推荐第1篇：护理不良事件整改措施
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2012年上半年护理不良事件可持续改进 2012年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。 确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。 2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。 3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.
4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2014年度护理不良事件成因分析报告 2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起） 图表32014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72014年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。 图表7 2014年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。 改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
推荐第2篇：全院不良事件分析与整改措施
2009年全院护理不良事件分析及整改措施
一、概述
2009年全院护理不良事件共8例，其中给药错误3例，给药途径错误1例，烫伤2例，其他（皮试阳性给药）1例。
二、原因分析 分析：
1、护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，不及时巡视病房，工作时思想不集中，而造成严重后果；例如四内科烫伤事件。另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，如三骨科给药错误。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上引起不良后果。
3、未严格执行医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，例如一外科的给药错误。
三、整改措施
1、严格执行护理三查七对制度。
2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
5、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 严格执行护理规章制度，在原有护理规章制度的基础上，相继补充护理常规、操作规程、护士各班工作程序、岗位职责及考核标准、各种应急预案等，不定时对全体护士进行护理核心制度的抽考和督查，要求全体护士严格按操作流程进行各项护理工作，每月对各科室护理质量进行评比和反馈，对做得好的科室给予奖励。
6、组织全体护士学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使护士更加明确护患双方的责、权、利，从而加强了护士法律意识和护理安全意识。培养护士知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。
7、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
推荐第3篇：不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施
1.坠床，跌倒：
原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2.用药错误、医嘱查对不到位，：
原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施：
严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗
原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。 措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。
措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。
5、拔除导管后局部出血，液体外渗：
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。
措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。
6、术后病人送错病房
原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。
措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。
7、血标本送检延迟
原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。
措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。
推荐第4篇：不良事件
医疗安全（不良）事件主动报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计委提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全中心各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全中心职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从中心管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。
二、适用范围
适用于在中心发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡中心内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。中心鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一）定义
不良事件是指临床诊疗活动中以及中心运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：
（一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务中心《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我中心相关规定执行。
（二） Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：中心各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于中心、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
五、医疗安全（不良）事件的报告内容
（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。
（三）事件发生后立即采取的处理措施。
（四）上报相关部门立即处置。
六、医疗安全（不良）事件的上报
（一）报告形式
不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。
2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住中心期间意外死亡等）紧急情况使用。
（二）报告部门
报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。
1、医疗护理感染门诊相关不良事件：报告质量与安全管理科
2、药品相关不良事件、药品不良反应、器械相关不良事件：报告药剂科
3、后勤服务相关不良事件、治安相关不良事件、投诉相关不良事件：办公室
（三）报告程序
1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按中心相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程
报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按中心《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。
七、职责
（一）医务人员和相关科室：
