XXX实施县域医疗服务共同体建设推进分级诊
疗的调查与思考
根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）、《浙江省人民政府办公厅关于推进高水平医疗联合体建设的实施意见》（浙政办发〔2017〕116号）、《省卫生计生委省编办省财政厅等五部门关于推进县域医疗服务共同体建设试点工作的若干意见》（浙卫发〔2018〕9号等文件精神，开展县域医共体建设，有利于深化综合医改，整合县域医疗资源，提升基层服务能力，完善医疗服务体系。为摸清我县医共体建设的开展情况及存在的问题和不足，更好地推进我县县域医疗服务共同体建设（简称医共体建设），促进优质医疗资源下沉，方便群众就近就医，现将我县实施医共体建设推进分级诊疗的调研情况汇报如下：
一、前期情况
2018年，推进医共体建设是我县深化医疗卫生体制改革的首要任务，我县计划以调整优化县域医疗资源结构布局，发挥医疗服务体系整体效能为目标，建立省市、县乡三级医共体以及县域内以县级医院为龙头、中心卫生院（社县卫生服务中心）为纽带的县域医共体，通过优质医疗资源逐级下沉，全面提升县域内各级医疗机构的医疗技术和服务管理水平，在我县逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局。一季度，县人民医院门诊人次同比增长10.39%，出院人次同比增长增长
18.51%，三四类手术量同比增长11.53%；1-4月份，横溪中心卫生院门诊人次同比增长8%左右，出院人次同比增长增长10%左右，三四类手术量同比增长10%左右，各项主要指标平稳趋好，医共体运行模式初步形成。
（一）积极探索对口帮扶，基层服务能力逐步提升。我县将帮扶工作作为提升基层医疗机构服务能力的重要途径，督促医共体建设上级医院下沉技术力量，落实帮扶工作，并且将人才培养、专家坐诊工作等纳入医共体建设考核的重要指标。2018年上半年，XX医院派出技术骨干帮助县人民医院开展了外科、骨科手术，县人民医院派出10名管理和技术骨干到XX医院进修学习。另一方面，定期开展坐诊和培训活动，1-4月，县人民医院共挑选10名精干力量到乡镇卫生院坐诊，诊治病人500人次，开展各类培训10余次。通过帮扶，受援单位诊疗规范度明显提高，院容、院貌和院内环境有所改善，医院整体水平明显提升。
（二）积极推进分级诊疗，医疗资源使用效率进一步提高。优化分级诊疗和双向转诊机制，加大对乡镇卫生院和村卫生室高血压、糖尿病等慢性病常见病种收治能力的培训和带教，严格控制慢性病、常见病的向上转诊，重点加强了对高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗推进工作，促进区域内医疗资源使用效率进一步调高。2018年1-4月，医共体成员单位向县人民医院上转患者109人次，县人民医院下转患者41人次。
（三）推行家庭医生签约服务，基层医疗服务网络功能得到强化。县卫计局指导各卫生院、社区卫生服务中心制定考核细则，
严格兑现签约服务经费，规范签约程序，推进家庭医生签约服务机制，同时强化管理，提高签约服务率，让老百姓在家就能享受到点对点的医疗服务。至2018年4月，全县20家基层医疗机构均已开展签约服务工作，共签约135677人，居民签约率26.35%。
二、存在的问题和不足
（一）龙头医院综合实力有待强化。近年来，县人民医院的医疗服务水平逐年提升，社会影响力不断加大，但依旧存在一些问题。县人民医院作为县级龙头医院，硬件设施不够、高素质专业技术人才缺乏、学科建设滞后，综合实力有待持续提升，县级医院整体服务能力及对医共体内医疗机构带动作用亟待提升。
（二）基层医疗机构基本医疗能力建设滞后。分级诊疗工作是一项系统工程，最主要是要提高基层的医疗服务水平。在首轮医改中，将基层卫生院和社区医疗服务机构全部纳入公益性事业单位管理后，虽然公共卫生服务建设得到加强，但基层医务人员工作积极性不高，医疗骨干流出情况严重，医疗设施设备参差不齐，导致基层卫生院基本医疗能力下降，群众的信任度还不高，基层群众纷纷前往县级以上医院就诊，一定程度上影响了分级诊疗工作的实施。
（三）取得的成效不够明显。从调研情况看，我县虽然从2017年年底开始启动医共体建设，但医共体建设的考核和奖惩机制不够完善，县域医共体建设的实施方案和考核细则还在紧密的研究探讨制定中，制约了医共体各成员单位更好地开展工作。
三、对策建议
（一）强化宣传教育，普及医疗卫生常识，引导群众正确有序就医。加强健康知识的宣传，普及健康卫生知识特别是常见病、多发病、慢性病防治知识，引导群众按照正确的方式方法就医，增强群众“防未病”意识，降低居民发病率。大力宣传医共体自身的服务能力和水平，让群众了解自身的专科特色、医疗水准，让群众能够放心看病。加强相关政策、制度的宣传，特别是分级诊疗制度、新农合报销政策、有关优惠措施等，让群众明白到医共体成员单位有序就医能够少花钱、看好病，获得人民群众的认同。转变村级卫生室职能，由“看小病”向“防未病”职能转变，将家庭医生签约服务落到实处，充分发挥村医在宣传健康知识、引导群众正确有序就医方面的作用，促进区域内就诊率的提升。
（二）突出龙头带动作用，努力提升县级医院“治大病”水平。紧紧围绕“治大病”功能定位，坚持外引与内培并举、扩量与提质并重，全面增强县级医院综合实力。着眼医疗卫生学科发展、岗位急需人员和紧缺人才，进一步创新选人用人引人方式，培育造就一支与区域医疗卫生需求相适应、用得上、留得住的高层次人才队伍。加强与省市内外优质医疗资源合作，借力发展，建立各种形式的医联体，将省市内外知名专家请进来进行讲学示教、经验交流，学习上级医院的先进技术和管理经验，促使县级医院强筋壮骨，实现学科、技术、人才、信息等方面的借梯登高。
（三）加强基层基本医疗能力建设，增强基层卫生院“看小病”和村级卫生室“防未病”的能力。加快推进基层医疗卫生服务质量提质增效，推动基层卫生院标准化建设，不断提高基层卫
生院管理水平和诊疗能力。通过县级龙头医院下派驻点医师、合作共建科室等方式，不断提升基层卫生院服务能力和水平。结合XX实际，借鉴外地成功经验，科学制定县级医院下派医务人员援助基层卫生院方案，完善相关奖励政策，并与下派医务人员晋职晋级挂钩，让下派医务人员沉下心来帮扶基层，见到实效。将“师带徒”工程落到实处，强化村医业务培训，提升村医慢病防治技术，增强村医“防未病”能力。
（四）利用社保和价格杠杆作用，进一步完善考核与奖惩机制。进一步改革医保支付方式，完善风险共担机制、自我控费机制、质量保证机制和高效低耗机制，加大一般患者向下转诊的力度，减少患者外转，通过规范诊疗程序、缩短住院日、节约医疗资源，让群众看病少花钱、得实惠。进一步完善分级诊疗机制，推进按病种付费制度，实行新农合报销同病同价，引导多发病、常见病、慢性病到基层卫生院诊疗。加强对重点指标的考核，针对区域内就诊率及医共体内就诊率、可报费用占比、实际补偿比、单病种付费执行率、双向转诊环节等重点指标和环节制定相应的奖惩措施，推动各项改革措施出实效。
