推荐第1篇：护理不良事件整改措施
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2012年上半年护理不良事件可持续改进 2012年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。 确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。 2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。 3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.
4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2014年度护理不良事件成因分析报告 2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起） 图表32014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72014年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。 图表7 2014年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。 改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
推荐第2篇：护理不良事件
护理不良事件与安全管理
一、病人安全 是21世纪WHO在全球的重要举措。
病人安全的重要性：
1、是病人基本需要之一；
2、是优质护理的基本要求；
3、是护理质量监控和管理的核心目标
国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。 不可预防性的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤
可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。
二、护理不良事件的概述
护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。 分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
发生的原因 ：
1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。
2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。
3、观察及判断力不够敏锐。
4、预防措施不当，未拉床栏，约束。
5、工作经验不足，思考不周密。
6、专业知识缺乏。
7、对患者的病情未深入了解。
8、交班不完整。
三、不良事件的类型 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。
不良事件的类型：
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关的护理意外；
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件；
3、严重药物不良反应或输血反应；
4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害；
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损 ；
6、严重院内感染；
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
护理不良事件的危害：
1、增加病人痛苦；
2、增加病人费用；
3、影响医院效率；
4、影响
医学信誉
护理不良事件发生机率: 对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。
四、护理不良事件与安全管理
1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。
2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情况，及早干预、预防不良后果。不良事件防范：
1、预防为主，建立健全规章制度；
2、开发人力资源，完善质量管理系统；
3、提高分风险意识，加强细节环节管理；
4、完善沟通机制，正确执行医嘱；
5、树立法律意识，强化法制观念；
6、规范护理文书，提供有价值的信息；
7、加强新技术，有创技术的融入管理；
8、应用分析软件实行不良事件科学管理 ；
9、建立经验分享日，从经验教训中学习；以人为本，开展优质服务
加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患 为病人提供全面、全程、连续的责任制整体护理服务 护理安全管理：
细节体现品质，细节决定成败；强化护理安全过程控制；将缺陷苗头控制在萌芽状态； 加强流程管理，强化安全程序。
1、落实常规工作制度；
2、制定突发公共事件应急流程；
3、落实危重病人抢救流程；
4、启动人力资源管理。加强重点环节管理，预防安全隐患：
1、输血安全；
2、普通护理管理；
3、药物不良反应管理；
4、预防病人走失、跌倒、烫伤；
5、危重病人安全管理；
6、评估、告知、预报、质控制度。护理安全管理监督关键点：
1、重点部门:急诊科、ICU、CCU、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士压力大，护理安全问题比较突出。
2、重点制度：查对制度、分级护理制度、交换班制度、抢救制度、医嘱执行制度、抢救物品管理制度、护理文书书写制度、药品药材管理制度、消毒隔离制度、病区管理制度等核心制度。
3、重点环节：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的交谈、消毒隔离落实流程预防与管理、护理文件记录真实落实。
4、重点时段:中、夜班、双休日、节假日。
5、重点病人：新入院病人、手术病人、危重病人、特殊治疗病人、老年病人。
6、重点员工：护士长、新调入护士、实习护士、无证护士、情绪不稳的护士。
7、护理质量检查补充与完善，突出安全管理。预防病人跌倒
（一）、新入院病人面对其进行跌倒风险评估，对象包括：
1、年龄大于55岁；
2、曾有跌倒的经历；
3、平衡感失调；
4、肢体功能障碍；
5、头晕；
6、睡眠障碍；
7、意识障碍；
8、服用影响意识或行动的药物：①利尿剂；②止痛药； ③镇静安眠药；④心血管用药。
（二）、高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还包括以下措施：
1、在床头卡上表明显标记；
2、尽量将患者安置在离护士比较近的病房；
3、患者家属应有专人陪护患者；
4、通知一声患者的高危情况；
5、加强对患者夜间巡视；
6、必要时限制患者活动，适当约束。
护理查对制度
1、严格执行三查七对、一注意：
三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。
2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。
3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。
4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。
5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。
6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。
7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。
8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。分级护理制度
分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、
一、
二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为黑色标记。
1、特级护理 （1）病情依据：
a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人； b、各种复杂或新开展的大手术； c、严重外伤和大面积烧伤病人。 （2）护理要求：
a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征； b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； c、根据医嘱，准确测量出入量；
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e、保持患者的舒适和功能体位；
f、实施床旁交接班。
2、一级护理 （1）病情依据：
a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；
b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者； c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。 （2）护理要求：
a、每小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e、提供相关的健康指导。
3、二级护理
（1）病情依据:a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；
b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者； c、一般手术后及轻型先兆子痫者。
（2）护理要求:a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；
d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； e、提供护理相关的健康指导。
4、三级护理 （1）病情依据: a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等； b、各种疾病恢复期和即将出院的病人； c、生活可以自理，能离床活动者。 （2）护理要求: a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征；
c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施； d、提供护理相关的健康指导。
推荐第3篇：护理不良事件
护理不良事件
------个人分析
2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。
其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。 三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。 及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。
这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我一生的护理工作，也让我自将来的工作中时刻警示自己，不敢半点松懈。同时也感谢护士长没有上报给护理部，我将在今后的护理工作中，随时随刻要有分享意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并且加强自身学习，及时总结经验教训，争取做一名优秀的护理工作者。
推荐第4篇：护理不良事件
护理不良事件的规避及防范
摘要：为了提高护理质量，加强护理安全，尽量减少和杜绝护理不良事件的发生，把护理不良事件控制在较低水平，对2006年l月一2009年l月发生的88例护理不良事件产生的原因进行分析，并提出了防范措施。认为加强护士法制观念；规范化培训和管理，严格执行三查七对制度；；合理配置人力资源；完善监督机制；加强环节制度管理；，能提高护理质量，确保护理安全。
关键词：护理；不良事件；管理
护理不良事件定义：指在护理工作中不再计划中，未预见到或通常不希望发生的事情，也称护理差错或护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵即减少差错和事故这种命名给护理人员造成的心里负担和压力，科学合理对待护理缺陷，所以用护理事件来描述。。为了把护理不良事件控制在较低水平，避免严重差错及事故的发生，现将我院2006年1月—2009年1月发生的一般护理不良事件进行剖析，以引起同行们的警戒。
1、临床资料
我院2007年1月份—2009年1月份，根据2000年5月出版发行的《医院护理管理与工作质量评分标准》中事故差错管理制度定性的护理不良事件88例。
1.1护理不良事件类别
88例护理不良事件中；执行医嘱错误30例，处理医嘱错误28例，错留或留取血标本不合要求17人次，交接班未落实5人次，输液速度快或液体外漏5人次，漏执行医嘱3例。
1.2差错发生者工作年限
88例护理不良事件中毕业1－5年护士61人次，占69.3%，其中毕业1年护士41人次，占46.6%，临时聘用护士46人次，占52.3%。
2、原因分析 2.