1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。
2、提出初步的改进建议。
3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。
（二）各职能部门
1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。
2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管中心领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。
3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。
（三）质量管理部门：
1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗（安全）不良事件汇总表》。
2、对全中心医疗不良事件进行汇总和分析。
3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报中心质量与安全管理委员会加以研究。
4、负责组织对全中心医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。
八、奖罚机制
由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
（一）鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚，对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励，给予相应科室年终中心长责任目标每件次0.2分的奖励。
（二）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，中心将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。
（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200－2000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按中心《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
（四）每年由中心质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请中心批准后给予奖励。
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护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗无关的事情，如跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
病人识别错误、给药错误、医嘱执行错误、操作失误、标本问题、患者坠床、跌倒、烫伤、管路滑脱、压疮、分娩意外、仪器设备、患者走失、自杀等行为、输液外渗、针刺伤、其他。
三、护理不良事件分级标准： 0级：事件在执行前被制止。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
护理部 2015年1月
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不良事件报告制度
一、不良事件的定义
所谓医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、不良事件报告的意义
1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。
2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。
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护理不良事件原因分析和预防措施
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
一.护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2.不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3. 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二.预防护理差错事故措施
1.严格执行护理三查八对制度。
2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册登记管理，严格交接班，做到帐物相符。
4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作不当造成医源性感染。
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
不良事件
定义
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染；
（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
护理常见不良事件汇总
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 常见不良事件：
1、坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒。
4、自杀： 医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、配液后无签名、日期、时间。
20、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
21、头孢类药品未签皮试。
22、输液治疗单无滴数。
23、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。
24、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
25、患者自行调节输液速度。
26、患者站立输液。
27、女病人导尿误入阴道。
28、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
29、字迹不清，造成治疗单位置放错。
30、医嘱开PG80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的PG）。
31、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
32、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。
33、静脉液体外渗外漏。
34、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。
推荐第8篇：不良事件自查报告
陌南镇中心卫生院
医疗器械不良反应事件自查工作报告
接上级主管部门文件精神，《关于开展医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》专项检查实施方案的通知要求，我院立即按照通知进行自查，现将在自查过程中发现的问题汇报如下：
1、没有设立组织领导机构和建立医疗器械不良事件报告制度。
2、没有专（兼）职监测人员、
3、宣传培训工作开展的不到位。
根据以上在自查过程中所发现的问题，院领导高度重视，认真组织我们立即进行整改，逐一落实，具体措施为：
1、加强领导，贯彻落实。为进一步加强监测管理工作，我院成立以院长为组长，副组长为两位副院长，下设各科室主任为成员，负责全院的医疗器械不良事件监测工作。
2、深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，落实配备专（兼）职人员，并承担管理工作职责。
3、开展对此项工作的知识宣传 和培训。
总之， 通过此次对医疗器械不良事件的自查，使我们认识到还存在着诸多不足，虽然我们对有的问题进行了整改，但离上级的要求还有很大差距，这就要求我们对此项工作常抓不懈，对此我们有信心和义务去完成。
二0一0年十二月二十日
推荐第9篇：不良事件分级
医疗不良事件报告制度
1．0目的
为增强医务人员风险防范意识，提高防范风险能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标，
根据《河南省三级医院评审标准与评价细则》的具体要求，特制定我院医疗不良事件报告制度。
2．0适用范围
适用于医院内发生的不良事件或潜在不良事件的主动报告； 3．0报告制度
