作为临床医生，我们要面临各种疾病以及其中的“陷阱”。下一个患者到底是什么疾病？我们也无暇思考，唯有按照诊疗常规，做好问病史，体格检查，尽可能地减少误诊。医路漫漫，且行且学且总结。
这是一位18岁的女性，30min前患者因和其家属争吵后出现四肢抽搐、双眼紧闭、呼吸急促，伴肢端麻木，家人劝说无效，遂由其家属送来急诊室。患者既往无高血压、糖尿病病史。无精神疾病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。目前系大二学生。根据简要的病史，我不禁首先想到了“癔症”可能，但这一诊断的确立需要排除任何相关的其他器质性疾病才行啊。边思考边查体：BP116/72mmHg，神志清，精神差，急性病容，口唇无紫绀，双侧瞳孔等大圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率82bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧巴氏征（-），脑膜刺激征（-）。
在和患者家属沟通病情过程中，原来患者1个月前也曾因情绪问题出现过类似症状，当时在家自行缓解。患者父母诉此次较上次症状加重。莫非真的是“癔症”发作？于是立即联系心身科医师会诊，同时完善肝肾功能、电解质、血糖、血气分析以及心电图等检查。心身科医生在认真问病史，查体后，认为“癔症”不能除外，给予暗示治疗后患者气促症状稍缓解。这时，电脑中检验系统结果一一回示，肝肾功能、电解质在正常范围内。但看到患者的血糖时，不禁恍然大悟。原来患者血糖高达28.3mmol/l。血气分析提示代谢性酸中毒。这时，再次追问患者病史，得知患者近2个月来体重减轻大约4kg，有多饮、口干症状，因患者长期
在校居住，其父母对其健康状况亦未引起重视。完善尿常规检查，结果回示：尿糖（4+），尿酮体（++）。原来患者的症状不是“癔症”，而是糖尿病酮症酸中毒另外形式的表现。当诊断已经确立后，我便进行了充分补液，胰岛素静滴等治疗。当患者血糖降至10.1mmol/l、血气分析正常时，胸闷气促的症状也消失了。
心得体会：
1.急诊室的临床医生常常面对各类疾病，同一种疾病表现形式不一，切不可养成“先入为主”的思维习惯。该患者有体重减轻、多饮、口干病史，这些都是在后面补充问病史中获得的线索，而糖尿病的这些典型症状本应该在接诊时注意到。当然，急诊室重点问诊，快速处理的特点必然导致忽略部分信息，而这些信息在本病例中是至关重要的。患者有明确的精神刺激史，且既往有类似发作史，“癔症”症状典型，这也导致了临床思维的局限，幸亏因为辅助检查血糖和血气分析的异常提醒了我，让我没有在误诊之路上越走越远。因此，临床医生不仅需要问病史和查体这一双“慧眼”，还需要必要的辅助检查作为左膀右臂。
2.当很多疾病突如其来时，对于临床医生来说，需要具备全科医学的理念，“大局”的观念，切勿让某些症状掩盖一切，从细枝末节中寻找疾病的线索是根本。进行抢救时，临床医生应该首先稳定生命体征，同时需要不遗余力地确诊疾病。试想，假如本例患者一味地按照“癔症”来治疗，那么势必造成误诊误治，延误患者的治疗并影响其预后。
3.在临床实践过程中，不宜轻易下“癔症”、“神经官能症”之类的诊断，除非有确凿的证据排除了必须的器质性疾病鉴别诊断。对于临床医师来说，“三基”“三严”（即基础理论、基本知识、基本技能，严格、严肃、严谨）永远是为医之道的根本，需要不停地温故而知新，明辨之，笃行之。
腹痛是比较复杂的症状，也许每位临床医生都感同身受。前几天夜班接诊的一位腹痛患者，在短短的2小时内终于确诊。虽然没有误诊，但事后反思仍心有余悸。
患者，女性，36岁，以“腹痛伴恶心、呕吐2小时”来诊。患者于21：00进食冷饮，2小时后出现腹痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无呕血，无腹泻症状，无胸闷、胸痛，无发热。患者既往有风湿性心脏病、心房颤动病史，平时间断口服阿司匹林，无糖尿病，冠心病，高血压病史。末次月经2010年6月21日。记得当患者进入诊室时，我看到她由其家属搀扶，面色比较差，右手捂着肚子，缓慢步入诊室，然后坐在板凳上。今晚已经接诊了10多位腹痛患者，结合其病史，查体及辅助检查，大多考虑“急性胃肠炎”，并给予相应处理后好转。莫非这个也是胃肠炎？“切不可思维定势，患者之间的病情都是不同的，需要认真对待。”我不禁提醒着自己。问诊后，我进行体格检查。患者血压120/68mmHg，R17bpm，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗
糙，未闻及干湿啰音。心率78bpm，心律绝对不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。肠鸣音4次/分，腹部柔软，无肌卫，中上腹部存在压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。 对于任何症状，都需要首先考虑多发病和常见病，需要完善相关的常规检查。我边思考边开出血生化，腹部B超，心电图，腹部立卧位平片等检查。大约30min后，患者的血常规提示：WBC14.2×109 /l.N87%。血淀粉酶100U/l.肝肾功能，血糖无异常。腹部B超无异常。腹部立卧位平片无肠梗阻及消化道穿孔征象。这个时候患者的腹痛似乎加重了，只见她额头上微微冒汗，我再次测量血压无动态变化，腹部体征无动态变化，腹痛部位无转移。是否存在外科情况？我立即请急诊外科医师会诊，同时思考患者可能存在的其他诊断。结合患者既往有风湿性心脏病及房颤病史，不会是肠系膜动脉栓塞吧？！当外科医生问病史，查体结束后，我们便开始讨论患者的病情。最后一致认为应该立即完善上腹部CTA！患者家属也同意进一步完善检查。结果提示肠系膜主干可见充盈缺损。此时，已经基本确诊为肠系膜上动脉栓塞，便紧急转入外科病房，后来随访该患者床位医生，原来术中发现肠系膜上动脉起始部已经无搏动，经手术切开取出血栓后恢复搏动。病理切片提示混合血栓。 心得体会：
1.肠系膜上动脉栓塞往往以腹痛为首发症状，其发生往往与肠系膜上动脉的解剖结构密切相关。它从腹主动脉分出，且分出角度小，与腹主动
脉呈倾斜角，走行几乎和腹主动脉平行。且肠系膜上动脉主干口径较大，脱落的栓子容易进入，从而在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。 2.本例患者存在风心病，心律失常-心房颤动基础疾病，且平素间断服用药物，未进行正规抗凝治疗，且未监测INR，这就为肠系膜上动脉栓塞的发生埋下了伏笔。肠系膜上动脉栓塞的栓子大多来自于心脏，当栓子进入肠系膜动脉并致阻塞时，常导致急性肠壁缺血缺氧、出血和坏死，因此，针对有此类疾病危险因素的患者，确诊是第一位的，当然前提是保证生命体征的安全。时间就是生命，时间就是动脉，病情的演变速度与管腔闭塞程度和范围相关。
3.患者夜间来诊，如果是一般程度的腹痛估计会在家口服药物，有情况白天就诊。这也从侧面证明腹痛的程度较重。患者发病前有进凉物史，很容易想到“冰箱性胃肠炎”，毕竟冷饮等物品进入胃肠道时，可以导致肠壁肌肉痉挛，血管收缩，导致持续性腹痛。当然，患者中上腹痛很容易让人想到急性胰腺炎，这也需要进行严密观察及鉴别诊断。记得国外Bergan提出观点：剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻），此三联征是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。再联系该病例，由于患者来诊比较及时，且根据剖腹探查结果，就诊时尚未出现肠坏死和腹膜炎体征，如果出现肠鸣音消失，腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征时，需要提高警惕。