2.1.1责任心不强，
未严格执行三查七对制度是主要因素，88例护理不良事件中处理医嘱、执行医嘱错误58例，占65.9%。主要的护理不良事件是：处理医嘱时，错抄、漏抄医嘱，未及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，医嘱执行时间不严格错、漏、多服药、擅自停药等；输液时，药品质量检查不严，消毒不严格；输液过程中巡视不到位，药物外漏，导致局部肢体肿胀；姓名、药名、剂量查对不严，导致抽错药、加错药、打错针、发错药等。
2.1.2技术因素
88例护理不良事件中留取血生化检验标本不合要求17人次，占19.3%。主要的护理不良事件是：从输液侧肢体抽取血标本，影响检验结果；对检验项目所需抽血量不清楚，多抽或少抽，对采集血标本时的注意事项不清楚，导致血标本发生凝血或溶血所以护士士在工作中要有一定的工作能力，如科学的工作态度、敏锐的观察力、正确的判断力、较集中的注意力、熟练的操作力等。若某一方面能力欠佳如技术水平低、经验不足，导致护理风险增加影响护理安全。
2.1.3服务意识
护士服务意识观念滞后，缺乏应有的责任心。从不良事件发生者看出，低年资护士相对的工作经验、社会经验都缺乏，处理问题能力差，沟通能力不够。另一方面由于护士工作繁重、重复夜班，地位低下使护理人员不安心工作或工作积极性不高，丧失工作热情，缺乏认真态度，容易导致缺陷及不良事件的发生。
2.1.4法律意识淡薄
护士不注重法律知识学习，不知道那些行为已经违法，不知道保护自己的合法权益 ，护理文件书写不能遵循科学性、真实性、完整性、按时性等。
2.2管理因素
2.2.1护理人员缺编，护士工作量大加床多，导致护士长忙于带班而疏于管理
护士长思路不清晰管理不到位，导致护理质量及安全管理的盲区，班次调整不合理，尤其是上午查房、治疗、常规护理时间，如果人员少会造成护士身体疲乏，情绪低落，注意力不集中，导致核对不认真，观察不仔细，巡视不及时，从而发生护理缺陷及不良事件。
2.2.2要素质量及环节质量管理力度不够
质量管理理论指出：质量是由三级结构组成，即要素质量、环节质量、终末质量。那么质量管理也应该包括要素质量管理、环节质量管理和终末质量管理3个方面。但在实际护理质量管理工作中，管理者常常有一个误区：只重视结果（终末质量），而忽略了过程（要素及环节质量），质量管理的三级结构告诉我们：质量管理不仅要重视终末质量，更要重视要素质量和环节质量，即实施全过程质量管理。
2.3病人因素：病人自我保护意识加强，医疗保健需求提高。随着人们法律知识的普及，文化水平的提高以及社会上普遍开展的保护消费者权益的活动等，使病人维护个人权益的观念增强。
2.4社会因素 ·、
在社会舆论的负面影响人们对护士的处置和加药过程有不信任的倾向，利益格局也发生改变，使得医疗消费等同于商品交换，医患关系变成经济关系，表现在医疗纠纷中，患者以追求经济利益为最终目的。
3、防范及措施 3.1提高法律意识，做到学法、知法、守法、用法。定期组织学习《医疗事故处理条例》、《护理差错制定标准及处理方法》、《医院护理工作管理条例》、》等卫生相关法律、法规，进行法制教育，牢固树立依法施护的观念。教育护士在工作中要认真、负责、细心，时刻以法律为准绳，严格遵守操作规程，用法律来维护服务对象及自己的正当权益。
3.2进行专业培训
护士专业理论和技术的高低直接影响护理队伍的整体素质，也影响着护理质量的提高，因此，加强对护理人员的管理，进行规范化培训，使其树立“爱岗敬业”的精神，培养良好的“慎独”修养和“自律”意识，不论何时、何地都要严格执行标准及操作规程。只有精通护理基础理论、基本知识、基本技能才能避免护理不良事件的发生。
3.3科学配置人力资源，
实行弹性排班，白班5～6人，工作时间为8：00～12：00，14：30～17：30；中班1人，时间为8：00～16；00；晚班l人，时间为16；00～10：00；夜班1人，时间为10：00～8：00。帮班10；00-2；30，5；00-9；00这样就弥补了中午应铃高峰期和晚间护理项目多时只有l个护士上班，这样既保证了常规治疗护理的顺利执行，充实了中班和晚班力量，又避免的人力资源浪费，充分体现了以“病人为中心”的服务宗旨，减少了安全隐患。
3.4完善监督管理机制
，医院成立护理部、科室、病区三级管理机制，成立质量控制小组，加强基础指控、环节指控、终末质控，各组成员各负其责，定期检查，对出现的问题及时分析原因，提出整改措施，做到防范于未然。
3.5加强环节质控
环节质控包括执行医嘱、病情观察、基础护理、重症护理、护理文书、消毒隔离等管理环节护士要严格按照规章制度及操作规程、认真执行规章制度，准确完成护理任务。而护士长要及时发现问题立即整改，严把质量关。、
。
参 考 文 献
1 姜小鹰主编。护理管理学。上海：上海科学技术出版社，2001.203 2 马桂芳等。护理缺陷分析防范措施，当代护士学术版，2004，（10）：65 3 王群。从新的医院评审标准看现代护理质量管理理念。中华护理杂志，2004，39（11）：839 6 李小妹主编.护理学导论.长沙:湖南科学技术出版社,2001.216.
7 刘红娟.护理安全管理与事故防范研究进展.中华实用护理杂志,2005,21(2):74
推荐第5篇：护理不良事件
013年急诊科护理不良事件总结
一、2013年护理不良事件汇总：
项目 护师例数
护士例数
合计 医嘱执行漏签字
0 2 2 多收费 1 8 9 漏费 2 9 11 执行错误医嘱 3 9
12 宣教不到位 0 4 4 护理文书书写不规范
3 75 78 患者投诉 0 1 1 违纪处罚 1 4 5 未及时更换消毒液
0 1 1 给药错误 0 1 1 漏测血压 0 6 6 比率
8.3% 91.7% 130例
二、事件类型图表分析：
0 1020304050607080医 嘱执 行 漏 签 字 多 收 费 漏 费 执行 错 误 医 嘱 宣教 不 到 位 护 理文 书 不 规 范 护师护士 急诊科护理不良事件图表1
急诊科2013年不良事件图表2
2013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。
三、原因分析
1、护士不认真，责任心不强。
2、汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行 了学习，但仍不能准确掌握。
3、查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。
4、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入 后未核对，造成少收费或多收费。
5、在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细
6、护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够
四、整改措施：
1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。
5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。
6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。
2012年急诊科护理不良事件案例成因分析
年度总结
一、2012年急诊科护理不良事件汇总：
事件类型 例数 比率 液体外渗 1 10% 漏执行医嘱 2
20% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范
5 50% 合计
10 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。
液体外渗医嘱漏执行发错药 宣教不到位护理文书错误
0 123456液体外渗 漏执行 发错药 宣教不详 文书不规范 1 1 1 1 5 1 护士护师
2012年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。
按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。
二、原因分析：
1、病例书写不规范，不完整。
2、巡视病房不到位，观察不认真。
3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。
4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。
5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。
三、整改措施：
1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。
2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。
3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。
4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。
5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。
急诊护理风险分析及防范
急诊科护理工作的特点是工作量大、涉及面广、风险性强。急诊科患者病情危重、复杂、变化快、病死率高，加之患者家属对突发事件难以接受，对病情变化难以理解，易发生各种纠纷。因此，培养急诊科护士必要的应急能力、熟练的抢救技术、敏捷的处事方法、良好的沟通素质，对于减少患者的痛苦和医疗纠纷、提高医护人员的自我防范意识、保障医护人员的自身安全等都有着十分重要的现实意义。
1、急诊科存在的护理风险分析
1.1 社会因素所致的风险随着社会的进步，人们对健康的要求普遍提高，意识也明显增强。患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高，对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够，卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足，导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够，个别不良事件影响了卫生系统的形象，致使部分患者在看病时持怀疑态度，不信任医护人员。故意制造纠纷。
1.2 医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多，护士缺编，长期超负荷工作，使工作效率下降;医疗条件差，抢救仪器设备不全，急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院，增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化，技术力量薄弱，处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患。
1.3 科室管理因素所致的风险1.3.1 各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位。医务人员医疗行为有章不循，对危重患者抢救不及时，极易导致医疗纠纷的发生。
1.3.2 抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平，同时也增加了许多潜在的不安全因素。如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患。
1.3.3 抢救记录不规范，缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时，只注重抢救措施、速度、效果，忽视了抢救记录，有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改，一旦发生医疗纠纷，抢救记录不能提供有效的法律依据。
1.4 护理人员因素所致的风险1.4.1 急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化，素质参差不齐，低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力，容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答，引起患者及家属的不满。导致护患纠纷。
