本《遗失说明》可打印，也可手写
遗失说明
本人旧护照
（填写护照号码） ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 （填写国家） 出境记录，无拒签记录（如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因）。 特此说明。
申请人本人亲笔签名
日期
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