简言之，对于突发剧烈腹痛，且有器质性心脏病（如风湿性心脏病，心房颤动等）的患者，当排除其他急腹症时，一定要警惕肠道血管病变尤其是肠系膜上动脉栓塞的可能
在学习《药理学》的时候，我就知道了双硫仑反应。当时就想：应用头孢后饮酒的人不在少数，这或许是双硫仑反应“深入人心”的缘故吧，确诊该病不难，但需要临床医生认真地询问病史，因此切莫小视之。前几天我接诊了一位“双硫仑反应”的患者，总结一下。
这是一位32岁的男性，以“饮酒后胸闷气急2小时”来诊。患者在饮酒后2小时后出现胸闷气急，面色发红，无腹痛及其他部位放射痛，无腹痛、腹泻，无晕厥，无发热。患者既往有高血压，糖尿病，冠心病等病史。无慢性肾脏及甲状腺疾病史。无药物过敏史。查体：BP126/78mmHg，神志清，呼吸急促，口唇无紫绀，咽喉部充血明显，双侧扁桃体I°肿大，无化脓。甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。HR90bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可。
在进行问病史、查体的同时，我不禁思考：患者饮酒后突发胸闷气急，且系年轻患者，如果症状程度较轻，估计不会前来就诊。根据患者目前
的心率，暂不支持阵发性室上速。患者的心电图也无相关提示。拿着心电图，我再一次陷入了沉思：莫非症状的背后还有其他原因？这时我想到查体时患者双侧扁桃体肿大，便问道：“最近有没有流鼻涕、鼻塞、喉咙痛呢？”这时患者说：“这些情况是有的，这几天一直在吃以前家里储备的头孢类、感冒药物......”通过补充问病史，我终于明白了，原来是“双硫仑反应”在搞怪，整个过程大约花了20min时间，这也是我第一次接诊“双硫仑反应”患者。接下来，我对患者进行充分补液，应用维生素C、纳洛酮等药物，2小时后患者诉胸闷气急症状明显好转。
心得体会：
1.我记得有句话说得好---大约有80%-90%的疾病可以通过问诊获得线索。这句话足显询问病史的重要性。对于本例双硫仑反应患者，更主要的是要想到患者的用药史。我们知道，双硫仑是治疗慢性酒精中毒和戒酒的药物，应用该药后饮酒者会出现眩晕、嗜睡、幻觉、胸闷气急、恶心等不适症状，从而使饮酒嗜好者不思饮酒，故称为双硫仑反应。头孢类药物因与辅酶I竞争乙醛脱氢酶活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，进一步引起双硫仑反应。
2.遇到饮酒后胸闷气急的患者，需要追问近期用药史，可以在第一时间进行排查双硫仑反应，当然仍需排除其他器质性疾病。对于患者的用药宣教至关重要，口服药物有无尽的学问，双硫仑反应仅仅是冰山一角。因此，临床医生在开具处方时，也可以多交代一句，即应用头孢类药物
期间或停药后7d内不宜饮酒。这样才能防患于未然，把双硫仑反应消灭于萌芽之中。
近日在门诊遇到一例纳差患者，经过20min的仔细侦查，终于告破。欣喜之余将诊疗过程整理出来加深对此类疾病的印象，在此和站友们分享。
这是一位76岁的男性患者，以“纳差、乏力1周，恶心、呕吐1天”来诊。患者1周前无诱因出现纳差、乏力，无头痛、头晕，无晕厥，无胸闷痛，无腹痛、腹泻等症状，当时未在意。1天前患者进餐后出现恶心、呕吐，约3次，呈胃内容物，遂由其家人陪同来就诊。患者既往有冠心病，心律失常-房颤病史，平素间断门诊随访治疗。对于每位老年患者的查体，一点也不敢懈怠，因为有的老年患者无法完整表达自己的主诉。患者生命体征正常，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。HR66bpm，心律不齐，心音强弱不等，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫非征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。
也许因为近期接诊“急性胃肠炎”患者太多的缘故，很多诊断就容易先入为主。也正因为很多疾病在一段时间没有接触过，临床思维逐渐就僵化了。追问病史，原来患者在进餐前有食凉物史，我首先想到了急性胃炎，当然还需鉴别急性胆囊炎，胰腺炎，肾功能不全，慢性心功能不全急性加重等诊断，且患者有心房颤动病史，此次出现呕吐症状，还应考虑急
性脑血管疾病。在问诊、查体后，我便开出了血常规、肝肾功能，电解质，淀粉酶等血液生化检查及腹部B超，同时嘱其完善心电图。因为考虑到患者存在房颤，且有冠心病基础疾病，而血生化的检查需要1h之久，便嘱患者家属查完心电图便让我先看一下。很多疾病的诊疗过程往往就是如此，尤其对于门诊患者来说，我们只能挑选最有助于鉴别诊断的检查来完成。
大约20min后，患者心电图回示：异位心律-心房颤动，平均心率64bpm，ST段呈鱼钩样改变。这一特征性的心电图让我不禁想到了“洋地黄中毒”，同时也让想到了在《心电图图解速成讲授》中的这幅图片。
（心电图旁边的萨尔瓦多.达里是西班牙画家，其胡须形状如上图，该ST段表现亦称为“鱼钩样”）
这个时候，我想到了很快血生化检查也回来了，结果提示均在正常范围内，腹部B超未见明显异常。看来并不是消化系统疾病那么简单。拿着患者厚厚的门诊病历本，我立即在既往用药中寻找线索，原来患者近3个月来间断在门诊配地高辛口服，1周前因为纳差症状才停止服用。原来果然是“洋地黄中毒”惹的祸。接下来我便将病情告知家属，为患者联
系收入心内科住院。后来随访，患者入院后查地高辛浓度测定为4.1nmol/l，果然高于正常范围（参考范围：0-2.0nmol/l）。 心得体会：
1.在夏季接诊患者时，尤其遇到恶心、呕吐的症状，很容易误诊为消化系统疾病，殊不知误诊误治往往在思维僵化时出现。该患者虽然有进食凉物史，但在这之前患者的纳差、乏力原因何在？岂是“急性胃炎”所能解释？因此，对于临床医生来说，我们要想到季节多发病，还要结合患者的基础疾病想到其他诊断的可能。
2.对于老年患者尤其有冠心病、糖尿病等基础疾病的患者，要将心电图作为常规检查来做，它可以为我们提供很多信息。在接诊该患者时，在确诊之前，我的确没有直接想到“洋地黄中毒”，但只要遵循诊疗常规，很多疾病是可以找到谜底的。就拿本例患者来说，患者既往的病历记载也为确诊提供了佐证。我们熟知的是，洋地黄治疗量和其中毒量非常接近，因此在为患者开具地高辛口服时，一定要告知患者复诊注意事项以及口服药物期间的不良反应。
3.记得在大内科轮转时，一位心衰患者总是夜间发作胸闷气急，每次值班医师给予利尿、扩冠、强心等治疗后好转。这天在查房听诊时发现患者心率慢至45bpm，翻看患者的临时医嘱，此时患者已经出现了黄视，原来值班医生每次都用西地兰进行静脉注射，几天下来终于出现了“洋地黄中毒”。再联系本病例，我们在进行诊疗时一定要注意患者平素的
用药史。洋地黄类药物虽是经典老药，但任何药物都是双刃剑，掌握不好反而延误患者的病情。
4.对于疾病做出诊断，是从现象到本质的认识过程，更是熟练进行鉴别诊断以减少误诊误治的过程。对于每位临床医生，接诊的过程就是应用辩证思维的方法学。每位患者都是一本书，其表现出来的疾病足以让我们深思其中。因此，自我提高的过程不在于接诊的数量，而是质量。
