惠来县人民医院
落实阳光用药情况自评报告
为纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，加强药品使用管理效能，促进医务人员合理用药，完善阳光用药监督行为，保障用药的安全、有效、经济性，切实解决群众“看病难、看病贵”等问题，一切以患者为中心、提高医疗服务质量，我院在实现药品阳光采购的同时，推行和落实阳光用药制度，并取得了初步成效。现将我院2011年各项目标完成情况报告如下：
一、建立阳光用药工作机构，加强组织领导。为确保阳光用药工作的顺利开展，县人民医院成立了以院长为组长，班子成员为副组长、职能科负责人和临床科总主任为成员的“阳光用药”监控小组，负责对专项工作的组织领导和监督工作。医院还成立了阳光用药监控小组，具体负责阳光用药情况进行检查、评价、分析，并进行通报和公示，对存在问题提出整改措施。
二、强化规范意识，完善各项制度。医院结合普法教育、医德医。建设、医院管理年等各项主题活动的年、季实施方案和计划，通过网络在线、开办讲座、论坛等各种方式组织医务人员认真学习《药品管理法》、《麻醉药品、精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、
《抗菌药物临床应用指导原则》等阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性，增强医务人员的法律意识，真正做到了依法行医、科学施治。不断加大管理力度，完善了《新药申请制度》、《新药引进、淘汰制度》、《药剂科关于药品购销活动中的有关规定》等制度。同时认真贯彻执行上级有关文件、法规和《抗菌药物临床应用指导原则》等规章制度，加强落实和检查。
三、认真实施阳光采购制度
（1）我院用药目录及品种选定均是根据上级文件精神和惠来县各年度药品招标中标目录和临床用药需求，积极按规定参加阳光采购药品遴选，成立了药事管理委员会和药品采购监督委员会，及时制订医院药品阳光采购遴选品种和遴选经销配送商工作和监督方案、药品招标监督工作流程等，组成药品遴选专家库和遴选经销配送商候选人员名单。 （2）根据上级有关文件规定比例（医生占75%，护士占15%、职能科室占5%，辅助科室占5%），在药品采购监督委员会成员的监督下随机抽取专家进行遴选。同时严格按上级有关通知精神，实施药品遴选专家与医院签订有关廉政承诺书。严格按比例在院内专家库中随机抽出专家进行讨论、投票、统计，全程在药品采购监督委员会成员的监察下进行，并将遴选品种和遴选经销配送商的结果现场在监督委员会成员的监督下刻成光盘进行备案，各方面工作做到公正、公
开、公平。
（3）进一步强化药品集中招标采购结果的执行，坚持诚信医疗、院务公开，通过院内公告栏等网络系统实时公示药品遴选目录、配送商等结果，遇有价格调整及时调整并更新公示到位；同时加强对合同执行情况的监管，由监察、内审人员定期对医院药学部是否按中标目录采购药品的情况进行检查审计，拓宽集中采购覆盖范围，按上级相关政策，将基本药物纳入集中采购范围。
四、认真实施阳光用药制度
（1）对用药情况进行监管，对医务人员用药情况进行分析评价，对药品动态监管中出现的异常情况以及信访举报反映的药品使用问题等核查，对违规现象进行干预，同时进行诫勉谈话，提出管理建议、督促医务人员规范用药行为。
（2）认真执行卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等精神，加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理；医教股、药械科等部门通力合作定期开展门诊、住院部临床合理用药处方点评工作，加大对合理用药、合理检查的督查。对过度使用抗菌药物和超量用药行为的个人和科室进行通报批评。
（3）定期做好病历的检查等各项管理工作,制定了惠来县人民医院违反临床合理用药处罚细则。每月抽查病历用药的合理性，对不合理用药进行点评，并在院内公示。2011年
对 个科室的不合理用药进行了点名通报批评。医教股经常督导临床科室，要求对不规范用药及时整改，并对此项工作进行跟进。
（4）每个季度在门诊大堂定期公布销售前二十位的口服和注射用药品的规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商，接受广大市民的监督。
（5）重点加强大金额处方筛查，对抗菌药物（品种、分级、用量等）、营养辅助用药等不合理使用或存在明显配伍禁忌的处方，进行重点检查。