3．1医疗不良事件的定义及等级
‘
3．1．1本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。不良事件具体类别附后。
3．1．2不良事件按事件的严重程度分4个等级
一级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
三级事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
四级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。 3．2医疗不良事件报告范围 3．2．1可能导致病人残疾或死亡的事件。 3．2．2各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。 3．2．3不符合临床诊疗规范的操作。
3．2．4有助于预防严重医疗差错发生的事件。 3．2．5其他可能导致不良后果的隐患。 3．3接收报告单位
3．3．1医疗不良事件上报医教部。 3．3．2护理不良事件上报护理部。
3．3．3感染相关不良事件上报感染管理科。 3．3．4药品不良事件上报药剂科。 3．3．5器械不良事件上报设备科。 3．3．6设施不良事件上报行管处。 3．4报告流程
3．4．1一般不良事件(
二、
三、四级事件)的报告处理 1．不良事件发生后当事人先立即口头报告主管医护人员或值班人员，及时采取措施损害减至最低。
2．当事人24小时内填写《不良事件报告表》。
、3．接收报告单位在收到报告表后及时调查、核实、积极指导制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。
3．5．2严重不良事件(一级事件)的报告处理
1．一级事件应立即口头报告主管医护人员或值班人员，及时采取措施，将损害减至最低。 2．主管医护人员立即报告上级医护人员参加抢救或其他相关处理，同时报告科主任和护士长。
3．科主任或护士长接报后立即组织、指挥相关处理工作，同时报告接受报告单位、相关职能科室、主管院领导。
4．一级事件的报告时限不超过6小时。抢救时可先口头报告，但需在24小时内补交《不良事件报告表》。
3．4．3各种强制报告，如药物／器械不良反应、院内感染个案和重大医疗过失行为等的报告按相关规定执行、适用特定的报告表格；护理不良事件用《护理不良事件报告单》。
3．4．4医疗事故、医疗纠纷除按相关文件规定进行上报、处理外也需要及时上报不良事件。
3．5报告内容
不良事件报告人员须填写《不良事件报告表》，应详实说明如下内容：
1．不良事件受累及患者身份资料； 2．不良事件发生时段；
。 3．简述事情经过、患者目前状态； 4．存在隐患、改进建议、事件涉及部门。 3．6分析、反馈、制定整改措施
职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核实结果上报分管院领导。根据分管院领导的指示，积极指导制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。 接收报告单位在每季度最后一个工作日将上报材料汇总质量管理科，由质量管理科负责对各部门上报的不良事件分类统计、分析，并提出报告。每季度汇总一次材料并提交主管副院长、院长。
附：不良事件报告类别
根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类： (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人信息或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。
(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。 (3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 (4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
．
(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。
(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 (8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 (9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。 (10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
(13)检查、治疗或手术后神经受损。
(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。 (15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 (19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。 (20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。
(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。
(24)其它事件：非上列之异常事件
推荐第10篇：不良事件分析
镇沅县人民医院
2014年4-9医疗安全不良事件总结
一、2014年4-9月上全院共上报意外事件37件，原因主要以下几方面：
（一）医、技不良事件成因（37件） 1.治疗错误事件1起； 2.输血不良事件3起； 3.非预期事件9起； 4.不作为事件7起；
5.方法、技术错误事件1起；6.基础护理错误事件0起； 7.其它事件16起。
二、全院医疗安全改进措施：为进一步强化医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，持续改进质量，保障医疗安全，经医院质量管理委员会讨论后，决定从以下几方面开展工作。
（一）继续在全院开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
（二）进一步加强医疗机构管理，加强服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。
（三）加强医疗质量管理与控制，积极开展临床路径、单病种质量控制工作。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（五）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提
1 高护理质量。
（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 应用指导原则》的规定制度
（七）积极推进临床合理用药。按照《抗菌药物临床
严格执行我院抗菌药物分级管理明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措 施推进抗菌药物合理应用工作，认真做好合理用药监测工作。
（八）继续推进与落实“病人安全目标”。认真做好手术安全、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控
制工作。
（十）规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（十一）建立定期排查安全隐患的工作机制，重点加强针对制度建设、管理组织体系、事故查处、责任落实等方面薄弱环节的整改工作。
三、表扬与奖励，在2014年4-9月，以下医、护、技务人员积极主动上报医疗安全不良事件，使得医院及时发现医疗隐患和存在的问题，避免了可能发生的医疗纠纷或事故，有利于医疗质量的提高与医疗安全，按医院有关规定给予奖励。
2 （科室人员名单附后）
镇沅县人民医院医务部
二0一四年十月十三日
2014年内一科：内二科：放射科：中医科：I C U：妇产科：检验科：胃镜室： 4-9月主动上报不良事件人员名单杜余蓉 3例 朱艳华 2例 王思思1例
林昌全 1例 杜 琳 2例
周文斌1例 苏艳梅1例 尹 健1例 李晓燕 2例 陶亚琼2例 李 坚1例 陈 勇 8例 袁 昕 1例
苏孟益 2例 李红莲 2例 杨柳青2例
马 存3例。
王明富 1例 李光华 1例
第11篇：不良事件总结
医院2012年度医疗器械不良事件
监测工作总结
2012年，我院医疗器械不良事件监测工作，在院领导的重视支持下，在省市药监部门的帮助指导下，脚踏实地，努力工作，使我院医疗器械不良事件监测工作得到有序推进。现将全年工作情况总结如下：
一、为加强医疗器械临床使用管理。为了保障医疗安全，我们制定了医疗器械管理各项制度，医疗器械不良事件报告制度等。要求各科室使用医疗器械过程中可疑即报。医疗器械科设专人负责医疗器械不良事件监测工作，做到认真分析，总结经验，不断提高监测报告质量和报告水平。