学思堂病例之10---食管中的排骨
门诊室的故事继续进行，昨天接诊了一位食管异物患者，这也是我第一次处理这样的病例，认真体会诊治过程，不禁感到收获颇多。
这是一位46岁的男性患者，在家中进餐时不慎将一块排骨吃进，在家中已经应用刺激呕吐等方法，未见效果，遂由家人陪同就诊。患者既往无高血压，糖尿病，冠心病等病史。无药物过敏史。患者生命体征稳定。再三追问病史，原来误吞进的是锐利的排骨，目前尚无撕裂性疼痛。这
时我不禁为自己捏了一把汗，确实未处理过此类患者啊。所幸以前实习时听到一例食管内异物（义齿）的患者，后来带教老师通过胃镜内钳夹取出。但那仅仅是道听途说，并未亲历。看来真的是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”啊。
这时，患者诉胸骨后不适感，我的脑海中顿时想起了食管的3个狭窄部位。
我的情绪也逐渐镇静下来，病情如险情，接诊医生千万不能乱了手脚，我禁不住给自己暗暗加油。接下来，我嘱患者完善胸片以明确食管异物的位置，再决定进一步的处理方案。同时和放射科值班医生电话联系，告知该患者的病史。大约25min后，患者拿着胸片回到诊室。这个时候，我清晰地看到一块锐利的排骨在大约第10胸椎水平，应该是食管的第三狭窄部位，且异物的长轴和食管的长轴平行。一旦锐利的骨头横穿食管，很可能造成食管穿孔，后果将不堪设想，也许那时需要手术干预了。
我边分析便向患者解释病情，诊室内的其他患者也开始关注这个不寻常的患者了，纷纷围着这张胸片看了起来。
事不宜迟，我立即请消化科、胸外科医生会诊，经商议后消化科医生开通急诊胃镜绿色通道，后来患者在胃镜下经过钳夹将排骨取出。我也松了一口气。对我来说，不知道下一个患者又是什么疑难或罕见病例，只能继续学习，才能从容应对啊。 体会：
1.该患者的诊断并不困难，但仍需要根据患者的症状来确定异物位置。如果该患者已经感到腹部不适或疼痛感，也许需要加做腹部立卧位平片。该病例通过胸片可以了解很多信息：异物的位置、大小和形状，异物是否已经穿透食管壁等，然后才能决定治疗方案。患者就诊及时，异物周围食管黏膜尚未有严重水肿，这也为顺利取异物做了铺垫。 2.临床医生在接诊患者时，始终离不开解剖学等基本内容，在诊治过程中，因为想到了食管的3个狭窄处，进一步还想到了食管穿孔等并发症，还想到了异物与主动脉弓之间的关系等，才想到完善胸片检查，最终妥善处理该患者。此外，实习时听过的罕见病例让我有了底气，不至于手忙脚乱。看来实习或轮转时需要认真揣摩自己亲历或其他人经历的病例，有了相关的阅历，才能在临床实践中游刃有余，思维开阔。 3.在处理罕见病例时，需要直面，需要动员自己的一切思维，必要时请上级医师指导并请专科会诊。当挖空心思来对患者诊疗并圆满处理后，这许是作为医者最大的欣慰。
学思堂病例之9---终于确诊的甲状腺功能亢进症
前两日门急诊值班，一位患者拿着一张甲状腺功能报告找我并向我致谢，原来这是半个月前我开的化验单，结果显示血T
3、T4明显升高，而TSH明显减低。通过翻看患者的病历卡及简短的交流，我想起了当时接诊的情形。
这是一位54岁的男性患者，因“间断腹泻伴心悸6月”来诊。患者于6个月前无明显诱因下出现间断腹泻，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热，数次就诊于社区医院内科门诊，按照“肠易激综合征”、“肠功能紊乱”给予对症治疗后稍好转。病程中患者出现心悸，无胸闷痛，查心电图提示心律失常-心房颤动，遂多次就诊于心内科门诊，给予口服地高辛等治疗后，患者心悸症状好转，房颤曾一度转为窦性心律。但6月来患者腹泻、心悸症状仍间断出现，曾完善肝肾功能、电解质、腹部B超、肠镜
等检查，结果均未见明显异常。半个月前患者进食凉食后再次出现腹泻，约5-6次/日，呈水样便，遂来我院急诊。当时我翻看了患者厚厚的病历本，患者将自己的就诊经历也详尽介绍。在给予对症处理后，我认为该患者的病因也许另有蹊跷。追问病史，患者病程中并无易怒多食、烦躁等症状，查体中我亦未发现患者有突眼征，甲状腺亦无肿大。但考虑到患者曾有房颤，而甲亢是房颤的病因之一，需要鉴别诊断。而患者半年来的就医过程中并未进行甲状腺激素水平的检查，我便将自己的想法和建议告诉患者，当时经患者同意后便开了相关的化验单。
半个月过去了，没想到患者主动来门急诊随访，我有些始料未及，同时也感到甚是欣慰。感谢这位患者，他将化验单拿来，结果验证了我的判断，给我在从医路上的信心。通过交流，我了解到该患者目前正在接受抗甲亢治疗，腹泻和心悸症状明显好转，因此前来致谢，我也为患者感到高兴。 体会：
1.该患者在前期就医过程中，接诊医生根据患者的局部症状和体征进行处理，一叶障目，不见森林，并未将患者的腹泻和心悸症状结合起来看问题，因此未能将患者做为一个整体来分析，亦未能对房颤的病因进行排查，因此在时机上延误了诊断和治疗。
2.医学是另一种形式的哲学。临床医生应该用哲学理念不断充实自己的大脑，避免一条路走到底。在该患者的就医过程中，该患者得到的治疗千篇一律，看来很多人都有先入为主的临床思维。想想临床实践过程中，
很多临床医生莫不如此，可这又恰恰是要不得的。每天做相同的事情，如何提高自己的业务水平？看来并不在于接诊患者的数量，而是质量。 3.众所周知，同症异病，同病异症。临床上很多疾病千变万化，因此确诊的过程就是去伪存真，从现象到本质的过程，也是进行鉴别诊断的过程。期间需要我们具有扎实的诊断学功底，还需要熟练运用各专业知识。 4.随着医学的飞速发展，各专业分科也越来越细，这使得各专科医生思路愈发狭窄。因此，临床医生应该具备全科理念，临床思路不能仅仅停留在本专业疾病上，在进行鉴别诊断时首先排除非本专业疾病，充分整合患者的病史资料，才能最大限度地减少误诊、漏诊。在从医道路上的不同阶段，我们应该注重吸取容易误诊病例的关键之处，细节有时不能决定成败，但完全可以影响成败，在鉴别诊断这一问题上又何尝不是如此呢？
5.在处理该患者时，我无形中做了些人文关怀并取得患者信任，通过患者的病史资料发现其特点，患者最终同意查甲状腺激素水平，而结果也是令人满意。医患关系体现在诊治的全过程，这许是我接诊该患者最大的收获。
学思堂病例之8---高血压急症背后的急性青光眼
通过现象看本质，医学和哲学密切相关。作为临床医生，我们常常为确诊疾病而消得人憔悴，最近处理过的一位高血压患者，整个过程让我有了更深的认识。
患者，男性，72岁，以“突发头晕、呕吐3小时”来诊。患者于3小时前活动后出现突发头晕，伴呕吐，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无晕厥，无腹痛，在家测量血压210/110mmHg，遂由其家人送至医院急诊室。患者既往有高血压病史5年，平素间断服用降压药物，血压平素控制在150/90mmHg左右。否认糖尿病，冠心病等病史。无药物过敏史。查体：BP216/120mmHg，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。HR86bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常。