1.4.2 违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的，如：急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等，这些都是医疗护理过程中必须采取的措施，但是由于违反操作规程，会给患者造成不良的后果。
1.4.3 护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重，需要马上救护。不能确定患者是否有传染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为传播的主要媒介。
1.4.4 护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境，面对各种急救患者，精神高度紧张，工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群，护士是暴力发生的最危险人群。这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响。
1.5 患者因素所致的风险急诊患者起病急，病情重，具有突发性、不可预见性，且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同，疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短，无法全面了解病情，相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持，患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望，都会使护理风险上升。
2、对 策
2.1 医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员，24 h待命，随时处于应急状态。当大批患者来诊时，值班人员应立即通知医务处(院总值班)，迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案，各就各位进行抢救治疗。急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等，在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助，可大大减少护理风险的发生医学|教育网搜集。
2.2 加强法律知识学习，提高自我保护意识护士要增强法律意识，谨言慎行，做到知法、懂法，用法律来约束自己的行为，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护士有关的法律知识有所掌握，并结合自己的临床实践经验，强化法制观念和证据意识，加强工作责任心。
2.3 健全落实各项规章制度2.3.1 健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件，是正常护理操作的保障。护士必须纪律严明，坚守岗位，随时处于应急待命状态，具有团队精神，在护理操作中循章守制做好抢救工作。
2.3.2 及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验，针对急诊科的工作特点，我们总结出了科室存在的2O余种护理风险及应对措施，供护士学习和借鉴。如：危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等，这些都汇编成册以便参考使用。
2.3.3 制定可行措施根据科室特点制定具体措施，使护理安全工作制度化、程序化、规范化。对于护理操作中高风险的项目，如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的，同时也满足了患者及家属知情的需要，最终目的是降低纠纷和投诉的发生 .护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后，急诊护士要与接诊护士详细交接并签字。
2.4 强化科室管理意识2.4.1 抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多，全部由护士使用操作，每台仪器要有专人管理，每周检查一次，包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养，发现故障立即通知护士长和设备科。要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器，掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程，并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习。
2.4.2 护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录，是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据。护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整，不得涂改。内容包括：患者就诊的时间、病情，采取的急救措施及效果、病情的转归等等，这些文书要妥善保管，漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题。
2.5 加强业务培训，确保护理工作质量2.5.1 加强基本业务的培训集多专业护理技能于一身是急诊护士必须具备的基本技能，加强护士培训包括：法律意识、服务礼仪、沟通技巧、急救新技术等，提高护士的服务质量和救护水平，通过每月进行的护士业务学习、护理查房、定期培训和考试，使护士掌握危重疑难病例的观察要点、护理要点及处理方法，培养护士处理问题的综合能力，有计划有目的地将急诊抢救护理过程中的经验和教训予以总结_3】。认真做好急诊护理的每个环节，减少护理纠纷的发生。
2.5.2 加强急救技能的培训对急诊护士要进行专业化、规范化的急救技能培训，使其掌握各种仪器的使用方法、危重患者急救技术等。如动静脉穿刺、止血包扎固定搬运、简易呼吸器、气管插管、心肺复苏术等，提高抢救成功率。护士长督促低年资护士加强专业理论学习和技能训练，高年资护士要做好传、帮、带工作。对常用急救药品的使用、其药物的作用机制、常用剂量、使用方法、毒副作用都要熟练掌握。
临床给药护理不良事件归因分析及防范对策 朱纯敏 doi：10．3969/j．in．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件［1］ 。各类护理不良事件中，用药错误的发 生频数占首位 ［2－4］ ，而用药错误后果复杂，法律风险大。药物 治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，为防止用药错误等不良事件的发生， 保障患者用药安全，各医院采取了各种防范措施，如加强对护理人员的安全教育，特别是低年资护士；加强过程管理，实行双人查对，反问式查对制度［5］ ；根据 工作量的不同，采取弹性排班 ［6］ ；更新护理人员用药知识［7］ 等。我院护理部根据各临床科室上报的不良事件进行分析，根据具体的原因修订、制定防范措施，现将我院在给药治疗中发生的护理不良事件（包括没有损害但可能引起损害的护理意外事件）进行归因分析及不断制定的改进措施报道如下。1 一般资料 2009年1月～2010年9月共上报护理不良事件98起，其中给药相关不良事件共35起，占35．71%，发生频数占首位， 对35起给药不良事件进行分类，对护理差错发生者的工作年限、发生时间段进行列表统计分析。2 结果（表1，表2，表3） 表1 35起给药护理不良事件分类 类型 1．药物用错患者，患者身份识别错误2．加错药、用错药 3．输液未结束或仍有静推药，提前拔针4．忘皮下注射药物、少输一袋液体5．用药剂量错误6．用药时间错7．输入过期溶液8．溶液浑浊 9．空气进入血透管路10．多加一份药物 11．静滴液体更换到膀胱冲洗管路12．过敏反应未及时处理13．输液严重渗漏 14．未做皮试给患者用药合计 差错次数构成比（% ） 1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．
8635100 表235起给药护理不良事发生者工作年限 工作年限 1．实习生 2．1年内轮转护士3．工作2～5年护士4．工作5～10年护士5．工作10年以上护士合计 发生人次 构成比（% ）410．261128．201743．59410．2637．
6939 100 表335起给药护理不良事发生时间 班次1．日班 2．中晚连班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合计 差错次数构成比（% ）2262．86617．14411．4338．
5735 100 3具体原因、环节问题分析3．1 未严格执行查对制度3．1．1 未核对患者身份 表1显示，患者身份识别错误，致 药物用错患者10起， 其中，相邻床位患者身份搞错4起，迁床后至患者身份识别有误2起，名字相似1起，其他无任何诱因3起。3．1．2 未仔细核对药名 表1显示，加错药、用错药6起，其 中5起因为药名相似未核对出来，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氢钠；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起为输液瓶贴未写药名全称，导致用药错误。3．1．3 未核对输液执行单、输液卡或核对不仔细 表1显 示， 6起输液未结束或仍有静推药物未注就提前拔针。6起差错中， 2起为临时输液输液卡未及时挂到床边；1起为1年内见习期护士听家属说输液已全部结束而拔针；1起为护士在加最后1瓶液体， 另一个护士看输液篮内已无液体未核对输液卡就拔针；1起是实习护士听到呼叫铃声见输液蓝内液体没有，核对了输液卡，见所有液体已有签名和执行时间就拔针了，拔针后发现输液袋内液体是满的，该实习护士机械工作，核对执行单不仔细，未查输液袋内液体是否滴完就拔针。1起漏注静脉推注药物是未核对输液执行单。3．1．4 未严格查对医嘱 表1中漏一袋输液液体、忘皮下注 射药物、多加一份液体以及用药时间错，均为医嘱查对不严。其中3起为转抄输液贴未有第二人核对，另1起为夜班护士漏皮下注射药物，除未严格执行医嘱查对制度外，下班前未仔细检查本班工作完成情况。 · 29·护理实践与研究2011年第8卷第19期（上半月版）
3．1．5未严格查对药物的剂量表1显示， 2起用药剂量有错， 其中1起医嘱氯吡格雷75mg（进口）口服，而药房发的是国产的氯吡格雷25mg，护士未仔细核对剂量，就给患者服下。另1起为儿科护士药物剂量计算错误，造成少加10倍剂量。3．1．6 未核对溶液的有效期 表1显示，输入过期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期为2008年12月，而在2009年1月3日给患者输上，虽未有不良反应，但造成患者对护理工作的极度不信任，引起纠纷。3．1．7未核对溶液的质量 表1显示， 1起溶液浑浊而给患者输入。 3．2 未严格落实输液巡视制度 表1中空气进入输液管理， 输液严重渗漏、过敏反应未及时处理均为巡视制度落实不严。输液渗漏造成患儿整个手背、前臂肿胀，护士在巡视时未发现患儿离开输液区域，事先未做好家属的宣教工作。过敏反应未及时处理1例， 患者局部发红发痒，未及时发现，至局部皮疹、瘙痒严重才发现予以处理。另1例患者在血液透析过程中，输液巡视不及时，空气进入管路，机器报警才发现，至患者情绪紧张不满。3．3 管道无标识 表1中显示， 1起静脉滴注液体更换到膀胱冲洗管路，除护士未严格执行查对制度外，未有醒目的管道标识也是安全隐患。3．4 年轻护士责任意识不强 35起不良事件中，有28起当 事人为工作5年内护士。表2显示， 39位事件当事人，5年内护士（包括实习生）32例， 占82．05%。表1中未做皮试就给患者用药事件，是因为一工作3年的护士，核对医嘱时，发现皮试结果未签， 未问清皮试是否已做，就在医嘱上签了“阴性”，安全责任意识极差，另一位输液护士，核对输液医嘱上皮试结果后， 未询问患者皮试是否已做，就给患者输上了液体，所幸未造成不良后果。4防范对策 4．1通过安全知识培训、差错分析，强化护士安全责任意识4．1．1 增强安全知识的教育 各科室每月对护士进行安全 知识教育， 如各科制定《安全隐患及防范措施》、《患者安全目标》等，增加护士安全护理知识。4．1．