二、加强监测网络建设。今年派人参加省医疗器械不良事件监测中心组织的《国家药品不良反应监测体系建设项目》全省试运行新系统培训。通过医疗器械不良事件一级监测网络新系统的投入使用，更加保证监测报告的真实、准确、规范，将大大提高了监测报告的质量。
三、加强宣传培训工作。在院领导的大力支持下，利用院内办公网络平台，对各临床科室开展医疗器械不良事件检测基础知识百问活动，医疗器械科更创办了《器械信息》月刊，并以此为平台宣传医疗器械法律法规和医院规章制度及医疗器械不良事件监测工作的重要性、医疗器械的基础知识、医疗器械的风险及回避、医疗器械安全性的基本要求、不良事件的监测、监测的目、监测的意义等等。为临床
科室及时提供招标采购、维护保养、检测校验、操作规程、使用评价、技术培训、国内外器械动态、不良事件以及价格等各类医疗器械信息。促进临床科室“科学、合理、安全、经济”的使用医疗器械。
2012年度我院临床科室在使用医疗器械过程中上报了不良事件9例，6例通过省级评价，其中2例为输液器内有异物不良事件，2例中心侧压导管设计缺陷，1例手术反光灯设计缺陷，1例植入钢板断裂事件。以上事件我们均已第一时间查明后处理上报省不良事件检测中心。
在即将到来的新的一年中，我们将加大管理力度，认真督查，并使用合理的奖惩制度使临床安全合理使用医疗器械，发现不良事件及时上报、不漏报。同时认真贯彻《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，加大宣传力度，进一步健全医疗器械不良事件一级监测机构，完善医疗器械不良事件的网上报告制度。特别加强对医疗器械不良事件重点品种的监测，按照重点监测和全面监测相结合的原则，提高报告质量。
XXXXXX医院
2012年11月18日
第12篇：不良事件考核
2015年护理安全不良事件考核
科室: 普外二科 时间:2015.8.7 一 名词解释
1.护理安全不良事件：
二、填空题
1 护理安全不良事件分为_________、_________、_________、_________、_________、_________、_________、_________等。
2 护理安全不良事件的发生因素_________、_________、_________。 3 护理安全不良事件的报告形式_________、_________、_________。 4 Ⅰ级和Ⅱ级事件属于 ____________ 报告范畴。
5 Ⅲ级和Ⅳ级事件报告本着_________、_________、_________、_________、的原则进行上报和处理。
6 发生一般护理安全不良事件后，知情人员应立即口头报告________,并及时采取措施,将损害降至最低,当事人_______内填报《护理安全不良事件报告单》，签字后上报_________。
7 发生严重不良事件后，当事人应立即报告_________、_________、_________，及时采取措施,将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时上报_________、_________、_________，重大事件上报的报告时限不超过_________。
8 网络直报时知情人员登录_________填写《护理安全（不良）事件报告单》。 9 发生Ⅲ级和Ⅳ级事件后科室报告人在_________个工作日内，使用本人“工号+密码”登陆院内网“医 疗安全不良事件”信息报告系统界面，打开护理安全不良事件，根据提示逐条进行填报，信息必须完整准确，不得空项。
10 科室报告人在网报完毕_________个工作日内报告护士长，同时填写《科室医疗安全不良事件报告与持续改进登记本》，护士长在_________个工作日内组织科室质量与安全控制小组等相关人员针对事件进行分析讨论，针对科室管理层面的原因制定整改措施并落实。
三、简答题
1．护理安全不良事件的分级？ 2.护理安全不良事件的报告流程？ 3.护理安全不良事件的防范措施？
第13篇：不良事件分类
根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告： 1.医疗医技相关不良事件
1.1医疗处置事件：误诊、误治等。
1.2手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。
1.3麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。1.4非预期事件：非预期重返ICU或延长住院事件等。 1.5管路事件：包括导管操作事件等。
1.6跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。1.7压疮事件：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
1.8其他护理不良事件：各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。1.9医技检查事件：检查部位错误、检查患者错误、标本错误等。 2 用血不良事件
2.1输血不良反应：包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。
2.2输血相关事件：因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等。3药品不良事件
3.1药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
3.2用药差错和临界差错: 指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 3.3药品质量问题：如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等。 4 院内感染不良事件：院内感染事件、院内感染爆发事件。 5 职业暴露事件：包括针刺伤、锐器伤等。
6医疗设备、器械不良事件：医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。
7 公共意外事件：食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故等。 8 行政后勤事件： 8.1治安事件：患者和工作人员遭到外来人袭击；患者和医院财产被盗和被损坏；工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致损伤等。
8.2物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。
8.3设施异常事件：医院建筑、通道、水电暖等异常事件。9 人体受试者研究相关不良事件：临床药物试验、新技术项目研究等人体受试者研究相关的不良事件。
10其他不良事件：其他未归类事件。
第14篇：不良事件总结
关于贯彻落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》的实施意见
为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，确保人民群众用械安全有效，卫生部、国家食品药品监督管理局制定并颁布了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。为贯彻《办法》顺利实施，我局做了大量工作，现总结如下。
一、全面贯彻落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》
为深入贯彻《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》精神，进一步加强上市后医疗器械的安全性监测，推动医疗器械再评价工作，从《办法》颁布以来即要求各县（区）食品药品监管局和各有关单位认真学习《办法》,采取有效措施，全面推进医疗器械不良事件监测和再评价工作的深入开展，为人民群众用械安全提供有力保障。
二、加强领导，健全机构，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作全面开展
为更好执行《办法》要求，成立了医疗器械不良事件监测和再评价工作领导协调小组，领导和协调全市医疗器械不良事件监测和再评价工作。 各县成立由食品药品监督管理局、同级卫生局行政部门相关领导及相关医疗机构代表共同组成的本辖区医疗器械不良事件监测工作领导协调小组。领导协调小组主要制定检查考核工作方案，定期或不定期组织检查、考核辖区医疗器械生产、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测工作开展情况。组织并督促辖区内医疗器械生产、经营企业和使用单位开展医疗器械不良事件监测和再评价工作相关专业培训。建立医疗器械不良事件调查协调机制，保证医疗器械不良事件监测报告渠道畅通，协助省药品不良反应监测中心在本辖区的技术调查工作。