（6）对新药引进坚持公开、公平、公正的原则，机制透明，阳光操作，严格按程序筛选，对进院药品的生产厂商和配送企业严格资质审查并定时跟踪复核，按规范程序索证、签订质量保证协议，加强了药品的入库验收，对不符合要求的药品坚决拒收。
（7）做好在院药品的定期养护管理，严防药品过期、变质。按照《麻醉药品、精神药品管理条例》，特别重视对麻醉、精神、毒性药品的管理，每日进行消耗登记。完善了各类特殊药品管理制度，麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理，二类精神药品实行“四专”管理。对病房麻醉药品设定基数，班班交接，定期检查，做好记录，按规定做好特殊药品回收销毁，依法做好采购、使用、保管等环节安全管理，严防药品滥用和流入非法渠道。
（8）加强药品不良反应的监测和报告，每年年初公布本院药品不良反应重点监测品种目录。通过药事管理委员会等形式及时对本院上报的药品不良反应进行分析反馈，并组织对药学、医护人员进行药品不良反应相关知识的培训教育，通过制度、考核等措施鼓励进行药品不良事件的报告，做好对临床安全合理用药警戒工作。
（9）树立人本观念、强调医患沟通，明确规定大额或自费药品使用前必须征求患方意见，满足患者知情同意选择权，做到坚持以病人为中心，持续改进药学服务工作。
五、认真落实制度监管
（1）在门诊等场所增加监控设施，并由院领导亲自挂帅，纪检监察等部门通力配合进行暗访，每天定时或不定时的深入各临床科室、诊室进行医药代表活动的跟踪排查。
（2）建立供应商、医务人员违规行为不良记录制度，对医务人员也建立医德医风不良记录，与晋升、奖惩、评先等挂钩。
（3）每月月末的最后一天，纪检监察、财务股、药库的相关人员到各药房对药品等的盘点情况进行监督并审查。
（4）根据上级《临床路径试点工作方案》和有关文件精神、组织实施临床路径，初步探索并有效开展，规范诊疗行为、保证医疗安全，积极探索按单病种收费，从而控制住院费用。
主要成效：
（一）有利于规范诊疗服务行为，促进合理用药，提升医院管理水平。
1、通过处方点评、合理用药评价等内部监督制度，在医院中形成了提倡合理用药的主流导向，医务人员提高了合理用药意识，有效规范了医生的用药行为，使药品从集中采购产生结果、医院实际采购药品数量和价格、医生处方用药、到药品使用的全过程都可以“见得光”，让医方心中有数，患方心中有底。促进了合理用药，避免用药不规范行为的发生。
2、有效控制了药比，促进了药物合理使用，降低了药品占医药收入的比重，较好地控制在二甲医院规定的 45 ％以内，让患者真正用上质优价廉的药品。
（二）有利于促进行业作风的改进，树立医疗行业良好形象。医院“阳光用药”制度的落实，可以有效保障医生科学合理用药，保证用药的安全性和有效性，提高医疗质量，源头上预防医药购销领域的商业贿赂，减轻患者医药费用负担，促进行业作风的改进，提高医疗行业的整体形象。
（三）促进了医德医风建设，提高了群众满意度。医务人员合理用药意识普遍增强，执行合理用药有关规定的自觉性和合理用药的整体水平得到提高；医药购销行为得到进一步规范，从源头上防止了不规范销售和用药现象的出现为保
护医务人员提供了“安全平台”。
实行 “阳光用药”的出发点就是促进医生合理用药，切实解决群众“看病难、看病贵”等问题，是推进纠风工作和医务公开的有力载体，是创新监督手段、深化纠正医药购销和医疗服务中的不正之风工作的尝试和创新，通过一系列制度加以规范和固化，为实现阳光用药可持续性提供坚实的制度纪律保障。
存在问题：
未能建立电子监察系统，无法实施实时监控用药行为及监测用药信息。未能构建多重监督网络（构建卫生行政部门对医疗机构、医疗机构管理者对医生、医生对管理者、医生之间的多重监督网络）。
对这些问题，我们将在下半年工作中加以研究和解决，创造性地开展监管工作，力争有新的突破 。
下一步工作：
一、完善建立电子监察系统，科学实施“阳光用药”。 做到能实时监控用药行为及监测用药信息。
二、构建多重监督网络。使我院信息管理系统进一步完 善查询监察功能，构建卫生行政部门对医疗机构、医疗机构管理者对医生、医生对管理者、医生之间的多重监督网络。
三、医院信息管理系统定时开放查阅系统，方便每位有 处方权的医生查阅本单位其他医生的处方、用药情况，实现
互相监督和自我约束，及时规范各种不合理用药行为，提高医务人员合理用药意识和用药水平。
2011年11月2日