2 增加法律法规、核心制度的学习护士长定期组织科 内人员特别是年轻护士，学习有关法律、法规及各项规章制度。法律法规及核心制度作为轮转护士出科考核以及其他护理部组织的理论考核考试内容之一，保证人人知晓。4．1．3 加强对发生的不良事件进行分析 科内对发生的不 良事件及时进行原因分析，讨论防范措施；每月在护士长例会结束后， 进行安全工作会议，对本月发生的不良事件进行分析，汇报科室分析的原因及讨论的防范措施，以及护理部提出的改进措施等，并要求将会议内容传达到各科每个护士，全院一起分享经验教训，防止发生同样的错误。安全管理小组定 期检查护士对本科发生的不良事件及整改措施的掌握情况。4．2 增加查对制度执行情况的检查频度，强化护士查对意识安全管理小组每月3次下病房，跟随各班工作，检查护士在各个环节中查对制度的执行情况，护士长例会上通报检查结果， 并对当事人进行相应处理，通过连续5个月的检查，护士查对意识增强，使查对成为一种习惯。4．3加强用药知识的培训，提高护士业务素质4．3．1 请专家授课 请药剂科主任给护理人员讲解本院常 用药物的理化性质、不良反应、用药注意事项等，共讲课3次，每次2．5～3h，使护理人员了解了相关方面的知识。4．3．2 学习药品说明书 药品说明书具有法律效应，各科收 集本科常用物品说明书，认真学习，特别是新药，对药品的药理作用、常用剂量、用药方法，作为晨会提问内容之一，要求人人掌握。对非本科室常用药物发药前一定要认真阅读药品说明书，有疑问及时询问相关医师。4．4增加标识、标记的使用，减少差错隐患4．4．1 防止溶液过期 大液体按批号顺序放置，每周查对有 效期，1月内过期的溶液，贴上红色醒目标识，并将以上措施补充到药品质量管理标准内，科内质控员每月进行检查，安全管理小组抽查。4．4．2 防止溶液通路错误 针对静脉滴注液体更换到膀胱 冲洗通路， 我院加制了“膀胱冲洗”（粉红）、伤口冲洗（大红）、鼻饲（白色）三种醒目标识，防止溶液输入通路发生错误。4．4．3 防止静推药物未注，提前拔针 静脉推注药物的瓶贴 一律用红色夹子夹住，放在输液蓝内，防止丢失，也起到警示作用；在最后一袋液体上， 贴上另一个静推药物瓶贴，拔针之前可提醒护士，还有一支静脉推注药物要执行。在给患者输液时，告知患者和家属今天有几次推注药物。4．5修订、制定工作流程、工作制度，规范护理行为4．5．1 患者身份查对制度、流程的修订 查对制度中，增加 了“必须两种方法核对患者身份”［8］ ，其中一定要核对患者住 院号， 且要求床头卡住院号一定要醒目。清醒患者核对姓名时， 一定要让患者复述姓名，防止患者未听清而答应护士，造成错误。对昏迷、危重、小儿、70岁以上老人、听力障碍患者使用腕带核对患者身份。根据迁床后发生的多起差错，制定了《迁床流程》，防止患者身份搞错及其他差错的发生。4．5．2 溶液的质量、剂量查对制度的补充 根据护士漏查溶 液剂量、质量等项目的问题，修订了输注药品安全管理制度，规定了查对的顺序，防止遗漏，一查药名，二查浓度，三查剂量，四查溶液质量，溶液质量检查包括一挤（输液袋）、二照（对光）、三倒转、四复照。4．5．3 防止液体未输完提前拔针等相关流程的修订 增订 了《更换补液流程》、《拔液体流程》等，规范护理行为，防止差错发生。
为了使病人及时得到运送和救治，在拨打120时要注意：
1、确定对方是否是医疗救护中心。
2、在电话中讲清病人所在的详细地址。如"XX区XX路X弄X号X室"，不能因泣不成声而诉说不全，也不能只交待在某厂家旁边等模糊的地址。
3、说清病人的主要病情。诸如呕血、昏迷或从楼梯上跌下等，使救护人员能作好救治设施的准备。
4、报告呼救者的姓名及电话号码，一旦救护人员找不到病人时，可与呼救人联系。
5、若是成批伤员或中毒病人，必须报告事故缘由，比如楼房倒塌、火车出轨、毒气泄漏、食用蔬菜中毒等，并报告罹患人员的大致数目，以便120调集救护车辆、报告政府部门及通知各医院救援人员集中到出事地点。
6、挂断电话后，应有人在住宅门口或交叉路口等候，并引导救护车的出入。
7、准备好随病人带走的药品，如衣物等。若是服药中毒的病人，要把可疑的药品带上；若是断肢的伤员，要带上离断的肢体等。当然不要忘了尽可能带足医疗费用。
8、疏通搬运病人的过道。
9、若在20分钟内救护车仍未出现，可再拨打120。如病情允许，不要再去找其他车辆，因为只要120接到你的呼叫是一定会来救护车的。
10、选择去哪个医院有两个准则。一是就近，二是考虑医院的特色。但首先是“就近”的原则，因为对于需抢救的病人而言，争取时间尤为重要。
推荐第6篇：护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
推荐第7篇：护理不良事件
护理不良事件
护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况 一．不良事件的分级
（一） 警告事件------非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（二） 不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（三） 未造成后果事件-------虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复
（四） 隐患事件-------由于及时发现错误，未形成事实 二．护理不良事件报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生（或值班医师）、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施
（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报
（三）护理部主任仔细阅读上报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。 三．管理
加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。
（一） 对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施
（二） 对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元
（三） 如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚、并扣罚护士长当月津贴及奖金。
四．护理相关安全（不良）事件
1.管路事件：如管路脱落、阻塞、损坏、泄露、自拔；管道接错等事件。管路包括呼吸、进食管路、输液、输血管路、引流管路、特殊用药管路等
2.跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他地处 3.护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误、执行医嘱错误等事件 4.压疮事件：如院内压疮、非难免压疮等
5.输血相关事件：指血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误 6.标本管理事件：检验、病理等标本的交接、远送、保存、丢失或弄错等事件 7.其他护理相关(不良)事件
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
推荐第8篇：护理不良事件总结
2016年护理不良事件总结
2016年共发生护理不良事件3例，其中医嘱漏执行2例，标本条码粘贴错误1例，针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1.年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2.急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3.护士人力资源不够，工作忙，导致一些工作做的不认真。
4.没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。5．采集标本未严格执行查对制度，惯性思维导致错误发生。
三、整改及防范措施
1.在护士会上反馈，引以为戒。2.增加护士，新老搭配排班。
3.学习护理不良事件上报流程，及时上报。
4.加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。5.加强工作责任心。
6.严格执行查对制度及标本采集操作流程，严格执行三查八对。7.加强管理，落实各项规章制度的实施。
8.制定工作流程，严格按照流程规范操作。在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理 不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生
推荐第9篇：护理安全不良事件
ICU护理不良事件分析及安全管理方法
不良事件分析：
一、人员因素 ICU收治的大多为危重 昏迷 无自主活动力 重大手术后以及严重多发伤等患者 身上携带多种管道，进行各项操作时 使用传统的核对制度 有时无法确认患者身份 而延误患者的诊疗与护理 存在很大的安全隐患 ICU护士编制要求床护比为12.5~3 ，目前我国很多医院ICU都存在护士缺编现象 而且有一部分护士在从事非护理工作 且ICU护士工作压力大 任务重 年轻 轮转护士多 加上护士缺编 是造成护理不良事件的客观因素之一 ，低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群 且5年内的合同制护理人员占相当比例，
二、未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 如不严格执行护理分级制度 表现在不按时巡视病房 观察病情不仔细 护理措施不到位 卧床患者翻身不及时造成压疮 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死 降温毯使用不当造成皮肤冻伤，消毒隔离制度执行不严而导致的院内感染及职业暴露。
三、未严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱 违反口头医嘱的规定 错抄或漏抄医嘱 有时凭借主观印象 未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响 抢救时执行医嘱
不及时等。
四、查对制度不严 因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 人力资源的短缺 惯性思维往往使护士自行省略一些必要的查对环节 具体表现在用药查对不严 只喊床号 不喊姓名 致使患者输错液体或发错口服药 只看药品包装 不看药名 查药名看字头不看字尾 对药品剂量查对不严 对用法查对不严 对浓度查对不严 在临床上极易引起不良后果。
五、管理因素 ICU管理制度不健全 业务培训不到位 设备物资管理不善 职业道德教育薄弱 管理监督不得力等因素是发生纠纷和事故的主要原因之一
干预措施及方法
一、加强对患者身份的识别
1、身份腕带的使用 2003年 美国JCAHO(全美医疗机构评审委员会)提出的患者安全目标中的第一项就是 患者识别的准确性 中国医院协会提出2007患者安全目标 要求提高医务人员对患者识别的准确性
2、严格执行查对制度 为进一步加强对患者的安全管理 规避医疗风险
我院从2010年1月起在ICU中推行使用身份腕带 对要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕带 患者全部使用蓝色腕带 佩带在左手腕 佩带时注意避开伤口或有各类皮疹等病症及皮肤破损处 松紧以一横指为宜 入室时由当班护士核对确认患者后，认真填写患者的床号 姓名 病区 住院号 血型 过敏史 做到字迹工整 清晰 使用不易擦拭的圆珠笔或记号笔书写 身份，腕带选择医用PVC作为材料 表面光滑 质地柔软 防水 防污，污垢滞留 书写方便清晰 其一次成形不重复使用 腕带两端有不可逆的一次性可调式纽扣 每班尚需认真检查腕带松紧是否适宜 部位是否合适 字迹是否清晰可辨，通过腕带的使用 可以有效保证对患者进行快速准确的识别 保证患者能及时得到各项诊疗护理 提高了患者获得诊疗护理的及时性与安全性
3、应用双重核对法 在进行输液等各项操作时 先核对床尾卡上的床号 姓名 再核对腕带上床号 姓名 如患者神志清楚 还可以询问患者 让患者回答自己的名字 确认无误方可进行操作 在进行护理操作前后对腕带进行核对 可以有效保证，对患者进行快速准确的识别 确保查对环节能正确执行 规范了护理查对制度 保证了护理行为的准确和安全提高用药安全