患者有高血压病史，目前存在头晕，呕吐且血压水平高，考虑存在高血压急症，立即给予心电监护，静滴硝普钠，同时完善头颅CT检查，结果回示未见异常。大约2h后患者血压降至150/80mmHg左右，患者这时说：“现在头晕好多了，也不吐了，但眼睛有些不舒服。”对于患者的主诉一定要重视，不敢懈怠。除非是中毒、昏迷等危重症患者，一般晚
上接诊时我很少仔细查看患者的眼部体征。我立即拿着手电筒检查患者眼部，原来患者左眼发红，不敢睁眼。莫非是急性青光眼？我追问病史，患者诉既往无类似发作史。我立即请眼科医生到场，会诊医师经过测眼压等检查，考虑诊断为急性青光眼，给予甘露醇静滴，毛果芸香碱滴眼后，患者症状缓解。我便嘱患者次日至眼科门诊随访。 体会：
1.该患者以高血压急症来诊，经过相应的处理后，仍存在眼部不适症状，最终发现还合并急性青光眼。在接诊时未认真进行查体，未注意到患者的眼部体征，因此延误了诊断和治疗。此外，在患者来诊时，我们常常会重视患者的主诉，而往往忽略其伴随症状，这也是容易误诊误治的原因。
2.对于内科医生，我们很少去关注急性青光眼的发病机理，所以当接诊合并该病的患者时，很容易漏诊。通过查阅书籍，我复习了如下内容：当虹膜收缩以扩张瞳孔时，虹膜的外缘就将引流角阻塞了。这样虹膜后面空隙中产生的房水因而无法排出，于是眼球内的压力升高。如果房水存积在引流角内，时间一久眼球内的压力会继续升高，急性青光眼病就发生了。有了知识储备，也许在接诊下一个类似患者时，我可以早确诊，早干预。无独有偶，在《心血管科医师日记与点评》一书中，顾小卫版主的《不典型的“高血压脑病”，原来是“急性青光眼”》更是精彩，但和本病例还有些不同之处。王津生老师在《急诊室的故事》中对于此类病
例也有提及，这也侧面说明对于头痛、呕吐的老年患者，应该注意其眼部体征。
3.在对于急症患者进行处理后，即便患者症状得到缓解，如果时间允许，最好再次回顾病例，对于自己处理的过程进行思考。如果不能用一元论进行解释，那么要想到其他疾病或其他系统疾病，就怕一条路走到底，回头看多反思是防范之道。
学思堂病例之7---头痛的急性心肌梗死患者
近期在门急诊接诊的上呼吸道感染、急性胃肠炎患者居多，但不乏鱼龙混杂者。在出门诊前，一位师长曾语重心长地对我说：“时刻保持警惕性，尤其对于不典型的危重症患者要有警觉性。”这许是“第六感”吧，而前两日碰到的一例急性心肌梗死患者，更印证了这句话的正确性。
患者系68岁男性，以“头痛2小时”为主诉来诊。患者2小时前无诱因下出现头痛，无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。在家自测血糖6.4mmol/l.口服尼莫地平药物，效果欠佳，遂来诊。患者既往有高血压病史，最高可达180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片等药物，血压在140/80mmHg左右。有糖尿病病史，无冠心病史，无脑梗塞，脑出血等病史。无手术及外伤史，无药物过敏史。查体：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光发射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
考虑患者以头晕来诊，结合其平素血压水平，虽然神经系统查体阴性，但仍然不能除外急性脑血管意外。嘱患者完善头颅CT检查，结果回示阴性。患者头痛到底病因何在？是什么原因导致脑动脉灌注不足？考虑患者存在高血压，糖尿病等基础疾病，莫非是心源性所致？再次进行心脏听诊，这时一分钟可闻及3次早搏。门诊候诊的患者逐渐多了起来，反复告诫自己不能着急，否则临床思维就乱了。因为心电图室就在诊室对面，便嘱患者先查心电图。当我在处理其他患者时，心电图医生亲自过来告诉我：“这个患者是急性心肌梗死啊，查这个心电图好及时。”我接过心电图，好险啊！原来患者的V1-V4导联ST段已经弓背向上抬高约0.2-0.4mv。立即向患者家属交代病情，同时将患者送往抢救室。完善心肌损伤标记物等检查，肌钙蛋白提示1.23ng/ml.（参考范围：
4ng/ml）。给予吸氧，心电监护，抗凝等治疗。后请心内科医师会诊并收入心内科进一步治疗。这是我碰到的第一例以头痛为首发症状的心梗患者，所幸没有栽跟头，庆幸之余便有了下面的心得体会。 体会：
1.众所周知，心肌梗死患者多表现为胸闷痛，但不典型症状的心梗患者不在少数。疼痛可以首先表现为上腹痛，下颌部，牙痛，咽喉部，颈部不适等。但是以头痛为首发症状更为少见，较易误诊。
2.经过查阅并复习文献，患者在发生心梗时出现头痛，考虑和如下原因有关：1）.在缺血缺氧情况下，心肌内产生过多的代谢产物，或者是类似激肽的多肽类物质，它们可以刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，进一步可由丘脑传入大脑皮质引起痛觉；2）.老年患者的脑血管多存在不同程度的硬化，当心梗发生时，心排量减少，可以致脑动脉灌注压不足，脑动脉痉挛，从而引起头痛；3）.病程中AMI患者发生心律失常，可以引起脑供血不足。
3.急性心肌梗死是心内科的常见病，更是危重症。时间就是生命，时间就是心肌。因此，早期确诊对于心梗患者来说至关重要。该患者系老年男性，有高血压，糖尿病等冠心病危险因素，因此，可以将心电图作为此类患者就诊的常规检查。当发现心电图异常时，还可以进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。在临床实践中，我们心里时刻要有这根弦，小心驶得万年船。
学思堂病例之6---心悸、胸痛的肾病综合征患者
今天我在急诊室门诊值班，大约14：00左右，从门口进来一位中年女性患者，我注意到她由其家人搀扶，手捂胸口，表情痛苦，行走缓慢，慢慢地做到板凳上。
许是因为近期天气变化的缘故，今天上午我处理了很多“上呼吸道感染”、“急性胃肠炎”患者。但通过视诊，我意识到这应该不是简单的病症。立即调整状态，询问病史。
患者，女性，42岁，以“咳嗽伴心悸、胸痛3天”来诊。3天前患者受凉后出现咳嗽，多呈干咳，伴心悸，活动后加重，病程中逐渐出现胸痛，偶伴后背部不适感，无发热，无晕厥及肢体活动障碍，无腹痛、腹泻及恶心、呕吐。患者自诉以为普通感冒，便在家口服克感敏等药物，效果
欠佳。患者既往有肾病综合征病史半年余，既往曾接受糖皮质激素等治疗，目前已自行停药。有高血压病史，平素饮食、运动控制，未进行药物治疗，未注意监测血压水平。无糖尿病，冠心病病史。无手术及外伤史。无药物过敏史。
查体:BP（双上肢）130/70mmHg，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音。HR86bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区叩击痛阴性。双下肢轻度浮肿。双侧足背动脉搏动减弱。
患者以咳嗽为首发症状，有受凉史，需要考虑呼吸道感染如急性咽炎、急性支气管炎，社区获得性肺炎等。但患者心悸、胸痛的症状让我警惕，不能定势思维，多考虑一点，才能减少误诊啊。一般对于胸痛的患者，我也养成测量双上肢血压的习惯，前一段时间就是因为发现一位胸痛患者双上肢血压差异较大，最后行胸部增强CT提示主动脉夹层，现在想来还心有余悸。胸痛是复杂的症状，需要慎之又慎。