地市间建立起了药监部门和卫生部门间的联系协调制度，形成联动机制，保证信息畅通，制度协调及时，并使这一机制常规化、长效化。同时，要借助各市（州、地）药品不良反应监测工作建立的基础，尽快落实地、县两级承担医疗器械不良事件监测工作的机构和具体人员，以保证医疗器械不良事件监测和再评价工作全面正常有序开展。
三、明确任务，落实责任
（一）明确各市（州、地）食品药品监督管理局、卫生局的职责和任务。
1、各市（州、地）食品药品监督管理局负责辖区医疗器械不良事件监测和再评价工作，组织检查辖区内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作开展情况，并会同同级卫生局组织检查辖区内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作开展情况；协助省药品不良反应监测中心开展辖区内医疗器械不良事件产生后相关技术调查；根据医疗器械不良事件监测和再评价结果，依法采取相应的监督管理措施。
2、各市（州、地）卫生局负责辖区医疗卫生机构与实施医疗器械不良事件监测有关的管理工作，组织检查辖区医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作的制度建设及开展情况；对与医疗器械不良事件相关的医疗技术和行为进行监督检查；协调开展对医疗卫生机构产生医疗器械不良事件的相关调查工作；对产生严重后果的医疗技术和行为依法采取相应的管理措施。
（二）省药品不良反应监测中心承担医疗器械不良事件监测和再评价相关技术工作，负责全省医疗器械不良事件产生后的相关技术调查工作；负责全省医疗器械不良事件监测信息的收集、评价、反馈和报告工作；负责全省医疗器械生产企业第
一、二类医疗器械再评价的有关技术工作。
（三）各级医疗机构是医疗器械不良事件监测的责任单位。要按照单位法人代表是第一责任人的要求，成立相应的医疗器械不良事件监测工作领导机构和工作机构，建立健全管理制度，落实本单位医疗设备管理部门在医疗器械不良事件监测工作中的职责，并履行以下职责：负责医疗器械不良事件收集、核实、上报工作，畅通医疗器械不良事件相关信息的提供渠道；协助省药品不良反应监测中心开展的相关调查工作；配合省药品不良反应监测中心实施重点品种监测和再评价工作；组织本医疗机构医疗器械不良事件监测的相关培训工作。
（四）医疗器械生产、经营企业(批发)和县以上医疗卫生机构必须开通网上直报基层用户，各市（州、地）食品药品监督管理局医疗器械不良事件监测机构负责开通用户的培训和技术指导工作。
四、明确报告原则、范围及程序，及时上报医疗器械不良事件
（一）医疗器械不良事件监测的报告原则
医疗器械不良事件监测应当遵循可疑即报的原则。即对获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件,均应按要求及时报告。
（二）严重伤害是指危及生命、导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤、必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤等情形之一者。
（三）医疗器械不良事件监测报告的范围
医疗器械使用单位应当报告涉及其使用的医疗器械所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。 医疗器械生产企业、经营企业应当报告涉及其生产、经营的产品所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。
（四）医疗器械生产企业还应当按照《办法》十五条的规定，在首次报告后的20个工作日内，填写《医疗器械不良事件补充报告表》，向省药品不良反应监测中心报告。对第二类、第三类医疗器械生产企业，应当按照《办法》十六条的规定，在每年的1月底前填写《医疗器械不良事件年度汇总报告表》，向省药品不良反应监测中心报告。
医疗器械经营企业、使用单位和第一类医疗器械生产企业还应当按照《办法》第十六条的规定，在每年的1月底前对上一年度的医疗器械不良事件监测工作情况进行总结，并保存备案。 各医疗器械不良事件监测报告单位应根据上报时限的要求，进一步细化本单位内部的报送程序和报送时限，落实本单位质量管理部门或医疗器械设备管理部门与相关科室的报送责任，并指定配备专（兼）职人员承担本单位医疗器械不良事件监测工作。做到及时上报，确保医疗器械不良事件监测报告渠道畅通。
五、积极开展再评价工作，确保医疗器械安全有效
医疗器械实施再评价制度，是改进医疗器械产品质量、保障医疗器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品药品监管局在开展日常监管工作中，要加强对医疗器械再评价工作的督导。各医疗器械生产企业应当按照《办法》的规定，自觉开展医疗器械不良事件再评价工作，并按照规定的程序和要求，及时上报再评价方案、实施进展情况和再评价结果。必要时，省食品药品监管局将组织有关部门开展对第一类、第二类医疗器械再评价工作，以保证上市医疗器械产品质量，保障人民群众用械安全。
六、强化报告责任
各地各部门要督促医疗器械不良事件监测和再评价工作深入贯彻落实，加大对医疗器械不良事件监测报告单位的监督检查和工作指导力度，尤其要加大对县级医院此项工作的落实情况进行监督检查，消除零报告。督促有关责任单位建立医疗医疗器械不良事件监测报告制度，落实人员。特别要督促建立责任制度和责任追究制度，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作正常有序开展。对发现导致或可能导致严重伤害或死亡事件隐瞒不报、不及时上报、阻碍调查情节轻微的，对责任单位和责任人予以全省通报批评；对社会危害较大或造成严重后果的，应依法予以严肃处理。
七、加强宣传培训和队伍能力建设 要加大对贯彻实施《办法》的宣传力度，教育群众树立良好的用械观念，正确对待医疗器械不良事件，为《办法》的顺利实施奠定广泛的群众基础，提高医疗器械不良事件监测和再评价整体水平。
加强队伍能力建设，要将医疗器械不良事件监测相关知识纳入对药监系统和卫生系统干部的培训内容，提高干部依法监管的能力和水平。要进一步拓展教育培训渠道，要通过多层次、多形式、多渠道加大对监管干部、报告单位负责人和报告人的培训，提升医疗器械不良事件监测报告意识、报告质量和处置医疗器械不良事件的能力。
八、严格考核，加强督导，探索机制创新，积极推进医疗器械不良事件监测和再评价工作深入开展
各市（州、地）卫生局、食品药品监管局、各级医疗机构要建立健全考核制度，将医疗器械不良事件监测和再评价工作纳入本单位年终考核内容，不断优化考核指标体系，增强贯彻落实《办法》的自觉性。省卫生厅和省食品药品监督管理局将定期、不定期采取多种形式，组织对各医疗卫生机构、医疗器械生产企业、医疗器械经营企业的医疗器械不良事件报告和监测工作的检查，检查结果纳入年终考核；另一方面要建立评先评优、通报表扬、优先培训等激励措施，增强贯彻落实《办法》的主动性。各地卫生局、食品药品监管局要进一步解放思想、因地制宜，积极探索机制创新，努力推动医疗器械不良事件监测和再评价工作深入开展，保障人民群众用械安全。
贵州省卫生厅
贵州省食品药品监督管理局
第15篇：不良事件上报
不良事件上报
科室讨论：
讨论时间：2011-08-18 17：00 讨论地点：CCU病房办公室 参加人员：王丽宁
张靖
胡亚娟
赵晓飞
左丹
张艳
王瑞
王丽华
张玉红
吕梅卿
王瑞峰
贾海飞
张玉红介绍情况：
15床
患者女性82岁，8月16日因“咳嗽、咳痰10余天，胸闷气短3小时”由综合ICU转入CCU。患者既往有老年痴呆病史，转入后患者神志清楚，精神淡漠，。因患者进食少，给予留置胃管，向患者告知留置胃管的重要性，希望其予以配合，患者表示理解。于8月17日早上6：30患者安静卧床休息，我在其他病床为患者进行静脉采血，搭班护士张艳在为其他患者做晨间护理。未能及时发现患者有拔出胃管的倾向，导致患者将胃管自行拔除。我发现后立即将患者鼻腔及面部清理干净，并通知医生，医生考虑患者可以经口进食，鼓励患者适当进半流食，而后患者进食了半份鸡蛋羹，所以未给予重新留置胃管。已在病重上记录了。
讨论发言内容： 张玉红：经过深刻的反思，我觉得自己对患者的情况了解的不够全面。作为CCU的护士，就应该有扎实的专业知识，较强的洞察力，还要对病人情况的了解要全面，同时还要加强自己的责任心，在干手头工作同时环顾其他病人的一举一动，以便及时发现问题，做到及早预防，
张靖：此事发生在清晨，护士晨间工作比较多，未能守在患者床前，所以未能及时发现患者有拔出胃管的倾向，此前患者神志清楚，予以配合，但患者既往有老年痴呆病史，应该给予约束带提前预防，这样患者挣脱约束带要拔出胃管就会需要一定的时间。还可以将患者手掌部套上手套，约束牢靠一些。所以在以后的工作中我们还要细心一些，考虑周全一些。
吕梅卿：我同意张靖的意见，以后应该对患者的病史了解，及早发现问题，防微杜渐。运用约束带，同时加强巡视，安抚患者情绪。
贾海飞：从张玉红讲诉和发言中，我体会到上班时还要更加细心一些，想问题全面些，对病人的情况了解多一些，护理病人时要做到防患于未然。