二、根据病种对科室自备药进行定品种 定数量 定期检查
1、药品有效期 做到远期先用近期后用 避免药品混放 每月检查摆放情况 每周检查近日使用频率高的药品 以便及时发现，并及时清理混放的药品 。
2、严禁不同途经的药物经同一注射泵输入 如气道湿化用，药及静脉泵入药物必须分别经两个注射泵输入。所有经微量注射泵使用的药物均需在注射器合适的位
3、置粘贴治疗单 注明患者床号 姓名 药物名称 日期 配置时间，及配药护士的姓名 在延长管上粘贴管道标识 注明日期 时间 如24小时未用完的药液及延长管部分均应弃之 重新更换。
4、建立高浓度电解质标识 对科室内的10%氯化钾及10%氯化钠分别在药盒上贴以醒目的高危药物标签 并严禁将这两种药物放在同一抽屉内 10%氯化钾 10%氯化钠与0.9%氯化钠分开放置 避免护理人员取错。
三、加强医护间合作性交流
1、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下 护士方可执行口头医嘱 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重述一遍 在执行时实施双重检查 抢救结束时双重核对后丢弃空安瓿。
2、建立危急值报告登记本 对接获口头或电话通知的患者， “危急值 或其他重要的检验结果时 接获者必须按要求规范” 完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话 进行复述确认无误后方可提供医师使用。
3、加强对患者病情的有效沟通与交流 如开展医护共同参与的查房一方面护理人员能够及时获悉有关患者病情进展的最新资料 另一方面护理人员可以及时向医生汇报一些医生所未查到的一些患者阳性体征 皮肤黏膜的特殊改变 痰液的形状等 对躁动患者 在不影响病情观察及不违背治疗原则的情况下 征得医生同意 遵医嘱予以适当镇静 使患者处于熟睡状， ，态下 以防止误拔管 通过这些形式可以明显提高医护合作性， 问题的解决 更有利于患者的康复。
四、严格执行落实医院感染控制的基本要求
1、严格执行手卫生制度 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，洗手设施进行了改进 水龙头全部改为感应式 在每张病床床尾 治疗车均放置快速手消毒液 为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
2、落实预防呼吸机相关性肺炎非抗生素策略 机械通气的患者只要无病情禁忌 均抬高床头30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止误吸
3、我科还改变以往由科室自行浸泡消毒呼吸机管道 对患者使用过的管道，送供应室统一进行物理方法的消毒。
五、防范与减少患者压疮发生
1、对每1例入室患者进行压疮危险因素评估 对带入压疮，24小时内予以上报护理部 同时尽早给予相应的干预措施 对在院患者每天评估压疮危险因素 并根据皮肤状况 及时采取相应的皮肤护理措施。
2、规范应用约束带 对意识模糊 谵妄 躁动 情绪消极的患者 为防止其误拔管或因此造成其他的损伤 给予保护性约束 同时向患者家属充分解释 取得家属的理解 使用过程中定时检查被约束肢体的末梢循环 每隔2小时放松保护带并按摩，防止因约束不当造成的皮肤损伤
六、加强护理核心制度的落实
1、经常利用晨会时间进行查对制度 值班交接班制度 分级护理制度内容的提问和学习帮助大家不断掌握考核标准 。
2、切实落实危重症患者的书面 口头 床边交接班制度 并要求在交接班过程中要加强观察 防止患者发生误拔管等意外 外出检查患者除完善告知义务外 要求有医护人员护送陪检 并携带简易呼吸器囊 心电监护仪，急救药品等设施 吸引器，以免途中发生意外时抢救用 确保患者安全，
3、每月召开护理安全会议 对科室存在的护理安全隐患及本科室或本院的护理不良事件进行讨论学习借鉴可获取的护理经验 防患于未然 。
4、积极申请合理配置ICU护理人员 同时实行弹性排班及每日备班制 根据患者数及工作量合理增减在班护士 我科常年实行备班制 既保证了每日护理工作的需要 又能有效利用
现有护理人力资源 确保ICU护理工作安全 有效， 加强护理人员危重症专科护理知识的提高
七、加强抢救物品的保养 确保抢救过程的安全：
1、五常法管理 对抢救药品和仪器合理摆放 定点 定位 定量 定人管理 定期消毒检查，并且要求班班清点交接 记录 随用随补 随坏随修 确保抢救过程安全。
2、加强对年轻护士的传 帮 带 定期考核年轻 轮转护士急救技能 对护士进行急救药品使用知识 心肺复苏术 抢救仪器使用及维护知识等急救技术技能考核 独立上岗前由护士长。对其进行专科理论 专科技能的考核 合格后方可独立值班 正确处理仪器报警。
3、加强管道的护理 由于ICU患者病情危重 为实施监护和：抢救治疗 身上常需置入多种导管 一旦发生意外脱落 堵塞或其他情况都有可能给患者造成伤害 甚至死亡 故应妥善固定。各导管 正确放置 防止滑脱 并粘贴导管标识注明导管名称， 置管日期以及导管置入体腔的深度 密切观察各导管连接是否正确及导管使用情况 及时做好并发症的监测及护理 对躁动患者给予适当镇静处理
推荐第10篇：第一季度护理不良事件
2013年第一季度护理不良事件、差错原因分
析
1-3月份发生严重护理差错3例，一般护理差错4例，缺点8个，无护理投诉、纠纷、追床、跌倒的发生。
一、严重护理差错3例：
2013年1月，五官科护士正在为甲医生所管的病人做皮试时，乙医生口头吩咐“把我xx床一起做了”，护士未口头复述与核对医嘱并执行了皮试，事后被另一护士查对出乙医生医嘱要做的是备皮，此事未给病人造成重大伤害，皮试结果为阴性，病人表示谅解。
骨外科患者叶永富于2013年2月14日入院，与2月16日下午14:30上手术室行切开、复位、内固定术，与2月17日12:30分T
39、7℃，即刻报告医生，给安痛定4ml/每天一次，输注克林霉素，并给换药处理2月19号发现有脓液流出，医生及时为患者换药，给予心里护理，据药敏提示为肺炎克雷伯菌感染，据药敏提示使用头孢匹胺等抗菌药，于2月29日脓液明显减少，伤口已愈合。
骨外科患者李兴鹏因跌伤右大腿等处伴伤口流血、畸形、功能受限6小时于1月11日15:00入院，诊断：右股骨中上段骨折，入院后即给止血、抗炎等治疗于1月14日08:10分行切开、复位术。术后给看炎处理，手术当日给留置导尿处理，当夜医生自行拔出尿管后未告知护士，尿液自行流出浸湿敷料，观察敷料潮湿后医生给换药处理，24号伤口有脓液流出，提示左肺感染，随请内科医生会诊，调整抗生素，加强换药，为病人进行心理护理，消除焦虑，最终伤口已愈合。与2月4日出院。
二、一般护理差错4例：
1月20号，麻醉科护士手术结束后进行空气消毒时，手术间门和窗未关闭。
1月6号麻醉科护士行白内障手术时发现眼科包内持针器、血管钳丢失，在开包清桌、查对时发现。
2月5号麻醉科护士夜班手术结束后，手术室固定物品未认真收整规范，错摆，错放。
2月20号麻醉科小手术包洞巾打少一块，术前检查发现，以及时更换。
三、缺点8各：
1、一次性注射器使用后未及时毁形。
2、加床无标识
3、护理记录单记录不规范，不突出重点，表述不清、字迹潦草，药名存在简写。
4、检查床有血污，床头及走到不洁。
5、棉签开口过大。
6、手术包内物品未按规定打包。
7、发药时未看服到口。
8、用药指导及疾病知识宣教不到位。 改进措施：
1、召开护士长会议，对存在问题进行分析讨论、提出整改措施
2、加强对护理安全的督察，特别是对查对制度及交接班的落实情况。
3、加强护理人员责任心教育。
4各科护士长对本科室护理人员护理文书书写进行规范化管理。
5、各科护士长带领全科整改的同时并认真监督。
6、加强护士长管理，要求护士长要有安全防范意识。7严格执行医嘱。。
第11篇：护理不良事件专题学习
2015年护理不良事件专题学习
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件
二、护理不良事件主动上报制度
1.《护理不良事件主动上报制度》依据保密性、自愿性和非处罚性原则，鼓励护理人员主动报告。
2.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。对报告人实行保密。
3.自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将承担相关的行政和法律责任。
4.报告事件若是违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成不良后果的免于处罚。
5.不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但是被职能部门检查发现的给予处罚，并与负责人考核挂钩。
6.报告形式：口头报告，书面报告，OA系统报告。
7.报告流程：一般事件口头报告后，立即采取补救措施，72小时内填报《护理不良事件主动上报表》。发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长或科主任或总值班或护理部口头报告事件情况，积极采取补救措施，然后于24小时内填写《护理不良事件主动上报表》，报护理部备案。
三、护理不良事件分级 0级：事件在执行前被制止
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
四、护理不良事件上报类型：
1.意外事件：□跌倒 □坠床 □烫/烧伤 □晕倒 □猝死 □自杀 □压疮 □误吸/窒息 □走失 □运送中病情变化 □导管脱落/拔出 □失窃 □咬破体温计 □手术麻醉意外
2.沟通相关： □沟通不畅 □围观 □争吵/打架 □暴力行为
3.给药相关： □输液/血反应 □给药错误 □漏发药物 □药物不良反应 □识别患者错误 □标本留取错误 □ 漏执行医嘱
4.其他： □突然断水/断电/火灾 □设备仪器故障 □ 其他
五、护理不良事件报告的意义：
1.通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院护理安全方面存在的不足, 提高医院护理安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。
五、护理不良事件主动上报制度（补充）： 1.各护理单元应建立护理不良事件登记本，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。及时据实登记。登记本填写列入护理台账考核。
2.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
3.护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，并在一周内将科内分析讨论报表（可复印件）报送护理部，护理部要对科室意见或方案提出建设性意见，必要时可进行根本原因分析，制定改进措施、进行效果追踪。护理部要有对护理不良事件的季度分析，并下发到科室。 4.发生护理不良事件个人，如按规定报告，给予相应奖励措施，体现在当月绩效考核中，奖惩系数增加0.2；所在科室如完成以上第3条所述则对科室护士长当月绩效考核中奖惩系数增加0.2。
第12篇：护理不良事件分级
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准： 0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
第13篇：护理不良事件考试题
镇沅县人民医院
护理不良事件考试题
科室姓名成绩
一、选择题（每题5分，共50分）
1．鼓励主动报告医疗安全（不良事件）的主要措施不包括（）
A．积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统》B．建立良好的医疗安全
文化氛围C．重奖上报者D．有鼓励医务人员主动报告的制度与机制
2．中班护士小李不小心打碎一支杜冷丁，交班时忘记告诉夜班护士小顾，而小
顾也没问，第二天护士长发现，你认为护士长应追究谁的责任？（）
A．小李，因为是她不小心，事后又不主动告诉小顾
B．小顾，因为她在接班时未认真清点，而接班后发现的问题应由接班者负责
C．两个人都要追究
D．两个人都没必要追究，科室报损一支就解决问题了
3．预防院内感染最基础的环节是（）
A．医护人员的手部保持卫生B．有效使用抗菌素
C．彻底空气消毒D．消毒剂的使用
4．陈护士上晚班时感饥饿，认为病房里病人病情平稳，于是外出买宵夜，请问
她违反了什么制度？（）
A．病区管理制度B．分级护理制度C．值班制度D．保护性医疗制度