这时，患者坐在板凳上不住地喊：“我后背部疼痛......”表情更加痛苦。病来如山倒，患者病情变化的时候，就是考验临床医生思维和判断的时刻。重新评估患者病情，我在记录病史等的同时，发现了重要线索。患者的既往史中有肾病综合征，未坚持规范化治疗。此次出现双下肢浮肿，双侧足背动脉动脉搏动减弱，需要考虑双下肢静脉血栓形成。目前出现胸痛，需警惕肺动脉栓塞。且患者既往有高血压病史，亦不能除外主动脉夹层的可能。患者有高血压、高脂血症的危险因素，亦需考虑冠心病，
急性冠脉综合征可能。再次追问病史，患者近期无重体力活动史，查体时气管居中，双肺呼吸音粗糙，无减弱，且双侧对称，不是很支持自发性气胸。
想到此，我便开出了血常规，血凝常规，心肌酶谱，D-二聚体等急诊指标及心电图。此外，如果确诊肺动脉栓塞或主动脉夹层，需要立即完善胸部增强CT。患者及其家属本来抱着看“感冒”的心态来的，现在要做这么多检查，也意识到问题的严重性，经过解释沟通后，患者同意检查。我将患者送往抢救室并进行交班，抢救室医生给予心电监护，建立静脉通路等处理，并由医生陪同完善胸部CT增强。大约30min后，D-二聚体结果回示1.33mg/l.双下肢血管B超提示双下肢静脉血栓形成。很快影像学结果显示：双下肺动脉栓塞，左侧胸腔少量积液。经介入科、心内科医师会诊后，立即给予了尿激酶溶栓等治疗。 体会：
1.该患者以咳嗽、心悸、胸痛为主要症状，最终诊断为肺动脉栓塞。现在回想起来，虽然匪夷所思，让人感到是个偶然病例，但确是偶然中的必然。患者既往史的重要性在此病例中得到了很好的体现。如《内科学》所言，肾病综合征状态下，由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加。且由于某些蛋白质从尿中丢失，及肝失代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之肾病综合征时血小板功能亢进，应用利尿剂和糖皮质激素等均可进一步加重高凝状态......教科书上的话可谓句句经典，如何将教材的理论知识应用于临床
实践，需要我们每天揣摩深研啊。每天将接诊的病例进行反思，存在疑问的地方及时翻看书籍及文献，不失为好方法。在门急诊值班，更需要提高临床思维，与时俱进，多学习各专科内容和指南，多扩充自己的知识储备。
2.该患者最终明确诊断，取决于当机立断，这一点对于门急诊医生尤其重要。当考虑患者存在诸如肺栓塞，主动脉夹层等危重症可能时，就需要不遗余力地进行排查，才能尽可能地减少漏诊。而在完善重大检查如胸部增强CT时，接诊医生最好陪同检查，这样可以最快知晓结果，采取治疗措施，减少治疗的时间窗。例如，急性心肌梗死症状发作-球囊扩张时间(symptom-onset-to-balloon，SOTB)和症状发作-进导管室时间(symptom-onset-to-lab，SOTL)，这些概念已经深入人心，而对于其他危重症如肺动脉栓塞，亦需要引起广大临床医生的关注和重视。 3.在门急诊和患者接触的时间比较短，需要快速问诊，但要最大程度地防止误诊。这就需要在问病史，查体及辅助检查时抓住要害，将患者的钱用到刀刃上，不能眉毛胡子一把抓。该患者本来想看“普通感冒”的，起初得知要查这么多的检查，心理上有些接受不了。但经过详细解释后，还是同意检查。医患沟通是门学问，需要在从医路上认真学习。尤其在门诊，每天接诊的患者比较多，如何简要精辟地沟通，这更需要下苦功夫，多向科室的老师们学习技巧。
学思堂病例之5---隐匿的糖尿病酮症酸中毒
经历近期的急诊门诊值班，越发感到很多疾病很不典型，如果不认真问病史，根据线索进行排查，极易漏诊。下面的一例糖尿病酮症酸中毒就险些让我上当。
这是一位57岁的女性，因“咽痛伴发热2天”来诊。患者2天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温在37.8摄氏度左右，无咳嗽咳痰，在家服用泰诺等感冒药物，效果欠佳，遂来诊。患者既往无糖尿病，高血压，冠心病等基础疾病。无手术及外伤史。无药物过敏史。查体：BP116/70mmHg，神志清，呼吸平稳，口唇无紫绀，咽部充血明显，双侧扁桃体I°肿大，无化脓。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音。HR76bpm，心律齐，未及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
当询问病史，体格检查结束后，我正在简要记录患者信息。患者可能是急性上呼吸道感染，急性扁桃体炎，嘱患者查血常规，C反应蛋白。此时，患者出现呕吐，呈胃内容物，无呕血，病情如险情啊，我立即意识到病情不会那么简单。追问病史，患者近两天无不洁饮食，无腹痛，腹泻等症状。因为患者发热，我追问患者有无尿痛，尿急等，患者无意中说到近2个月小便量比以前多，但没有尿痛症状。莫非患者有糖尿病？再问有无消瘦病史，患者略作思考后说：“两个月下来，估计瘦5斤左右吧。”在询问病史过程中，我的脑海里开始迅速将患者此次来诊的关键词----“发热，咽痛，呕吐，多尿，消瘦”拼凑在一起，不禁思考：患者也许已患有糖尿病，此次上呼吸道感染应该是明确的。想到此，我便开出了查血糖的单子，同时向患者及其家属解释：“因为患者小便量比以前多，现在发热，再查个小便吧。”便同时将急诊尿常规开出。
大约15min后，患者的检查结果出来了。血常规：WBC12.3×109/l.N89.2%。C反应蛋白32mg/l.当我看到血糖和尿常规结果，不禁大吃一惊。原来患者血糖高达29.43mmol/l.尿常规提示：尿糖（4+），尿酮（3+）。原来患者呕吐竟然是“糖尿病酮症酸中毒”在作怪。接下来我立即向患者家属交代病情，并迅速将患者送往抢救室进行紧急处理。后来经血气分析亦验证了诊断。在我下班时，去抢救室看望该患者，此时她的血糖已经降至10.1mmol/l，再无呕吐症状，经过抗感染、补液等治疗后体温在37.0摄氏度左右。患者的丈夫比较感激，不住地后悔忽略了其爱人消瘦、多尿的异常情况。此时，抢救室医生已经帮助其联系好内分泌科住院床
位。但愿患者住院后可以更好地控制自己的血糖水平并更好地预防糖尿病并发症。 体会：
1.该患者最终诊断明确，在很短的时间内没有漏诊，我内心感到欣慰之余，不禁思考：糖尿病酮症酸中毒和上呼吸道感染相差何其之远？而在该患者身上确有密切联系。患者平时有多尿，消瘦等症状，没有注意对血糖的监测，所以在起初询问病史时没有提供糖尿病的既往史，这为诊断增加了难度。
2.注意患者病程中的每一个症状，当不能用“一元论”解释时，就要想到其他诊断，并想到两个诊断之间的联系。在询问病史中，患者的呕吐引起了我的重视，并再次排查有无其他情况。上呼吸道感染这一诱因引起的临床表现，恰恰掩盖了患者酮症酸中毒的表现。如果没有想到查血糖和尿常规，那么势必漏诊，将为后续的治疗带来不必要的麻烦。 3.深夜来诊的患者，往往是“善者不来，来者不善”。不能被患者的表面症状所蒙蔽。《内科学》糖尿病酮症酸中毒这一节中有句话：部分患者以DKA为首发表现而就诊，易误诊。亲历该病例后，我再次仔细揣摩这句话，确有深意啊。
4.注重对患者既往史的挖掘。无独有偶，前几天接诊一位头晕，呕吐的63岁男性患者，查头颅CT提示无异常。患者既往有糖尿病病史，后来的血糖和尿常规、血气分析均支持糖尿病酮症酸中毒。如履薄冰，如临深渊。每当看到其他同仁诊断出不典型病例，总是很佩服。但临渊羡鱼，
不如退而结网。当你具有了一定的知识储备后，你也许会发现：诊断不典型疾病，原来我也可以！
学思堂病例之4---患者腹痛为哪般？（兼谈补液后复诊的重要性）
昨天值急诊的夜班。一例腹痛的病例让我记忆犹新，趁热打铁，小结一下。