张艳：发生此事时我在为其他患者进行晨间护理，也未能及时发现，在以后工作中不光要对患者的基本情况了解，同时护理工作也要做得更加完善些，例如将胃管固定牢靠些，用胶布固定后，再用绷带系好拴在耳后，当然要保护耳根部，防止绷带嘞伤，垫纱布块或耳根处贴水胶体敷料保护。
赵晓飞：学到很多东西，以后在工作中要学会勤于观察，及时向医生报告，学会应急事件处理方法，更深的了解患者的最新情况。
王丽宁：通过这件患者自行拔出胃管的事件讨论，大家应该从此件事件中吸取教训，对每一位入院患者认真做好评估，有些老年痴呆患者自己也能动，应该尽早做好预防措施，同时也要学习好突发事件正确的处理，做到如何避免此类事件的发生。应该把事情想到前面，防微杜渐，加强责任心，加强巡视，对于神志清楚而又随时会出现谵妄状态的患者应及早进行约束，必要时遵医嘱给予镇静剂。
整改措施：
通过这次患者自行拔出胃管事件，我们要从中发现工作中的不足，具体改进措施：1加强责任心，对病重及情况不稳定、谵妄的患者要更加严密观察，熟练掌握患者病情；2 对依从性差的患者反复宣教、沟通，情绪不稳定的患者做好安抚工作，并通知医生，必要时在病情允许的情况下建议医生使用镇静药物；3及早正确使用约束带，约束带内要用棉垫保护，将约束带绳子固定在床档上；4对突发事件做出正确的处理。
CCU病房 2011年8月18日
第16篇：不良事件总结
2016年不良事件总结
2016 年不良事件总结及分析为进一步增强医务人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险， 确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施， 使广大医务 人员认识到自我防护重要性，增强防范意识，确保自身安全。要求全院医务人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三， 避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、不良事件总结 本年度发生针刺伤不良事件 例，其中医生 例，护士 例。其中在处理医疗器械被刺伤 例，回套针帽 例，处理医疗废物 例，患者不配合 例。
二、不良事件原因分析
1.医护人员某些操作不规范。 2.个人防护意识不强。 3.患者不配合。
三、防范措施
1.加强培训教育，提高护理人员的防范意识
2.规范操作行为避免针刺伤
3.提倡安全注射
4.针刺伤后的紧急有效处置
第17篇：护理不良事件
护理不良事件与安全管理
一、病人安全 是21世纪WHO在全球的重要举措。
病人安全的重要性：
1、是病人基本需要之一；
2、是优质护理的基本要求；
3、是护理质量监控和管理的核心目标
国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。 不可预防性的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤
可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。
二、护理不良事件的概述
护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。 分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
发生的原因 ：
1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。
2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。
3、观察及判断力不够敏锐。
4、预防措施不当，未拉床栏，约束。
5、工作经验不足，思考不周密。
6、专业知识缺乏。
7、对患者的病情未深入了解。
8、交班不完整。
三、不良事件的类型 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。
不良事件的类型：
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关的护理意外；
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件；
3、严重药物不良反应或输血反应；
4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害；
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损 ；
6、严重院内感染；
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
护理不良事件的危害：
1、增加病人痛苦；
2、增加病人费用；
3、影响医院效率；
4、影响
医学信誉
护理不良事件发生机率: 对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。
四、护理不良事件与安全管理
1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。
2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情况，及早干预、预防不良后果。不良事件防范：
1、预防为主，建立健全规章制度；
2、开发人力资源，完善质量管理系统；
3、提高分风险意识，加强细节环节管理；
4、完善沟通机制，正确执行医嘱；
5、树立法律意识，强化法制观念；
6、规范护理文书，提供有价值的信息；
7、加强新技术，有创技术的融入管理；
8、应用分析软件实行不良事件科学管理 ；
9、建立经验分享日，从经验教训中学习；以人为本，开展优质服务
加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患 为病人提供全面、全程、连续的责任制整体护理服务 护理安全管理：
细节体现品质，细节决定成败；强化护理安全过程控制；将缺陷苗头控制在萌芽状态； 加强流程管理，强化安全程序。
1、落实常规工作制度；
2、制定突发公共事件应急流程；
3、落实危重病人抢救流程；
4、启动人力资源管理。加强重点环节管理，预防安全隐患：
1、输血安全；
2、普通护理管理；
3、药物不良反应管理；
4、预防病人走失、跌倒、烫伤；
5、危重病人安全管理；
6、评估、告知、预报、质控制度。护理安全管理监督关键点：
1、重点部门:急诊科、ICU、CCU、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士压力大，护理安全问题比较突出。
2、重点制度：查对制度、分级护理制度、交换班制度、抢救制度、医嘱执行制度、抢救物品管理制度、护理文书书写制度、药品药材管理制度、消毒隔离制度、病区管理制度等核心制度。
3、重点环节：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的交谈、消毒隔离落实流程预防与管理、护理文件记录真实落实。
4、重点时段:中、夜班、双休日、节假日。
5、重点病人：新入院病人、手术病人、危重病人、特殊治疗病人、老年病人。
6、重点员工：护士长、新调入护士、实习护士、无证护士、情绪不稳的护士。
7、护理质量检查补充与完善，突出安全管理。预防病人跌倒
（一）、新入院病人面对其进行跌倒风险评估，对象包括：
1、年龄大于55岁；
2、曾有跌倒的经历；
3、平衡感失调；
4、肢体功能障碍；
5、头晕；
6、睡眠障碍；
7、意识障碍；
8、服用影响意识或行动的药物：①利尿剂；②止痛药； ③镇静安眠药；④心血管用药。
（二）、高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还包括以下措施：
1、在床头卡上表明显标记；
2、尽量将患者安置在离护士比较近的病房；
3、患者家属应有专人陪护患者；
4、通知一声患者的高危情况；
5、加强对患者夜间巡视；
6、必要时限制患者活动，适当约束。
护理查对制度
1、严格执行三查七对、一注意：
三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。
2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。
3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。
4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。
5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。
6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。
7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。