5．下列哪类物品需用双层黄色垃圾袋盛放？（）
A．输液皮条B．加药的注射器C．抽血注射器D．药品包状袋
6．《护理差错事故及不良事件报告制度》规定，将含絮状物的液体输入病人体内
未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为（）
A．非常严重，立即上报B．严重，24小时内上报
C．一般，一周内上报D．轻微，每月上报
7．减少患者压疮发生的措施不包括？（）
A．建立压疮风险评估与报告制度和程序B．认真实施有效的压疮防范制度
与措施
C．有压疮诊疗与护理规范实施措施D．有禁止发生任何压疮的从严处理措施
8．浸泡血压计袖带的消毒方法为（）
A．每周用含氯500mg/l的消毒液浸泡半小时B．每周清水擦拭
C．每周75%酒精擦拭D．每周高压灭菌
9．处理投诉的程序不包括（）
A．认真倾听投诉者的意见B．做好解释说明工作，避免引发新的冲突
C．让投诉者与被投诉者当面对质，以调查清楚事实
D．科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施
10．一般早产儿应给予（）
A．特别护理B．一级护理C．二级护理D．三级护理
二、问答题（共50分
1.不良事件的定义，例举几种？（25分）
2.简述护理不良事件的范围及不良事件报告的原则？（
2 25分）
护理不良事件考试题答案
1．B2．A3．C4．C5．B
6．D7．A8．C9．C10．B
1.不良事件的定义，例举几种？
答：护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件；
举例：1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染。
2.简述护理不良事件的范围及不良事件报告的原则。
一、
（一）护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外；
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发证、住院时间延长或住院费用增加等；
3、严重药物不良反应或输血不良反应；
4、严重院内感染。
5、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
（二）不良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。
第14篇：护理不良事件定义
护理不良事件相关知识
一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。（非计划、非正常、不希望发生的事件）
二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低
三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷
1、护理事故-----定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。
2、护理事故分类： 分类：1）、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；
2)、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 3)、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 4)、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的
3、护理差错----定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。
4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错 1)、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。
2)、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者
5、护理缺点（陷）----定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。
四、临床常见护理不良事件类型：
1、护理缺陷： □医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷
2、严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎
3、意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤
4、其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱
5、另报：□药物不良反应□意外针刺伤
五、不良事件分级: 1)、警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2)、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
4)、隐患事件—由于及时发现错误，未形成事实 护理不良事件的危害
增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉
六、不良事件报告方式：
强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因 自愿主动报告系统：是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件，更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护理安全管理。政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告
七、建立不良事件上报系统：
1）.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统
2、）建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率
八、主动上报护理不良事件激励机制：
1）对于主动上报不良事件的科室科责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励 4）、主动上报护理不良事件的途径：网络、电话、口头、书面 5）、主动上报不良事件的意义：
1）保证——病人安全、2）减少——护理不良事件和护理缺陷、3）分享——相关信息4）建立健全——自愿报告机制
九、不良事件上报范围：
(1)已发生事件：上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报非难免压疮除外。(2)濒临事件上报：有些事件虽然当时未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的事件，也需要上报。 （3）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。
上报不良事件的方法：根据事件类型的不同，归口管理意外不良事件----护理部，药品不良反应事件-----药剂科
职业暴露事件和院内感染事件--------院感办，医疗器械不良反应事件-------设备科输血反应事件------输血科，医疗纠纷事件-------医务部
十、不良事件上报程序：(1)一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时填报《护理安全不良事件报告单》签字后上报护理部。
（2）严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、、护理部、医务科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理安全不良事件报告单》及时上报护理部。 十
一、科室分析讨论：
1、1周内召开全科护理人员不良事件分析讨论会，查找问题的缺陷、分析原因、制定整改措施。
十二、护理不良事件分类：
1）不可预防的：正确的护理行为造成的不可预防的损伤如：难免压疮
2）可预防的：护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤，如，用药错误，管路滑脱 2）、不良事件防范措施：
1.预防为主，建立健全规章制度2.开发人力资源，完善质量体系
3.完善沟通机制，正确执行医嘱4.提高风险意识，加强细节、环节管理5.树立法律意识,强化法制观念6.规范护理文书，提供有用信息
7.加强新技术、有创技术的准入管理8.设立经验分享日，从经验教训中学习
第15篇：护理不良事件分析
2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。
此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
第16篇：护理不良事件分级
临床护理不良事件原因分析与对策本文作者(申茂玲,朱广云,申智慧),请您在阅读本文时尊重作者版权。
临床护理不良事件原因分析与对策
[摘要] 目的：了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点，分析护理不良事件发生的可能原因，为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法：采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报，护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果：一般差错最高，占总不良事件的55.56%；责任事故占2.52%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件，分别占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五种护理不良事件占护理不良事件总数的59.49%。护士工作年限以6年以下发生率高，占总发生人次的70.17%，尤以2年以下护士发生率高，占总人次的39.47%，临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU，其护理不良事件的发生数占全院总数的68.36%。结论：临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点，同时杜绝责任事故的发生，加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。
[关键词] 护理不良事件；高危环节；管理
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或这种命名给护士造成心理上的压力而命名。安全生产是全社会都在积极倡导的，医院安全问题关乎患者的生命安全更不容忽视。医疗不良事件不但造成患者及家属的重大损失，而且导致医院社会信誉下降，患者群体的安全感丧失。在医疗过程中，医务人员尤其是护理工作者，与患者交流、接触的机会最多，时间最长，加之护理工作的繁忙、琐碎及操作重复性，因而发生护理差错的机会多。如何保证安全，一直是被重视和研究的课题。我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因，及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除，于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报制度，使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析，制订改进措施，杜绝类似事件重复发生。现将2010年1~11月上报的护理不良事件分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照护理缺陷评定标准，根据我院2010年1~11月上报的79起护理不良事件及发生护理不良事件的114人次资料进行分析。其中，缺点19起，占24.05%。一般差错45起，占55.56%，严重差错6起，占7.59%，其中包括1起骨科输血患者，提血单与供血者、受血者实际血型不符，由于血库工作人员粗心打错输血单，而护理人员在取血及输血时均未执行三查八对制度；另一起胸外科血糖高患者错将0.9%生理盐水粘贴到5%葡萄糖250 ml液体给患者静脉滴注，虽未引起不良后果，但性质严重故列入严重差错。输液反应8起，其中3起由于儿科年轻护士违反消毒隔离制度引起，另有5起输液反应占6.33%，其中4起发生在儿科，护理人员经过以上3起教训，严格执行操作规程和消毒隔离制度，查明5起输液反应非护理因素引起，经医院分析可能与塑装液体有关，及时更换了液体；1起心血管内科医生由于超剂量使用红花30 ml（用药原则20 ml），引起药物反应，护士长均如实上报，杜绝了以后可能再次由此引发的不良事件。
