌的抵抗能力，影响膀胱对细菌的冲刷作用，致使细菌容易逆行至泌尿系统繁殖而引发感染。间歇性导尿时间[24]是根据吴氏定律：细菌在膀胱内的浓度是一个指数型曲线，在开始时细菌浓度随着尿量增加而降低，随着时间的延长，细菌不断增多，繁殖浓度上升，并超过了起始浓度，从最初细菌浓度降低到返回原先水平的时间为安全排空期，故间歇性导尿在安全排空期内导尿，从而有助于保持无菌或减少细菌尿。
3.5 拔除尿管的时机。魏瑛琪等[25]认为拔出尿管前排空膀胱，以1:5000呋喃西林溶液500ml冲洗膀胱，并保留冲洗液20~30min，待病人有尿意时拔出尿管，可减少拔管后尿潴留的发生。呋喃西林是一种抗菌药物，有过敏和蓄积中毒的危险，呋喃西林液使部分患者激发膀胱麻痹，有人认为也可以改用250ml生理盐水庆大霉素地塞米松混合液代替。临床上长期留置尿管的多数病人在拔除尿管后常出现第1次排尿困难和尿潴留。任建华[26]认为在改进拔管法时在拔管前经尿管注入药物，能避免和减轻经尿道内窥镜术后病人拔尿管时及拔尿管后出现的自觉症状，其联合给药效果更好。
3.6 并发症的处理。如果导尿管使用不当会造成尿道损伤、尿道
断裂、气囊导尿管断入膀胱入口，拔管困难等并发症，前3种均需手术治疗。拔管困难多是由于气囊内液体抽不出，气囊回缩不良，以及因长期留置导尿管而未冲洗导致气囊周围钙盐沉积附着尿管外壁而引起的，对于此种情况的患者每日需用0.1%新洁尔灭棉球或碘伏擦洗尿道口两次，然而薛明英等[27]的研究结果显示采用0.5%的碘伏清洁尿道口的杀菌效果明显优于0.1%的新洁尔灭，同时更换引流管或尿袋每日一次，每12周更换尿管一次，每日用0.9%生理盐水+庆大霉素或碳酸氢钠溶液冲洗尿道，防止或减少钙盐沉淀的产生[28]。如因心理紧张或黏膜水肿造成的拔管困难，可给予耐心解释疏导，转移其注意力，并同时热敷下腹部以达到解除膀胱及尿道括约肌痉挛，减轻水肿，杨红军等采用从尿道外口处剪断让导尿管囊内液体自动流出但谢贻先等[29]认为此法不但不能及时排尽囊内液，还可因气囊排液（气）的反作用，致使尿管滑入膀胱内。基于国内外相关报道[30,31]，自己设想出制作一种双层嵌套导尿管，基本原理是内层类似气囊导尿管，外层为远端封闭环形开孔的结构，这样从截面来看便形成两个独立的环腔。由于在留置导尿时内层导管腔内的尿液以及包围它的内层导管与尿道之间被外层导管隔离而减少了尿路感染发生的几率。同时该设计还能更加便于进行尿道的定期杀菌消毒以缓解由于留置导尿引起的尿道感染，具体方法是通过在近端外腔注射一定量的碘伏溶液从而进行定期消毒，还可以在拔管前改换注射液状石蜡油起到润滑尿道进而起到便于拔管的作用。具体是否如此，还需要等待做出此类导尿管并进行相关实验研究才能判断此法究竟是否可行。
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