8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。分级护理制度
分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、
一、
二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为黑色标记。
1、特级护理 （1）病情依据：
a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人； b、各种复杂或新开展的大手术； c、严重外伤和大面积烧伤病人。 （2）护理要求：
a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征； b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； c、根据医嘱，准确测量出入量；
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e、保持患者的舒适和功能体位；
f、实施床旁交接班。
2、一级护理 （1）病情依据：
a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；
b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者； c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。 （2）护理要求：
a、每小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e、提供相关的健康指导。
3、二级护理
（1）病情依据:a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；
b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者； c、一般手术后及轻型先兆子痫者。
（2）护理要求:a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；
d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； e、提供护理相关的健康指导。
4、三级护理 （1）病情依据: a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等； b、各种疾病恢复期和即将出院的病人； c、生活可以自理，能离床活动者。 （2）护理要求: a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征；
c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施； d、提供护理相关的健康指导。
第18篇：不良事件总结
各类不良事件分析如下：
1、制度执行不到位：
查对制度落实不到位：因不严格执行查对制度而在工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在口头医嘱执行查对不严，服药注射处置查对不严，致使给患者输错液体或漏发口服药。
交接班制度落实不到位：患者已用的药、未发的药未做好仔细交接，致使给患者重复用药、漏发口服药。
2、流程不合理：未按流程操作，致使患者约束时问过长引起不适，自行解开约束带进而拔管。
3、护士因素：
工作经验不足：低年资护士较多，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。
责任心不强，是导致护理不良事件发生的很重要的因素之一。未对患者进行有效评估，工作缺乏前瞻性。
护理人员不足：工作压力大，工作忙。
护患沟通、告知不到位，致使患者未明确配合的原因及目的而自行拔管；在患者提出疑问时，护士未给予足够重视，造成重复用药。
4、患方因素：小儿、患者意识欠清，配合能力不足，家属不能有效配合也是护理不良事件发生的客观因素。
5、管理因素：
培训不到位：技能操作培训流于形式，理论基础差，缺少对专科知识的培训。
督导不力：护士长、护理部对重点环节、重点人群培训管理不够。
三、上报的不良事件中院感部分7例，主要为职业暴露。医护人员在进行诊疗活动时当有可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤时要采取防护措施，暴露后立即采取预防性措施，并进行追踪检测。
四、根据以上分析，我们提出以下整改措施：
1、科室要加强病历质量管理，严格按照《l JI东省病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写各种医疗文书，保证医疗安全。
2、加强沟通，包括医忠沟通，护忠沟通，医护沟通，医医沟通，保证医疗服务工作连贯，规范，无缝隙，告知患者及家属目的及注意事项，使其知其然，知其所以然，保证患者的安全，取得配合。
3、科室加强制度的学习，尤其是核心制度，并落实到日常工作中。严守医嘱管理制度，确保医嘱(尤其是口头医嘱)执行准确无误；严格执行交接班制度，尚未完成的治疗、特殊用药等做到仔细交接。
4、术前术后知情同意告知要充分，对于医疗行为可能伴随的风险、发生几率和危害结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症等内容详细告知患者。
5、医护人员要提高专业技术水平和职业道德素养，加强责任心，对病人负责，保证医疗安全。
6、加强对医护人员的培训，科室重点加强专科知识及技能操作的培训，对新上岗护士的护理技术操作做到放手不放眼，做好传帮带。
7、医务科、护理部、感染办、科土任、护士长加强对重点环节、重点人群的监管，完善预警机制。
8、第一季度药物和器械方面不良事件存在漏报现象，请各科室严格按照《医疗安全(不良)事件报告制度》的规定，发生不良事件及时上报，保证医疗安全。
第19篇：不良事件前言
莱芜市人民医院
肿瘤科突发事件及医疗安全（不良）事件制度
（前言）
为加强突发卫生事件及医疗安全（不良）事件的管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗安全（不良）事件制度》等法律法规的规定，结合我院及我科的实际情况制定本制度。
1、突发事件应急处理要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，请有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。首先值班医师在保证患者生命体征得前提下，尽快报告科主任、医务科、分管院领导等。
2、应首先保证突发事件应急处理所需的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好各种保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。
3、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知相关管理人员（如科主任、护士长），由管理人员报告医务科、分管院长、护理部等，由相关负责人组织相关专业科室人员参与处理突发事件。任何人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。要求医务科根据病人的情况，尽快成立专家救治小组，并立即进入紧急工作状态，全面负责病人的救治工作，如本院不能解决的，立即请有关医院急会诊。救治小组由本科主任、经治医师、护士长、指定专家、护理部、医务科、院领导等组成。救治小组成员在接到通知后，立即到指定的地点集合，共同商讨救治措施，提出救治方案。我科室人员应详细作好记录，严格执行救治小组提出的治疗方案，不得擅自修改救治措施。救治小组认为需要请外院会诊的，由救治小组提出会诊医师的科别，我科医师开出会诊单，医务科联系医师。救治情况及时向院领导汇报。
4、对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行诊疗后书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗科室或医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。
5、对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。
6、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。
7、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。
第20篇：不良事件手稿
不良事件培训手稿