患者，男性，34岁，以“突发中上腹痛2小时”为主诉来诊。来院时患者生命体征正常，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR76bpm，律齐，未及杂音。腹部柔软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛，莫菲氏征阴性。麦氏点无压痛。查血常规提示：WBC15.8×109/l.N86.1%。血、尿淀粉酶，总胆红素，谷丙转氨酶均在正常范围内。前班医生给予抗感染、解痉止痛、抑酸等治疗，并交代患者补液后复诊。大约1个小时后，患者
腹痛无明显缓解，在患者再次进入诊室时，我注意到他一步一挪，行动迟缓，右手捂着肚子，表情比较痛苦。
这个患者肯定还有其他情况！意识到这个问题后，我立即嘱患者躺在检查床上，目前患者的血压120/70mmHg，腹部柔软，脐周压痛存在，麦氏点压痛不明显。追问患者目前无恶心，呕吐，排气通畅。完善腹部立卧位平片无异常，腹部+泌尿系B超提示亦无异常。如果是一般的急性肠痉挛或者胃肠炎，经过上述处理后，即便没有明显的缓解，应该不会加重。但患者腹痛持续存在，且血象水平较高，炎症肯定存在。 不会是急性阑尾炎吧？虽然患者麦氏点压痛不明显，我还是有了这根弦。我记得《外科书》上所讲，对于右下腹压痛，有时可用叩诊来检查，更为准确。也可嘱患者左侧卧位，体检效果更好。当我让患者左侧卧位再次进行麦氏点压痛检查时，这个时候腹痛就已经很明显了。接下来的结肠充气试验和腰大肌试验也比较支持。
我立即向患者家属交代病情，同时请急诊外科医师会诊。会诊的外科医生非常认真，在询问病史并进行查体后，认为“急性阑尾炎”诊断成立，便收入外科病房进行手术治疗。
虽然这例腹痛患者处理过程没有一波三折，但细节之处值得进一步思考。 体会：
1.对于腹痛且血象偏高的患者，最好嘱患者补液后进行复诊，这样可以动态观察患者的病情。我们在进行执业医师考试时，常常碰到“转移性
右下腹痛”的经典案例，这在我们实际的临床工作中不容忽视。患者在复诊时，临床医生可以再次进行查体，这样就可以最大限度地避免漏诊，避免不必要的纠纷。
2.对于内科医师，也要常常温习外科常见病的内容。例如本例患者，虽然急性阑尾炎的症状及体征众所周知，但注重查体的细节至关重要。如果右下腹痛不明显，是否还会想到让患者左侧卧位进一步证实？毕竟左侧卧位是盲肠和阑尾一般是固定的，这样查体就比较精确。是否会做结肠充气试验进行辅助诊断呢？在追求成为大内高手的同时，我们也需要内外兼修。在恰当的时候请会诊，也是从医过程中需要揣摩的学问。 3.动态观察患者的病情非常重要。当进行相应的处理后，患者仍存在不适症状时，一定要引起重视，甚至推翻原来的诊断，重新追查病因。说到底，这是临床思维的问题，更是责任心的问题。
这是对该病例的一点体会，不当之处请广大站友指正，大家共同进步。
学思堂病例之3---发热、瘀斑和感染性休克
前言: 这是近期我科处理的一例发热病例，但最终的诊断也许让你意想不到。通过诊疗过程也许可以让我们拓宽临床思维，克服思维定势。
这是一位17岁的男性患者，因“发热2天”被送入抢救室。值班医生接诊后详细询问病史，患者2天前淋雨后出现发热，体温最高达39.8°C，
伴咽痛，头痛，恶心感，伴腰酸，被送到当地医院就诊，当时血压100/70mmHg，查血常规：WBC9.2×109/L，N88.3%，予以头孢类药物静滴后仍高热不退，曾自服退热药6粒，次日晨起自觉乏力、头痛较前加重，伴有双下肢散在皮疹，遂来我院就诊。在仔细查体时发现患者平卧位血压60/40mmHg，皮温正常无汗，皮肤巩膜无黄染，双下肢、下腹部及左肘部可见散在瘀点、瘀斑。颈软，无抵抗，咽充血，双侧扁桃体不大，口唇无紫绀，心率90bpm，律齐，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。指末氧饱和度100%。经过上述问诊和体格检查，值班医师已经意识到患者已进入休克状态。刻不容缓，立即予心电监护，快速建立静脉通路，出具病危通知书，同时汇报上级医生。结合病史、体格检查，二线主治医师考虑感染性休克可能性大，但不能排除过敏性因素，指示继续积极抗休克治疗，并请相关科室急会诊，此时血常规回报：WBC38.7×109/L，N76%，晚幼粒3%，杆状核15%，Hb144g/L，PLT104×109/L，CRP134mg/L；血凝常规：PT16.7s(10.4-12.6)，APTT36.5s(22.7-31.8)，纤维蛋白原5.531g/L；指末血糖5.9mmol/L，总胆红素28umol/L，ALT34U/L，肌酐287umol/L，血乳酸4.9mmol/L，电解质（-），心电图：窦性心动过速，前侧壁T波低平；床边胸片：两肺纹理增多。根据目前辅助检查已基本明确此患者为感染性休克。感染病因方面，高度怀疑急性传染病：流行性脑脊髓膜炎？主治医师考虑此患者病情危重，病情进展很快，于是紧急通知主任。通过接诊医生的汇报，了解病史及详细地体格检查后，主任首先肯定感染性休克的诊断，并据此患者
十分有特点的皮肤瘀斑瘀点，高度考虑急性流行性脑脊髓膜炎。于是主任当机立断，决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开，采取组织液进行细胞学检查，同时进行血液细菌培养。经过检验科的大力合作，迅速诊断细胞内G-球菌。至此，急性重症流行性脑脊髓膜炎（暴发混合型）诊断明确，整个诊疗时间仅仅2小时。进行病因诊断的同时，我们积极进行抗休克的治疗---早期液体复苏。指南规定的多种药物---去甲肾上腺素、糖皮质激素、纳洛酮等早期、足量的联合应用，加强抗感染，患者的隔离和医护人员、患者家属的保护、预防工作，通知总值班，医院感染控制科，启动传染病传报程序，所有工作同步展开，有条不紊。在医务处的帮助协调下，此患者被及时转往市传染病医院。通过群策群力，当机立断，最短时间内明确诊断，为后续治疗赢得宝贵时间，挽救了一个年轻的生命！
通过该病例，我们也应该进一步认识到：在“流脑”流行季节，大家常常在门急诊接诊上呼吸道感染的患者，需注意认真查体并对患者的病情综合评估，对于伴发出血性皮疹者，要注意检查皮疹印片、上呼吸道分泌物涂片及细菌培养，以便及时确诊散发流脑病例，避免误诊误治。
发热是比较常见的症状，在处理发热病例时，我们不应该仅仅专注于呼吸道感染而只顾扁桃体和肺部体征，也不应该局限于泌尿系感染或者消化系统感染，对于临床医生来说，我们还应该具备传染疾病的警惕性并有相关的知识储备。
试问，当下一个发热患者来诊时，你是否具备了识别“流脑”的火眼金睛呢？
学思堂病例之2---呕吐的谜底（关于问病史的延伸思考）
患者，女性，24岁，以“恶心、呕吐4天”来诊。患者4天来反复出现恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热，伴纳差、乏力，在家自己口服吗丁啉，效果欠佳，遂来就诊。患者既往无慢性肾脏疾病，无糖尿病。既往无腹部手术史，药物过敏史（-）；查体：BP116/70mmHg，神志清，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺未及干湿啰音，HR76bpm，律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，麦氏点压痛阴性，双下肢不肿。
