2015年第一季度护理不良事件分析
2015年第一季度共发生护理不良事件98起，其中，97起为主动报告，1例护理投诉。
一、护理不良事件类别、构成
第一季度发生的98起护理不良事件中，导管脱落65起（67%）、跌倒/坠床11起（16%）、非难免压疮5起（5%）、输血相关事件3起（3%）、输液相关事件3起（3%）、给药错误3起（3%）、针刺伤2起（2%）、烫伤1起（1%）、患者自伤1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。护理不良事件分类及构成如下：
2015年第一季度护理不良事件类别及构成烫伤护理投诉1%1%坠床1%自伤1%走失1%其他2%针刺伤2%给药错误3%输血相关事件3%输液相关事件3%导管脱落67%坠床护理投诉烫伤自伤走失其他针刺伤给药错误输血相关事件输液相关事件非难免压疮跌倒导管脱落非难免压疮5%跌倒10%
二、护理不良事件分析
（一）护理不良事件发生科室分析。
2015年第一季度护理不良事件科室分布分析心内科胸心外科肿瘤科2%1%3%消化内科1%五官科1%ICU5%儿科1%妇产科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康复科3%泌尿外科4%内分泌科1%神经内科31%普外一科15%普外二科6%肾内科8%神经外科6%ICU儿科妇产科感染科骨科呼吸二科康复科泌尿外科内分泌科普外二科普外一科神经内科神经外科肾内科五官科消化内科心内科胸心外科肿瘤科
从2015年一季度护理不良事件发生科室分析看，以神经内科（30起）、普外一科（15起）发生频率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作负荷大，临床护理工作任务重、环节多，加之低年资护士经验不足，应对能力差，导致护理不良事件；另一方面，与科室主动上报护理不良事件意识增强有关。
由于护士及护士长对不良事件上报的意识越来越强，所以不良事件的类型越来越多，从管理角度来说是好事，因为上报可以让管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程进行管理。
（二）护理不良事件发生时段分析。
第一季度发生护理不良事件98起，其中周一～周五发生74起，周六～周日发生24起。
1、0:00～8:00发生33起。
2、12:00～14:30发生11起。
3、8:00～12:00、14:30～17:30发生23起。
4、18:00～24:00发生28起。
5、发生时间不详1起。
2015年第一季度护理不良事件发生时段分析35333028252015105033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%时间不详8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例数百分比
从发生时间段看，护士单独值班3个时间段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00护理不良事件发生率最高，与是否周末关系不大。在护士单独值班的时间段，护理人力相对缺乏，对患者的巡视、安全管理不到位，存在一定的安全隐患。这个时间段，护士疲倦，上班人员少，家属和陪伴也同样如此，这个时间段一些科室还未排护士双岗。再看这些不良事件多发生N1级的护士，也是工作在3～5年之间的护士，这个级别的护士有一点经验，但专科能力也不强，从心理学的角度来说有些自以为是，责任心相对欠佳，个别护士上夜班白天也未休息好，这个年龄段的护士基本在谈恋爱，所以到夜班工作时间时精力不够，观察病情时不够细致，虽然按时间去病床旁巡视和观察了，但对一些管理病人的细节未观察到或忽略了，比如管道。还有在做病人和健康宣教时强调不够，鼓励病人参与安全的措施落实也不到位。
（三）护理不良事件原因分析。
在所有护理不良事件中，意外拔管最为常见，其次跌倒/坠床、非难免压疮、最后是给药错误与医嘱处理错误。
1、发生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢体约束能力存在障碍；②管道固定不牢靠；③医护人员健康指导不到位，导致患者出现严重不适，故自行拔管。
- 34良、宣教不到位；二是这部分人群属护理工作执行层，且处于专业上升期，护理专业知识匮乏、缺乏“慎独”精神，护理不良事件发生机会相对较大。
五、改进措施
1、高度重视达到Ⅲ级及以上护理不良事件，采取有效措施，尽力避免类似事件的再次发生。
2、各科室须严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化责任意识；科室各质量控制小组加强质量检查，注重环节质量，把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。
3、科室护士长加强重点时段、重点环节管理，根据工作量进行弹性排班，确保临床工作顺利、有序开展。
4、加强对护理人员安全意识教育,进行相关培训，提高护理人员的风险意识，加强护士自身业务与能力的培养。
5、强化护士沟通技巧的培训，加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性，提高其临床观察能力、判断能力及紧急情况应急能力，消除护理不良事件的隐患。
6、加强高危人群危险因素评估，规范床旁警示标识的使用，履行安全知识告知，提高患者自我防范意识。护理人员应主动巡视病房，发现护理工作的安全隐患，采取有效的防护措施。各级护理管理人员加强护理安全检查，不断完善相关制度、流程、应急预案，减少护理不良事件发生，确保病人安全。
7、从一季度上报数据来看，各科主动报告意识明显增强。各科室应严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。对隐匿不报的科室，根据事件严重程度给予扣分处理；科室护士长及当事人按规定进行相应处理。
护理部 2015年4月10日