大家好：首先非常感谢领导给予这次机会，可以和大家一起学习一下有关不良事件方面的知识。下面，将在以下三个方面对不良事件知识进行介绍。看第1部分：医疗安全不良事件解读。这张图片很漂亮吧？她是雅典神话中的女神—墨杜萨，神话传说中，她的血液十分神奇，具有双重作用，一方面可以为人类解除病痛、而另一方面还能置人死地。当然，这只是神话传说而已，作为医疗行业的从业者，大家是否由此想到，其实，我们现在所从事的医疗行业，是否和女神的血液有雷同之处，我们在治疗治愈患者疾病的同时，有时候也具有一定的风险与伤害存在呢？
下面看一组数据，这组数据摘自一篇文献报道，在美国，医疗行业可以说已经十分发达，有人做过统计，就是在这样一个国度：平均70万人口数量的医师人群中，每年会因医疗活动造成意外死亡事件12万件，也就是说平均每6个医师每年就会发生1起意外致患者死亡事件；再来看看，美国崇尚枪支自由拥有，8000万人拥有枪支是，意外事件的年发生件数为1500件，是医疗意外事件的9000分之一。鲜明的数据对比，医疗行业的危险性远在枪杀、攀岩、跳伞、搭乘飞机等意外事件的发生率之上，意外事件死因占美国十大死因的第八位，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病。每年大约给150万人造成伤害。那么，由此及彼，在如此高危医疗环境下，我们应该如何规避医疗风险，保障患者就医安全，也是为了确保自己不会成为医疗行业的“意外事件”呢？说到这，就要提到我们今天的主题，不良事件。下面我们来回顾一下两个案例。
事件一：胸外科某患者，行食管癌根治术,术中留置心包纵隔引流管，当时引流管与胸瓶连接不上，临时找了一个接头连接，外周缠绕胶布进行固定，结果术后患者出现颈部皮下气肿，检查发现纵隔引流管接头处脱开。
事件二：某日，心内科共13台冠脉手术加一台射频手术，于第7台冠脉介入即将结束时，第8位患者被接进导管室进行手术，上台及穿刺前，医护技核查，只核查床号、姓名，未核对手术名称，惯性按冠脉手术准备（各科室习惯将射频手术放在最后），在局部麻醉行穿刺时，发现手术操作错误，立即停止穿刺，改行射频消融术。大家看，这些是不是在临床工作大家都有可能遇到过吧？但是，一旦错误形成事实，后果是不是不会是让人惊出一身冷汗那么简单呢？下面我们来一起详细的了解一下不良事件。
这是我院对不良事件的定义，医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，如：上面提到的两例事件，患者的非计划二次手术等；以及影响医务人员人身安全的因素和事件，如：患者家属暴露伤医，肆意谩骂医护人员；影响医疗工作正常运行的因素和事件。如：如医疗设备故障，停水停电等。这些都统称为医疗安全不良事件。换句话说，也就是凡是和医院有关，对医院的就医人群、工作人员、工作环境的正常运行造成影响危害的，都算在不良事件的行列内。那么，有没有什么标准来衡量一下不良事件的严重程度呢？
下面，我们来解读一下不良事件分级，与之相对应的是不良事件的事件类型，不良事件共分4个级别，一级事件是指患者①非预期的死亡 ②非预期的永久性功能丧失，与之对应的事件类型是警讯事件，如：患者猝死。二级事件是指①因诊疗活动造成病人机体与功能损害②因工作造成医务人员机体与功能损害，如：手术部位错误、器官摘错，非计划二次手术或者术后出现严重并发症等，这些都是二级不良事件，一二级不良事件是必须上报的；三级事件是指①对病人有轻微后果，可康复②对医务人员有轻微后果，可康复，这类事件也叫未造成不良后果事件，顾名思义，这类事件对病人及医务人员造成的伤害较轻，如药物过敏反应等。四级事件是指①及时发现错误未形成事实 ②有发生不良事件的隐患，但没有形成错误事实的，这类事件又叫隐患事件，如一些医疗设备故障，及时发现，没有影响患者诊治的。
下面这张图可能大家并不陌生，船只之所以会触礁，往往是因为人们只看到了露在海面上的一小部分礁石，忽略了隐藏在水下的大部分礁石，不良事件就像一座巨大的冰山，而我们要做的就是要—通过减少水面下的八分之七来达到杜绝水面上的八分之一的目的，所以，不管是几级不良事件，我们都积极鼓励工作人员上报，因为只有这样，才能在上报的大数据中及时发现问题、总结经验，以最大限度杜绝警讯事件发生，达到防患于未然的目的。
医疗安全不良事件的上报原则是：主动的、非处罚性的、保密的：为及时发现问题，科学防范医疗纠纷，持续改进医疗质量，医院鼓励科室和个人主动、自愿报告医疗安全不良事件。对主动报告的科室和个人，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，并对报告人信息保密。
对及时发现医疗安全不良事件，并主动上报的科室，给予上报科室个人奖励20元/每事件。每季度由质管办在内网通报，并报经管信息处落实。对及时发现医疗安全不良事件，并主动上报，同时防止了重大医疗意外或伤害发生，或发现医院较严重管理缺陷，给予上报科室或个人奖励500元/每事件。每季度汇总至质管办报经管信息处落实。2017年度，我院共上报587例事件、奖励587人、104个科室、经费11740万元。同时，对瞒报不良事件，也会按照不良事件等级给予相应扣罚科室奖金。科室报告不良事件目标值完成情况与年终科室年度安全奖金挂钩。
下面来看第二部分内容，不良事件的上报形式，目前我院共有三种，其中以网络系统上报最为常用。
这是不良事件的报告、处置流程，我简单的和大家分享一下，首先，在发生不良事件的第一时间内，当事人应立即向科主任或护士长报告，积极采取补救措施，以减少或消除对患者造成的不良后果。科主任或护士长应及时根据医疗安全不良事件类型组织本病区人员进行讨论，分析导致事件的可能原因，提出改进意见及措施，24小时内完成网络上报。质管办在内网上报后1个工作日内将上报的医疗安全不良事件进行分派至相关的管理部门，各主管职能部门于内网上报后三个工作日内对上报的医疗安全不良事件进行核查、沟通、指导，内网上报七个工作日内完成指导意见的填写。上报科室于内网上报七个工作日后，落实主管职能部门指导意见，并将表单及反馈单打印存档。主管部门3个月内对事件的处理、改进进行跟踪，结案。并就一些典型事件提交委员会进行分析、改进，督导落实。最后由质量管理办公室进行汇总，形成通报，在内网公示，为了达到全院警示的作用。形成的汇总通报可以通过内网的质量管理栏目进行查询。
下面是不良事件的网络报告系统，程序所在地：办公内网首页左下角“不良事件上报”。进入系统需要输入工号、密码123→选择相应的表单填写（带﹡的为必填项，必填项不填无法保存，其他为选填项）→填写完整→点击右上角事件处理→保存至质管办。这样就完成了事件的上报流程，对于上报的不良事件，我们质管办也会定期进入管理系统，进行分析、汇总后，在内网公示，全院通报。 下面我们一起来了解一下不良事件类别到底有哪些？不良事件类别，就目前为止，大概归结为一下9类，其中分别是：和医疗相关的医疗事件，如临床较常见的记错患者左右部位、输血反应、及医疗信息沟通不良导致的事件等；护理事件是指一些遗漏治疗、护理相关的管路滑脱及患者发生压疮啊等等；药学事件，比如药物剂量方面，用药途径，及药物不良反应等都算药物相关不良事件；医院感染事件我们比较常见的就是临床中医护人员的针刺伤，这个很重要，一旦发生，一定要及时上报，在专业人员的指导下，采取有效的处理措施，这样可以避免被传染疾病的发生，保障医护人员自身安全；医用设备卫材事件，是指医疗器械卫生材料在正常使用的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械卫材预期使用效果无关的有害事件。如设备故障等；后勤安全及其他事件是指发生的一些如地面湿滑造成人员滑到，食物中毒，以及一些扰乱正常医疗秩序的不良事件，患者走失、自杀，都属不良事件。一旦发生，我们都要及时上报。
医院上报的不良事件，质量管理办公室是如何进行管理的呢？首先根据国家标准制定出合理的不良事件上报目标值，
16、17年我们已经超目标完成，18年的目标值是每百张床位年报告≥20例；
针对上报的不良事件，质管办会每个工作日关注内网上报平台及处置情况，针对一些隐患事件，及时给相关科室发放警示单，督促提出整改方案，改善问题，提高医疗整体质量。这就是医务部针对上面提到的关于规范介入手术查对制度落实的通知；
同时，质量管理办公室会定期召开不良事件专管员培训会议，通过经验分享、讲解问题、征求大家意见、现场协调问题等环节，来提高各职能科室对不良事件的重视程度及管理水平，达到保障医院质量与安全的目的。
每季度质量管理办公室会将各科室上报的不良事件进行整理、分类、汇总后形成通报过内网公示，要求各个科室组织学习，引起警示，以提升医院的质量管理。
PDCA理念，相信大家不会陌生，由世界著名的质量管理专家。戴明博士提出后，在全世界的各个行业中风靡应用，PDCA代表意思 P：计划；D：执行；C：检查；A：改善行动。分解到不良事件管理中来，打概的思路为P
1、医疗（安全）不良事件管理现状；
2、原因分析；
3、明确改进计划；
4、设定目标值。D
1、引进不良事件直报系统；
2、修订奖惩规定，提高奖励力度；
3、加强培训;C
1、现场检查、访谈；
2、通过系统监测上报情况；
3、制作反馈表;A
1、数据分析；
2、存在问题；
3、进一步改进措施。
以上就是今天和大家分享的全部有关不良事件的内容，有不妥之处，敬请大家多提宝贵意见，谢谢！
