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出院记录
人民医院
姓名：*** 科室：神经内科 病区：***病区 床号：***29 住院号：****** 姓名：*** 性别：女 年龄：82岁 婚姻：已婚 职业：农民
入院诊断：1.脑梗死2.高血压2级3.肺部感染 入院日期：2017-**-** 手术名称：--- 手术日期：--- 出院诊断：1.脑梗死2.高血压2级3.肺部感染 出院日期：2017-**-** 入院情况：
患者因“右侧肢体乏力2天”入院。入院查体：既往高血压病史。查体：BP：134/61mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可及少许湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾脏未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查：神志清楚，精神可，源于清晰流利言语清晰流利，查体合作，双侧瞳孔等大瞪圆，直径2.5mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，右侧中枢性面舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力4级，无不自主运动，双侧深浅反射对称存在，共济检查双侧对称存在，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。2017年**月18日外院，****医院头颅CT示：颅内多发梗塞灶。 住院经过：
为了规范临床诊疗，缩短住院时间，减少住院费用，该患者进入临床路径管理。预告病情，稳定生命体征，抗血小板（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）、活血化瘀（学塞通）、营养神经（乙酰谷酰胺）、脑保护（依达拉奉）、护胃（雷贝拉唑）、抗感染及防治并发症等治疗，完善头颅MR等检查进一步明确诊断。
入院后各项检查结果：静息心电图：窦性心律不完全性右束支传导阻滞。血管：MR：两侧侧脑室周围多发腔隙性脑梗塞及缺血性改变，老年脑。头颅MRA未见明显异常。11—24痰培养：白色念珠菌生长。血清果糖胺、输肾功能、电解质、血糖、肝功能、血脂、血常规均大致正常。
出院情况：好转。 伤口愈合：- 患者右侧肢体乏力好转，咳嗽咳痰好转，无发热畏寒，无恶心呕吐，无胸闷气急，肢体麻木，夜眠一般，胃纳欠佳，二便畅。查体：BP：142/71mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可及少许湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾脏未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查：神志清楚，精神可，言语清晰流利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，右侧中枢性面舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力4级，无不自主运动，双侧深浅反射对称存在，双侧深浅感觉对称存在，共济检查双侧对称存在，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。
出院医嘱：阿司匹林0.1 qd 雷贝拉唑20ml qd 阿托伐他汀20ml qn鲁南贝特2片 tid加巴喷丁0.3 tid 低盐低脂饮食，适当运动，正规服药，神经内科随诊。
X线片号：- CT号：
MRI号：******* 病例检查号：- 主治医师：*** 医师：***（**）