当然，在进行问病史，查体的过程中，我并没有忘记询问患者的月经史，原来患者的末次月经是2010.3.28.目前已经是停经的第6周，也许这个时候，很多站友都可以很快地想到早孕反应。是的，经过查尿HCG妊娠试验的确是阳性。在完善检查的时候，我也审慎地通过查淀粉酶等生化及腹部、妇科B超排除了其他急腹症。经过简要地解释后，患者欣喜而去。
整个过程比较简单，这不是一个疑难的病例，按照诊疗常规，该病的诊断很快浮出水面，波澜不惊，但反思处理过程很多细节仍需进一步探讨，也许在问病史的时候，我们可以做的更好。
我常常在园子里看到精彩的病例，腹痛的女性患者最后确诊为宫外孕，这样的病例并不鲜见，但需时刻警惕，心里要有这根弦。育龄期妇女必问月经史，这本身就是问诊的基本组成部分，但仍有很多人在这个问题上栽跟头。
延伸思考，如何对患者的月经史更加清晰的了解？可以精简为三句话。 1.最后一次月经什么时候？ 2.平时月经准不准？ 3.这次和往常有何不同？
通过第一句可以了解患者月经的基本信息，第二句主要是了解患者是否平时就有月经紊乱，有的患者平时月经规则，那么末次月经对于判断是否妊娠有更重要的意义。而对于月经紊乱的育龄期妇女，需要进一步借助其他手段了。第三句至关重要，有的患者出现阴道出血，并不是正常的经血，而有可能是宫外孕等原因所致的出血。我分析的不是特别的精准，还望高手站友们进一步指正并补充。
通过这三句层层深入，也许可以对避免此类的误诊误治有所帮助。再回到本病例，如果遗漏月经史，常规地为患者开具处方，后果将不堪设想。无独有偶，前一段时间在普内科门诊，碰到过一例女性患者，月经刚延迟2天，经过患者同意后查尿HCG妊娠试验，结果也是阳性。而对于平时有月经紊乱的患者，经尿检或者血液查HCG试验阴性后，如果患者坚持应用对妊娠有影响的药物，最好还是对其详细告知，必要时签字同意。
错误的病史，必然造成错误的诊断。在接诊每一位患者时，容不得存有半点的侥幸心理，如果遗漏病史中的重要部分，即便有万分之一的概率，那么在自己身上就是百分之百，小心驶得万年船。 将诊疗常规真正养成习惯，我们将受益终生。
一点感慨，与站友们分享。其中不当之处请站友们及时指正，谢谢！
学思堂病例之1------匪夷所思的低血糖昏迷
这是一位72岁的男性患者，来诊前半小时出现心悸等症状，随之出现呼之不应、昏迷，在救护车上测量血糖低至0.6mmol/l.给予静推高渗糖后患者神志转清，入抢救室后完善头颅CT等检查提示未见异常，建立静脉通道，同时维持静滴葡萄糖注射液，反复监测血糖均在正常范围内。该患者当时由神经内科医师首诊，在会诊时，我感到患者的低血糖昏迷可能另有蹊跷。追问病史，患者既往无糖尿病史，否认近期服用降糖药物史。在询问病史中，我了解到近半年来患者出现消瘦，体重减轻大约有8kg，病程中出现纳差，近半个月来出现咳嗽、咳痰且痰中带血丝，患者未在意。吸烟史40*20年支。
这个时候我想到了患者可能是肺部肿瘤所致的低血糖可能，查胸部CT提示右肺下叶背段软组织密度结节影，后来患者行手术治疗，术后病理提示低分化鳞癌，也因此验证了我前面的判断。
在处理该患者的过程中，我再一次认识到询问病史和开阔临床思维的重要性。 小结如下：
1.该患者既往无糖尿病，且近期无服降糖药物病史，给予完善空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均在正常范围内，可以排除糖尿病相关性低血糖。
2.患者来诊时存在低血糖，可以认为是恶性肿瘤的隐匿症状。患者在病程中存在纳差乏力，这也是导致低血糖因素之一。结合该病例，我翻阅了相关文献，发现肿瘤所致低血糖的原因主要有：肿瘤对内源性胰岛素过度敏感；肿瘤组织含有胰岛素样多肽物质等。
3.该病例很容易误诊误治，如果单纯给予高渗糖处理，血糖虽然纠正在正常范围内，但实际病因并没有挖掘出来，因此患者仍然存在低血糖昏迷的隐患。患者半年来出现消瘦，因自我保健意识不足而没有及时就诊，这也是导致后期出现低血糖昏迷的因素。
4.引起低血糖的病因有很多，在处理低血糖症时，临床医生应该警惕潜在的病因，对于一些患者认为可以忽略但非常重要的症状，只有在认真询问病史时才能浮出水面，也只有抓住这些细节，才能更好地减少误诊，提高自身的临床经验积淀。
5.询问病史和体格检查等基本技能决定了临床医生究竟能走多远。与时俱进，不断超越自己，提高每一次接诊的质量和内涵，这也是我每天追求的目标。
门急诊工作有感：如何把握患者的病情和去留？
门诊是一个科室乃至医院的窗口，门诊是我们进行临床医疗工作的重要阵地，门诊蕴含风险而不乏挑战，门诊不同于病房，后者有更多观察患者病情的时间。
估计很多站友都有在门诊出诊或工作的经历，在接诊患者的短暂时间内，也请各位站友们思考如下问题：
1.如何快速搜集患者的病史资料，如何去粗取精进行鉴别真伪？ 2.如何决定患者的去留，如何将患者顺利收入病房？ 3.如何向患者及其家属交代病情？ 4.如何请兄弟科室会诊？
近期我在普内科门诊值班，短短的2个月期间磨炼了很多，也深深地感触到自身的不足。“书到用时方恨少”，在接诊患者的时候，才体会到对于一些疾病还存在盲区，或者认识深度还不够。
对一些急诊患者的处理措施更能彰显出一位临床医生的专业水准和素养。“如履薄冰，如临深渊”，一语中的，很多站友以及同行都有此类的体会。
如何在内科门诊高效工作，这中间存在着无穷的学问和艺术。 鉴于此，特整理此篇博文，请各位站友畅所欲言。您可以就上面的问题
哪怕是一个小问题发表自己的看法，也可以将自己在门诊的经典小故事分享。
病例分享篇
1.近期在门诊常常碰到发热的患者，此类患者以呼吸道感染者居多，但中间不乏有“浑水摸鱼”者。患者，男性，30岁，以“发热3天”为主诉来诊。3天来患者受凉后出现发热，病初在39度左右，患者在家自服头孢类以及感冒药物，效果欠佳，体温居高不下。接诊时查体发现患者双侧扁桃体II°肿大，无脓性分泌物，心肺未见异常体征。交流过程中，患者无意中提到自己近期出现纳差，乏力，伴食欲下降。当然，发热也可以引起上述症状，但心里还是绷紧了一根弦。仔细进行腹部查体，一无所获。辅助检查结果回示白细胞和中性粒细胞升高，ALT以及AST轻度升高。截止目前，也许可以用急性扁桃腺炎来解释患者的病情。给予抗感染等处理，患者补液3天后体温仍然不降，再来复诊。考虑患者存在纳差乏力且转氨酶升高，及时完善腹部B超检查，提示2cm*3cm的肝脓肿，发热的潜在病因终于浮出水面，便将患者收入病房。
2.对于胸闷痛的患者，一定要认真进行心肺的体格检查。虽然门诊的患者多，嘈杂的诊室环境难免让人的心情打折扣，越是这样的环境越要警惕，需要最大程度地保证医疗安全，防止误诊、漏诊情况的发生。也许很多站友们都有体会，因为检验条件不同，心肌损伤标记物都要等待将近1小时的时间，但完善心电图检查却可以及时把握患者病情的窗口。同时考虑患者是否存在冠心病的危险因素。近期由于气温骤降，常常碰
到冠心病，COPD，支气管哮喘急性发作的患者，此时查体仍然是重中之重，且辅助检查也是根据病史及查体而选择的项目。
通过问诊以及查体，及时发现了几例房颤伴快速心室率，ACS，AECOPD等患者。这个时候，毋庸置疑，肯定要紧急联系住院或者会诊，同时将患者送往抢救室以稳定生命体征。时间就是生命，这句话用在门诊也不为过。前一段时间就碰到过一例NETEMI的患者，刚送到抢救室即出现阿斯综合征，心源性休克，立即进行心肺复苏等抢救。
3.一般门诊预检分诊台的护士是按照患者的症状分诊，她们大多经验丰富，这一点我很佩服。应该说，预检分诊的护士，她们比我们接触患者的时间更短，但能够“察言观色”并将患者及时分流，练就这等功夫确实很不容易，这也是很多年功夫的积淀。