一般差错是指在护理工作因各种原因而发生的差错，对患者产生直接或间接的影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加患者痛苦。不良后果严重的为严重差错。缺点是指未按时执行治疗但在2 h内及时纠正，且未对患者造成不良影响的[1]。责任事故是指护理人员因违反规章制度及护理常规等失职行为所致的事故[2]。
1.2 方法
护理部制订护理不良事件上报表，对发生的护理不良事件要求科室及时上报，并制订整改措施。
护理部每月组织全体护士长对本月上报的临床护理不良事件共同讨论，分析发生的因素，在全院引起重视，杜绝此类事件重复发生。
2 结果
根据上报护理不良事件的分析、讨论，现将79起事件按分级构成、方式以及发生不良事件的护士的工作年限构成、科室分布构成见表1~3。
2.1 临床护理不良事件分级情况
临床护理不良事件分级情况见表1。
2.2 临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成
临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成见表2。
2.3 临床护理不良事件按科室分配构成情况
临床护理不良事件按科室分配构成情况见表3。
3 讨论
3.1 临床护理不良事件方式分类及原因分析
护理不良事件中以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤（1例为难免压力伤Ⅱ度，其余均为Ⅰ度）、输液穿刺失败发生率高，占所有护理不良事件的59.49%，是护理不良事件的高危环节。控制好这些高危环节就能使护理不良事件的发生得以控制。主要原因：处理医嘱错误主要发生在内科系统，与患者较多，工作较繁杂，执行医嘱后查对和操作前、中、后三查七对不认真有关；对皮肤压力伤患者预见性差及缺乏责任心；对执行导管治疗、护理者看护不到位；输液技术不熟练主要出现在儿科，头皮静脉输液要求技术含量高，个别患儿过度肥胖加之患病更不易穿刺，且孩子娇生惯养，多次穿刺引起患儿哭闹，陪伴者由于心疼孩子免不了多说几句，年轻护理人员认为“我尽力了”，免不了嘟囔几句，由此引发陪伴者不满而争吵。违反劳动纪律和缺乏责任心构成的责任事故是全院血的教训，要求全院必须严格劳动纪律，杜绝此类事件的再次发生。临床护理不良事件原因分析与对策(2)
责任事故发生是全院血的教训，其中ICU责任事故由于值班医护人员睡觉，叫不开门，导致新入院垂危患者不能在ICU抢救，引发医疗事故。为此，医院进行严肃处理，给予严重处罚、停职检查、分摊赔赏患者家属的要求，护理占重要份额。血液透析室责任事故是因为透析患者视力差，在无护理人员在场情况下自行入室，被隔离台绊倒致硬膜外血肿。原因是透析室为新成立科室，尚未建立患者入室透析制度，科主任及护士长均是新聘任人员尚无管理经验，所以医院未对科室处理，医院承担患者在ICU住院治疗。
3.2 临床护理不良事件发生的高危人群及原因分析
表2所示，低年资护士工作年限在6年以下者，护理不良事件发生人次80人，占70.17%。提示低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，尤其2年以下的护士护理不良事件的发生率最高。所以控制这些人群的发生率就能大大降低护理不良事件的总体发生率。低年资护士护理缺陷的发生率高与护理经验缺乏有关，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房、对患者不负责任、工作时思想不集中而造成严重后果，如ICU值班低年资护士睡觉引发责任事故1起、儿科新上岗护士值班睡觉引起患儿陪伴者不满1起。另外与业务技术掌握不熟练有关。有研究表明，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，是维护安全的最重要的基础[3]。所以提高护士的专业水平，加强责任心，对确保护理安全至关重要。
3.3 临床护理不良事件发生的高危科室的原因分析
表3所示，内科系统、儿科、妇产科、ICU是护理不良事件发生的高危科室，发生率占全院临床科室的68.36%，与这些科室病员多，护理人员编制不足有关，其中3个内科床护比为1∶0.30~0.35；儿科床护比为1∶0.25~0.30，秋冬季则更不能达标；妇产科床护比为1∶0.300~0.375；ICU床护比为1∶1.6；尤其夜间2名护士要护理5位或以上重症患者。在内科系统患者多为老年人，脏器功能差，体弱多病，用药繁杂，护理人员承担着繁杂劳动甚至干着非护理人员所承担的任务如登帐等；ICU患者多昏迷，病情危重，建立管道多，护理人员超负荷工作；妇产科、儿科要求服务质量高且儿科要求技术高等。所以满足这些科室的人员编制就能大大降低护理不良事件的发生率。 4 对策
4.1 临床护理不良事件的防范 临床护理不良事件的防范应以医嘱处理问题、给药问题、管道脱出问题、皮肤压力伤问题、输液技术问题为重点。此5类护理不良事件占总事件数的59.49%。另外，加强劳动纪律更不容忽视，它是导致2起事故的导火线。将上述事件作为护理风险防范的重点，护理不良事件将得到有效控制。医嘱处理问题、给药问题、管道脱出（药物中毒洗胃胃管、留置尿管）、输液技术问题均属于护理差错，其后果给患者造成直接经济负担，这些事件的原因多与护士的责任心和专业素质有关，所以避免这些不良事件的的关键是提高护士的责任心和专业素质。皮肤压力伤事件的发生不仅与护理管理工作有关，而且与患者自身因素有一定关系。目前我院为防范皮肤压力伤制定以下措施：全院护士学习使用皮肤压力伤发生可能性评估表，用评分的方法确定高风险的患者；同时成立皮肤压力伤评估小组，该小组成员对全院皮肤压力伤评估风险高的患者进行单项护理检查，并对各科室责任护士给予技术支持，使已发生皮肤压力伤的患者得到及时优质的护理服务。护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防[4]。
4.2 加强护理不良事件高风险护士的防范意识和培训工作
临床护理不良事件主要发生在6年以下工作年限的护士，以2年以下发生率最高，提高低年资护士的风险防范意识，这对预警风险的发生有重要意义。有关专家指出：只要有医疗活动，就必定存在医疗风险[4]。虽然护理不良事件不能完全避免，但通过有效的护理风险管理，特别是对年轻护理人员的管理，护理风险事件随时可以减少或避免[5-6]。对这些护理人员的管理，最重要的是教育和培训。 4.3 加强风险事件高发科室的管理
表3结果显示：内科系统、儿科、妇产科、ICU是高风险科室，护理管理者要重视这些科室的护理工作，不仅在人力资源上给予支持（包括人员素质和人员数量），而且在护理专业技术上也要给予重点扶持和培训，同时还要加强护理风险的防范意识，以满足这些科室患者对护理工作的高要求。血液透析科立即制订患者入室制度，由护理人员陪伴入室，患者不得自行入室。 4.4 建立医院护理安全管理机构
临床护理风险管理是医院风险管理的一部分，临床风险管理必须与医院风险管理同步发展，护理风险管理只有在全面建立医院风险管理的基础上，护理风险管理工作才有可能取得较好效果。因为在临床护理不良事件中，有些事件虽然发生在护理工作中，但风险事件的原因并不只是护士自身，而是由于其他科室或后勤保障支持系统工作失误等原因造成的。因此护理风险管理必须与医院风险管理同步和协调发展。
335起护理不良事件分析及对策
来源: www.daodoc.com 【摘要】 目的通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制订相应防范措施减少不良事件提供依据。方法 回顾某三级甲等综合医院2o08年度护理系统上报的335起不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究。结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒。②主要原因分别是评估不足和沟通不良。③护士资历与不良事件的发生有关。④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足。⑤一周之内以周
三、周四为不良事件发生的高峰，而在一天之内，以8：00、15：00和22：00为不良事件发生的三大高峰。结论 医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。科室改革护理人员的排班模式，按照惠者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。
【关键词】护理管理研究； 安全管理； 不良事件
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2] 。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文通过对某三级甲等综合医院2008年护理系统非惩罚性自愿呈报的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。 1 资料与方法 1．1 资料来源
2008年度某三级甲等综合医院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件335起。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下。0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。
不良事件涉及335名护士资料如下。职称：护士176名(52．54％)，护师148名(44．18％)，主管护师I1名(3．28％)。护士工作年限：1-5年155名(46．27％)，6-10年71名(21．19％)，1l一15年61名(18，21％)，l6-20年41名(12．24％)，2O年以上7名(2．09％)。 1．2 研究方法
采用回顾性研究的方法，对2008年l一12月某三级甲等综合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析。
1．3 统计学处理
采用SPSS 13．0进行数据统计分析。采用频数、百分比等方法描述一般资料；运用 方法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。 2 结果
2．1 不良事件分类和患者损伤结局 护理系统上报不良事件分类详见表1。
患者损伤结局参照香港医管局关于不良事件管理办法分级标准，患者损伤等级为I级234例(69．85％)，Ⅱ级91例(27．16％)，Ⅲ级9例(2．69％)，IV级1例(O．30％)。 2．2 不良事件发生的主要原因(表2) 2．3 主要不良事件、发生原因与不同职称护士的关系(表3) 2．4 不同时间不良事件发生的特点
1周内不良事件的发生比例从星期一到星期日依次是：表1 335起不良事件分类情况l5．52％ ，15．22％ ，17．02％ ，17．02％ ，10．15％ ，11．94％ ，13．13％ 。
24h内不良事件发生的次数和“患护比”趋势变化见图1。不良事件发生的三大高峰是8：00、15：00和22：00，这与24h的“患护比”图形趋势基本吻合。 3 讨论
3．1 护理系统呈报不良事件的基本情况
对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人进行批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体[4,5]。建立非惩罚性自愿内部呈报不良事件上报系统，其目的一方面从经验中学习，另方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展的趋势。该系统特点为：① 采取相关责任人匿名、非
