关于医院评审任务分解分工征求意见
及自查整改、情况梳理等问题的说明
一、标准说明
《三级综合医院评审标准（2011年版）》是卫生部4月18日以卫医管发
[2011]33号发文，同期，《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版》由人民卫生出版社发行（卫生部医管司指导，中国医院协会编写）。
7—8月份，卫生部医管司再次组织专家对评审标准进行了修定，我们山东省最早拿到了这个修定后的标准，在11月份的启动会上下发。我们所分工的标准就是这个标准，该标准从院内网-医院评审专栏下载。（全书整体内容及分解的每一节内容都挂院内网，各科室根据需要自行下载。）
二、分工说明
1、责任科室全面负责组织本节所有条款的贯彻落实、自查整改、资料收集归档、标准达标工作；
2、配合科室全面负责相关条款的贯彻落实、自查整改、资料收集归档、标准达标工作，并积极主动配合责任科室完成该节全部标准的达标工作。
3、因人员配置、设备配置、后勤保障、信息化建设、院内感染控制、医院基本建设等内容在多项标准中涉及，所以做为单项指标单独列出，凡标准中涉及到以上内容，由以上科室负责完成达标工作。
三、填表说明
1、任务分解分工意见和建议表：
请各科室认真对照标准，审核分工是否准确、明确。对认为分工准确、明确的，请责任科室、配合科室分别在责任人后签字确认；对认为分工不准确
1或不明确的，请书面提出意见和建议以便进一步修正。
2、自查整改进度表（表
一、表
二、表三）：
逐条对照标准，进行自查，对已有项目，找出支撑材料立卷存档，对缺项和问题，制定切实可行的整改措施，落实到人。能自行完成的项目，指定责任人限时完成；需其他科室配合的项目，列出需如何配合的相关事项；需医院解决的项目，列出问题名称及解决的意见和建议。
3、情况梳理一览表(表四—表七):
逐条对照标准，分析标准，找出标准背后的依据和法源，梳理全院的规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案、诊疗指南、操作规范等内容。
4、档案目录例表(表八)：
逐条对照标准，进行自查，对已有项目，找出支撑材料立卷存档，编号和评审标准编号一致，分C、B、A三档。详见例表。
5、科室医院评审工作小组表：
各科室成立由科主任、护士长及具备较高资质人员组成的科室三甲复审工作小组，本小组也是科室质量与安全管理小组，科主任任组长。指定一名联络员，负责与医院的沟通联络，准确传达反馈医院工作要求，及时上报科室工作进度情况。各科室要选拔责任心强的人员充实到工作小组中。
四、格式要求
表格格式要求：A4纸，标题：黑体18号，内容：宋体14号。
在资料存档过程中，需注意：文档材料要统一格式、统一包装。
各科室在表格使用过程中，如发现不适用或有好的意见和建议，请随时提出以进一步修定共同使用。
五、时间要求
所有表格经分管领导审签后按规定时间报送。
1、职能科室任务分解分工表（征求意见稿）、分解分工意见和建议表、医院评审工作小组表12月12日下午5前报送评审办公室。临床、医技、护理单元报送时间相关科室自行安排。
2、职能科室自查整改进度表、梳理情况一览表(表一 — 表七) 12月30日下午5点之前报送评审办公室。临床、医技、护理单元报送时间相关科室自行安排。
六、工作要求
1、高度重视，严肃对待。虽然卫生部的三级综合医院评审标准仍在不断的修订中，山东省的医院评审标准也未出台，但根据2011年9月21日，卫生部以卫医管发〔2011〕75号印发的《医院评审暂行办法》规定：省级医院评审标准要遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则。所以说，我们现在的标准就是一个最基本、最低的标准，山东省明年启动医院评审工作，时间紧，任务重，我们要不等不靠，不折不扣地对照现行标准组织自查、整改、落实，促使工作先上一个台阶，完成第一个PDCA循环。
2、精读标准，认真梳理。各职能科室所有人员要精读标准，熟练掌握本科室的评审标准和评审内容，逐条对照标准，分析标准，找出标准背后的依据和法源，这也是进行管理的依据。要逐条梳理全院的规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案、诊疗指南、操作规范等内容，并对以上内容进行修订、完善、补充，以此作为职工全员培训内容，分期分片反复培训职工，做到全员知晓、全员掌握、全员执行。
3、层层分解，落实到人。医务部、护理部、门诊部、院内感染科、药招办等职能科室要认真梳理出需临床科室学习落实的评审标准，指导临床科室学习
落实好相关评审标准。在此基础上，逐项细化分解任务，将责任层层落实到每个科室、每个岗位、每个职工，做到“千斤重担大家挑，人人肩上有指标”。
4、体现PDCA持续改进。梳理、自查整改过程就是PDCA的一个循环过程，我们是从C，检查开始的，通过检查找出缺项和问题，分清哪些是对的，哪些是错的、缺的；制定整改措施，指定责任人和完成期限。进入A，行动、改进阶段，未解决的问题进入下一个PDCA循环进行，就是再次进入P，计划阶段，在计划阶段要将方案步骤具体化，明确“5W1H”即:Why？What?Where?Who?When?How?这才是一个很好的计划方案。制定实施计划后，进入D即执行阶段，如此反复，持续改进。每经过一个PDCA循环，都能解决一批问题，质量水平就有新的提高。
5、组织好自查工作。各科室根据制定的整改措施完成时间及时组织自查，未解决的问题进入下一个PDCA循环，各职能科室、医院评审办公室要根据各科所制定的完成期限时间组织进行全院性督查。督促及时进入下一个PDCA循环。