当然，在我们具体接诊患者的过程中，发现一些患者存在兄弟科室的问题。近期在门诊就碰到过两例胸痛来诊的患者，最终通过查体以及胸部影像学检查提示气胸。还有一例患者以胸骨后疼痛来诊，起初查心电图和TNI，D-二聚体等无异常。通过胸部CT提示纵隔气肿，收入胸外科进一步处理。
4.腹痛是比较复杂的症状，也因为一些腹痛的患者请急诊外科会诊。
“补液后复诊”，也许看到这5个字眼，常常在门诊工作的站友很熟悉，
也很醒目。
通过近期的工作，我深深体会到这几个字的重要性。尤其是针对腹痛的患者，以腹痛，腹泻来诊，且有进不洁食物的诱因。辅助检查提示WBC以及中性粒细胞偏高，淀粉酶以及TB，肝脏转氨酶无异常，一般考虑急性胃肠炎。当然，很多患者在进行抗感染、抑酸、解痉止痛等处理后可以好转，有的患者甚至在1000ml补液后症状消失，让我们很有成就感。但有的腹痛患者在补液后症状未见好转甚至加重，这个时候就需要患者复诊。
就这样，针对补液后腹痛不缓解或者腹痛位置转移的患者，我发现了3例急性阑尾炎，急请急诊外科医师会诊后行手术治疗。其中有一例患者近3个月来反复腹痛，以脐周部为主，每次均给予抗感染、止痛等治疗后好转。这次以症状再发来诊，经过询问病史及查体，患者莫菲征阴性，麦氏点无压痛，无肌卫及肌紧张，继续给予既往的治疗，同时叮嘱患者补液后一定要来复诊，届时继续观察患者的腹部体征变化。这次患者未能像以往迅速缓解症状，我再次进行腹部查体，发现患者脐周部疼痛已经转移到右下腹部了，且患者拒按，麦氏点压痛、反跳痛非常典型。
由此，我深深感触到“补液后复诊”的重要性。这样就增加了患者就诊的几率，最大程度地防止漏诊，及时发现问题。同时患者复诊时可以反馈给我们治疗效果的信息，也让我们积累经验。站在患者的位置上考虑问
题，多交代一句，这样也有助于医患关系的沟通。
5.延续上面腹痛的话题，针对腹痛的患者一定嘱其平躺在体检床上进行查体，且双下肢屈曲。这样的查体结果绝对和患者端坐位不同。我深深地感触到莫菲氏征的重要意义，对于莫菲氏征阳性或者可疑的患者，经过腹部B超检查，成功诊断出了急性胆囊炎、胆囊结石。有的患者结石已经嵌顿到胆囊颈部，这个时候就需要请外科会诊处理了。
细节篇
1.从急诊新手转变为“老油条”的速度，并不取决于接诊患者的数量，而是每次接诊的质量。
2.问病史，查体始终是基础，回归“三基”、“三严”，回归临床基本功。
3.每次做临床处理的时候，要相信自己的判断，同时要根据患者的治疗效果求证。
4.“补液后复诊”，增加患者留院观察的时间，对于考虑危重症的患者，最好放在自己的视线之内。
5.收入抢救室或者病房的患者，要及时了解患者的后续治疗情况，通过反馈信息可以增加自己的信心，同时弥补自身的不足。
6.患者是立即收入病房，还是可以放在输液室观察？需要综合评估，不要犹豫。
7.抢救室的兄弟姐妹也很忙，严格把握送入抢救室患者的指征，需要自己搞定的就要承担下来（这一点我也在不断反思总结）。
8.出错了就要认错，及时弥补认识上的不足，不要为自己的错误找借口或推脱。
9.多向本科室的老师及同事请教......
结语
规范医疗行为，保证医疗安全。充分把握患者的病情至关重要。在临床的一线工作，我仍需要与时俱进，多总结，多看书，多向科室的老师们请教。
转帖：几句话记住【心律失常】药物分类
近期在心血管版块碰到一个好帖子，是gaoge1987站友的原创。内容主要涉及到常见心律失常药物分类，gaoge1987站友通过对药物分类的详细了解，从而总结出以下分类方法。同时为了好好揣摩其中精髓，故转载到自己的博文中。在此向gaoge1987战友致谢！
为了更好地记忆，我找到上面的图片以图文并茂，同时方便理解。 转载内容如下：
很多同学反映治疗心律失常的五大类药物（包括腺苷）很难记，尤其是第一类的三个亚类。琢磨了一下，这么记似乎比较好一点，很难忘记： 1.首先是大类记忆方法：
I钠（很像依那普利），II B（II不就是英文字母B的顺序吗，代表β受体阻滞剂），III钾（音同“三甲”医院），IV钙（这个没想到怎么记忆，除了其他四类，就剩下慢钙通道阻断剂了），V腺（音同“五线”谱）
2.I类中的三个亚类的记忆方法，很多人觉得最难记，其实就一句话：慢长，不短，慢慢长。 慢长：Ia类作用原理是减慢Vmax，延长APD 不短：Ib类作用原理是不减慢Vmax，缩短APD 慢慢长：Ic类作用原理是减慢Vmax，减慢传导，轻度延长APD 3.五种分类的代表药物记忆方法
其实代表药物难记的也就是I类中的三个亚类： Ia 丁安安：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺
Ib 多美因（很像一种奶粉，多美滋）：利多卡因，美西律，苯妥英钠
Ic CAST:为什么是CAST呢，这个是1987年的一个心律失常抑制试验，选用了恩卡尼，氟卡尼，莫雷西嗪三种药。大家记住这个\"典故\"，就能记住了。除这3个药外，还有普罗帕酮。
至于II，III，IV，V类的药物，大家应该都是耳熟能详的，基本上知道作用原理，就能回忆出来。比如，II类是β受体阻滞剂，自然能想到“洛尔”类的。III类药物就强记胺碘酮和索他洛尔（索他洛尔是II类的“叛徒”）。IV类就更简单了。
总结一下，记住心律失常药物分类方法有这么几句话： 1.I钠，II B，III钾，IV钙，V腺 2.慢长，不短，慢慢长 3.丁安安，多美因，CAST
正所谓--书读百遍，其义自见！我们缺乏的就是这种提炼总结的技巧和方法。通过这个帖子，将会对我自己的临床工作有新的启示
对心律失常治疗的再认识
最近在学习关于心律失常的新内容，郭继鸿教授谈到：心律失常几乎人皆有之，只是发生部位、数量、严重程度及伴发症状各有不同。部分心律失常对人体影响甚微或仅一过性发作，无需治疗。对于须治疗的心律失常，抗心律失常药物仍是首选治疗手段，此后才考虑导管消融、起搏器或体内除颤器置入等非药物治疗手段。
这一点我比较认同，例如窦性心动过速是比较常见的心律失常，但其病因有多种，需要明确病因，有些需要紧急处理，而有的需要根据原发病进行治疗，窦性心动过速会自行缓解或消失。药物治疗依然是抗心律失常的“主流”治疗。针对广大的心血管疾病患者，能够接受消融，起搏器等治疗的人群毕竟是少数。
郭继鸿教授还谈到了令人震撼的CAST实验，促发我们对很多经典认知及理论进行重新评估，同时警示临床医师考虑药物疗效时，不仅要观察到急性短期疗效，还必须重视患者远期预后。
思考：药物均具有两面性，我们在用药时要权衡利弊；尤其是心血管疾病的患者，常常合并有多种疾病，在考虑用药时，更要抓住主要矛盾。
通过一个奥运期间发生地病例谈到了特步利特在转复房扑和房颤的重要性，凸显其终止房扑和房颤时的一线治疗地位。但我们应该清楚地认识到伊布利特的应用适应证：1，转复90d内发生的房扑和房颤；2，转复围手术期的房扑和房颤；3，作为电转复房扑和房颤的辅助用药，以提高抢救成功率；4，在介入治疗时，常需要紧急转复房扑和房颤，伊布利特应用快捷。
当我们强调一种治疗方法或药物时，常常不能跳出其自身的桎梏。诚然，药物治疗层出不穷，电转复依旧有其特点，尤其很多教科书明确指出，针对房扑伴快速心室率时，首选方法是电转复治疗。药物治疗和电转复孰优孰劣，需要进一步证实。新药的问世也许会为临床带来更多的便捷和益处，但需要我们更加清醒地认识并把握治疗的适应证，针对任何一项治疗措施，不能滥用，正确的选择至关重要。
作为临床医生，我们的观念需要不断更新，正所谓与时俱进。