惩罚、自愿原则，呈报真实发生情况；②呈报项目依据卫生部医政司《医疗安全(不良)事件报告系统》护理系统规定内容，并参照香港医管局关于不良事件管理办法细化标准化定义、分级标准和呈报流程；③ 上报形式以个人或病区为上报单位，可网上、电话或书面报告。④上报时限：严重度为0一I级常规每月初报告；严重度为Ⅱ一Ⅲ级，24h内报告，严重度为Ⅳ一Ⅵ级重大紧急事件；立即上报护理部。⑤上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。⑥设专人管理进行随访和数据统计，采用根源分析法分享相关信息。本次结果显示，发生前5起不良事件分别是管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件及给药错误。在国内类似研究中，跌倒、输液事件和给药错误被列为最常发生的护理不良事件[3,6]，可能由于护理系统上报不良事件的分类不一致所致。
3．2 不良事件发生的原因、特点分析及对策
本项研究结果提示，造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足和沟通不良。不良事件相关的护士46-27％的护龄在5年以内，且资历也比较低(52．54％职称为护士)。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。有研究显示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配比不足的问题，护士平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通。沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[2,8-10]。如果医护人员树立沟通的意识及时与患者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。因此，如何加强年轻护士的专业培训及患者评估技能值得护理管理者探讨。张翠霞[1]”和赖兰萍[10]的研究报道显示，通过对医务人员进行人院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。因此护理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
结果显示一周内不良事件发生的高峰时间与以往的研究[11]医院一周护理工作量趋势基本一致，即周
三、周四护理工作量大时不良事件发生率较高。图1显示一天内24h不良事件发生的趋势与24h的护患比图形趋势基本吻合，即护患比高时不良事件发生较多。研究结果提示护理管理者从组织上应重视人员配置的改善， 医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状，则是对护理管理者的一项挑战。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径[12] 。已有研究证明弹性排班法在危重患者多、工作量不稳定的急诊室、手术室等已得到运用，并且取得了较好的效果[13] 。同时，聘用专职人员负责接电话、患者的转运、房间、用物、仪器等的清洁消毒等，将护士从非护理性工作中解脱出来，将护士还给患者，亦可以提高服务质量[11] 。
4 结论护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。
护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班，是降低不良事件发生率的有效途径。
第17篇：护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度
一、护理不良事件范畴
凡患者在院期间发生的跌倒、压疮、给药错误、管道滑脱、与输血有关、与交接班有关、与检查治疗及化验有关、与医疗器械有关、与护士行为规范有关等与患者安全相关的非正常的护理意外均属于护理不良事件。
一、不良事件上报流程
（一）采取无惩罚上报机制，鼓励护理不良事件的积极上报。
（二）使用全市统一“护理不良事件管理系统”，网络上报至护理部。
（三）上报时限：发生护理不良事件后。
（一） 未引起不良后果的一般护理不良事件，72小时内上报护理部。
（二）引起不良后果的严重护理不良事件，24小时内上报护理部。
（三）发生重大护理不良事件且情况紧急时，应在处理的同时立即口头上报护理部，随后及时网络上报护理质控中心。
（一）各科室建立护理不良事件登记本，对发生的护理不良事件进行登记。
（二）科室每月组织召开安全讨论会，针对事件进行讨论分析，制定有效整改及预防措施。
（三）院级护理安全委员会对上报的护理不良事件进行分析与评价，提出整改措施。
（四）每季度召开全院护理不良事件讨论会，由安全委员会成员对护理不良事件进行匿名报告，全体讨论与交流，同时提出针对全院的防御措施。
（五）每季度向护理质控中心上报。
三、护理不良事件分析方法
采取SHEL分析模式，对硬件、软件、环境、人员进行多因素分析。
（一）S—软件部分。包括护理人员的业务素质和能力。如基础知识、专科知识、技术操作的能力、责任心等。
（二）H—硬件部分。指护士的工作场所、护士的资质、人员编制、工作环境、仪器设备等。
（三）E—临床环境。关键工作时段的控制、患者状况、工作制度及操作规范的落实。
（四）L—管理者。
（五）药物治疗方面的缺陷应根据药物性质及治疗作用等，确定其标准。
一般性药物：维生素类、营养药物等。（轻度）
治疗性药物：感冒药、止咳药、止泻药等（中度）
抗菌药、止血药、利尿药等（中度）
抗肿瘤药、麻醉药、抢救药等（重度）
四、护理不良事件分度
依照不良事件发生导致的影响结果进行分级，重度—导致患者严重不良后果的；中度—未引起严重不良后果但增加患者痛苦，延长治疗时间；轻度—无不良影响/后果。
（一）重度
1.交接年班不清，未按照护理级别要求按时巡视病房，未按规定观察病情，致使病情发生变化，发现不及时，失去抢救时机，导致严重不良后果。
2.未认真执行查对制度，治疗措施执行中发生错误（如输血、注射、灌肠等），导致患者严重不良后果。
3.护理不周造成严重烫伤，三期压疮，对昏迷躁动患者或小儿未采取安全措施致患者坠床等，导致严重后果。4.因操作不当导致患者严重不良后果。
5.执行医嘱差误导致患者严重不良后果。
6.需做皮试的注射药物未做皮试或批号不符即行注射，产生药物反应导致患者严重后果。
7.输液或静脉注射外漏，造成组织大面积坏死。
8.发放未消毒或超过消毒保存日期手术包等用品造成严重感染导致患者严重后果。9.因工作疏忽将新生儿错发给产妇。
（二）中度
1.交接班不清，未及时巡视病房，未规定观察病情，致使病情发生变化，发现不及时虽未引起严重不良后果但增加患者痛苦，延长治疗时间。
2.指未认真执行查对制度，治疗性的药物执行错误（感冒药、止咳药、止泻药；抗菌药、止血药、利尿药；抗肿瘤药、麻醉药、抢救药等），造成不良影响。
3.护理不周造成烫伤，二期压疮，对昏迷躁动患者或小儿未采取安全措施致患者坠床等，未造成严重后果。
4.因操作不当，增加患者痛苦，延长治疗时间。
5.执行医嘱错误，给患者增加痛苦，延长治疗时间。
6.需做皮试的注射药物，未做皮试或批号不符即行注射，产生药物反应，增加患者痛苦，延长治疗时间。
7.输液或静脉注射外漏，造成组织坏死。
8.各种护理记录不准确，对诊断治疗有一定影响。
9.发放未消毒或超过消毒保存日期手术包等用品，未造成严重后果。
10.将新生儿胸（腕）牌挂错，错报新生儿喂母奶，经发现纠正。
（三）轻度
1.各种护理包括基础、重症、专科护理未达到标准要求但无不良后果。
2.各种护理记录不准确，不符合有关规定要求，项目填写不齐全但无不良影响。3.未认真执行查对制度，一般药物执行错误（维生素类、营养药物类等），无不良反应。
4.对昏迷躁动的患者及小儿未加床档，但未造成不良影响。5.标本留置不及时，但未影响及时诊断。 6.执行医嘱有错漏之处，但无不良后果。
7.各种引流管不畅，未及时发现、处理，或因护理不当脱落重新插管，但无不良后果。
五、护理不良事件管理方法
（一）实施无责罚报告制度，重点对缺陷的原因进行分析，对不完善的制度进行修订，杜绝类似缺陷的再发生。
（二）发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，视情节轻重给予相应处罚。
第18篇：护理不良事件汇总
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
常见不良事件：
1、坠床： 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自杀： 医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。 20、配液后无签名、日期、时间。
21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
23、输液治疗单无滴数。
24、无上级医师签字。
25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。
26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。
27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
28、患者自行调节输液速度。
29、患者站立输液。
31、女病人导尿误入阴道。
32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。
34、开据医嘱入壶，执行时入液。
35、静脉留置针输液前未盐水冲管。
36、字迹不清，造成治疗单位置放错。
38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。 40、静脉液体外渗外漏。
41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。
第19篇：护理不良事件年度报告
2012年骨一科护理不良事件年度总结
2012年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。
3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。
4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。
5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
二、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
第20篇：护理不良事件呈报
护理不良事件呈报、处理制度
(一) 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
(二) 各护理单元要防范处理护理不良事件的发生。为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
(三) 各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记病区的护理不良事件。(四) 发生护理不良事件后，要立即上报值班医师、护士长，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除其造成的不良后果。
(五) 发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
(六) 发生护理不良事件后的报告时间：凡发生不良事件，当事人应立即报告护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报告。不能排除事故的应立即向医务科报告。
(七) 各科室应认真填写护理不良事件上报表，由本人登记发生不良事件原因、后果及本人的认识。护士长应对不良事件及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见连报表送护理部。
(八) 对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会进行讨论，提交处理意见，造成不良影响时，应做好有关善后工作。
(九) 发生护理不良事件后，护士长对发生不良事件的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
(十) 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。(十一) 护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
