阳光用药管理制度实施细则
根据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》的文件精神，为了加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医务人员合 理用药的自觉性，降低病人医药费用，确保把“阳光用药”工作落到实处，根据本院工作实际，特制定本实施细则。
一、阳光用药的基本内容。
（一）阳光用药：是指通过计算机科学和现代网络通信技术及数据库技术，实现医生开方用药、药品使用的规范化、数据化和网络化，对医生处方用药进行信息公开以及在线追踪监控，从而实现对医生非常态化用药现象的及时发现、预警提示、评价分析、纠正改进的全过程，最大限度地对不合理用药进行及时干预,促进医务人员廉洁从业。
（二）阳光用药网络监管平台：是利用计算机网络等信息化手段建立的专门用以监管医院阳光用药情况的电子信息系统。
二、健全阳光用药组织机构，完善监督管理机制。
成立“阳光用药”监控小组，由院长担任组长，主管副院长、专职副书记担任副组长，成员包括医务科、药剂科、院纪委、信息科、院感科等部门负责人，下设办公室，由药剂科主任兼办公室主任。负责对阳光用药工作的组织领导和监督工作。
职责是：结合本院实际制订阳光用药监督管理实施细则；每月将本院上月阳光用药信息报送同级卫生行政主管部门；定期对本院阳光用药情况进行检查评价分析，并进行通报和公示，对存在问题提出整改措施。
三、完善医院电子信息平台，建立阳光用药电子监察系统。由医院主管副院长牵头，联合院纪委、医务科、信息科、药剂科等对医院信息系统进行改造和完善。
（一）在没有实行“医生工作站”电脑系统前，在医院HIS系统上增加一个“用药监控管理”子系统，设置药品用量排名模块、药品金额排名模块、临床医生处方金额监控模块、临床医生用药排名监控模块、临床科室用药排名监控模块、药品使用比例监控模块等。
（二）增加服务器，建立与纪检监察部门的网络连接，将本院医生用药信息及时传送给纪检监察部门，实现纪检监察部门对本院医生用药情况的实时监控。
（三）开通院领导、医务科、药剂科、院纪委等部门的实时监控功能，便于医院管理人员及阳光用药监控小组掌握各科室的用药信息，实时对用药情况进行监管并在院内通报。
（四）尽快在全院实施“医生工作站及电子病历”系统，为推行“阳光用药”电子监察系统提供技术保障，并建立“阳光用药”电子监察的长效机制。
四、阳光用药制度的实施。
（一）医务科负责培训工作。组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，强化医务人员阳光用药的自觉性。
（二）药剂科负责做好以下工作：
1、阳光用药制度的宣传。利用院报、宣传专栏、药讯及医院网页等形式积极宣传阳光用药制度，营造良好的氛围，促进阳光用药工作的开展。
2、做好实时动态监控工作。对每天发现的不合理用药情况向科室发出整改通告，每两周在医院机关周会上通报有关情况。
3、规范做好阳光用药相关数据的采集、归类及上报，确保信息的真实性、完整性和准确性。按照上级主管部门的要求，按时上报阳光用药信息；每月将监控信息汇总报医院院纪委。
4、加强对医师处方（含住院医嘱）质量管理和临床阳光用药管理。定期开展单品种用药金额、医师用药、科室用药监控及处方点评等工作；深入临床科室开展用药情况检查，并将每月监控情况形成《阳光用药信息通报》进行公示。公示的主要内容包括：
（1）单品种用药金额监控公示内容：使用金额排在前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商；
（2）阳光用药指标相关数据公示内容：药品用量前二十名、药品金额前二十名、临床医生处方金额前二十名、临床科室用药排名前二十名；
（3）临床用药监控公示内容：国家基本药物目录品种使用金额比例，医院药品收入比例，科室药品收入比例，抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例，门诊和住院病人抗菌药物使用率，注射剂使用率，每张处方平均金额、平均用药品种数，单张处方金额排序前10名处方明细等。
5、重点加强大金额处方筛查，对抗菌药物（品种、分级、用量等）、辅助用药、能量补充用药等不合理使用或存在明显配伍禁忌的处方，进行重点检查。
6、组织用药质控小组每季度对使用金额排在前列的药品，抽取相应病历进行分析评价，对严重不合理用药的科室和医生进行通报。
7、每季度对使用金额排名前三位药品中的辅助用药、抗菌药物，可采取暂停采购或减量采购的措施。对使用上述辅助用药、抗菌药物用量前三名的医生，向医生本人发出书面通知，由医生本人写出使用该药品的书面说明；必要时，由医生本人向阳光用药监控小组或者在医院机关周会上陈述使用该药品的理由。
8、严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例。管理要求：三级综合医院≤20%；二级综合医院≤25%。必须指引临床合理使用抗菌药物，加强抗菌药物的监控和管理，必要时采取限制使用措施。
（三）院纪委负责做好以下工作：
1、将规范用药情况纳入医德考评内容，同时与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩。
2、对阳光用药监控小组发现的突出问题、药品动态监管中出现的异常情况以及举报反映的药品使用问题等，进行干预并有针对性地核查，必要时进行诫勉谈话，督促医务人员规范用药行为。
五、阳光用药制度的监督管理。
（一）院纪委应对阳光用药制度执行情况进行监督检查，并做好年度总结，分析存在问题，不断健全和完善阳光用药制度。
（二）从严管理，处罚不合理用药。对不合理用药现象坚决严厉处罚，对存在滥用的药品采取限量采购、限制使用、停止采购等处理措施；对相应人员采取批评教育、经济处罚、全院通报批评、限制或取消处方权、降级使用、调离岗位等处罚措施。院纪委负责根据药品监控结果，提出处理意见。
（三）对于药品使用量波动幅度超过30%、疑有不当行为的品种，药剂科负责对药品配送企业或生产企业提出警示，指出该现象严重影响医院的医疗质量和医疗安全；对药品使用量连续增长幅度过大、临床又必须使用的品种，由药剂科报院纪委，并经药事委员会讨论同意，限制该品种的采购量，并采取限制使用措施；对药品配送企业或生产企业进行警告效果不明显，药品动态监控结果又不能合理解释原因的，由药剂科报院纪委，并经药事委员会讨论同意后，对该品种给予暂停使用处理。
六、本细则自公布之日起实施。与本细则存在冲突的规定，以本细则为准。
