2011年不良事件成因分析
一、2011年不良事件统计：共3例，使用高危药物（50%GS）发生药物外渗1例，发生针
刺伤（拔针时刺伤家属）1例，非计划性拔管（胃管）1例。
二、3例不良事件成因分析：
（1） 全部是发生在夜班，（2）都发生在交接班期间，（3）发生在低年资护士值班期间
（4）发生在一些有思想负担的人员身上。（5）不遵守操作规范，有行心理。（6）约束方法不当。（7）没有落实好宣教工作及预防措施。
原因：（1）夜班缺少监督，护理人员缺乏慎独精神，工作马虎。
（2） 夜班护士易出现精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表现。
（3） 没有落实好交接班前巡视，床边交接班及分级护理制度等。
（4） 低年资护理人员缺乏临床经验，前瞻性管理意识。
（5） 没有落实好宣教、告知工作或患者、家属不清楚宣教内容。
（6） 当班带教工作及护理三级查房未及时落实。
三、整改措施：
（1）加强护士慎独精神教育，多关心护士生活、心理变化，及成长提供及时帮助。
（2）加强对重点时段、环节、内容、人物的监察，及时提供指导或支援。
（3）严格执行各项护理核心制度，加强制度培训。使人人掌握。
（4）落实好低年资护士带教、培训，及时落实三级护理查房，为护士提供预防措施并及时
评估措施有效性。
（5）执行告知义务及落实好防意外事件宣教，务必使病人及家属掌握宣教内容并能执行。
《护理不良事件成因分析（材料）.doc》
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