医务部 院感办
医院手卫生管理制度（试行）
为提高我院医务人员对手卫生的依从性，落实卫生部《医务人员手卫生规范》，严格执行手卫生规范要求，现结合我院实际情况，制定本制度，
一、医院将手卫生工作纳入医院感染管理与持续改进工作方案。
二、医院成立手卫生管理领导小组，由分管院领导任组长，组员由医务部、护理部、感控办及重点科室负责人及护士长组成。负责医院手卫生制度的制订、培训及检查落实；根据《医务人员手卫生规范》要求配置我院手卫生设施及用品。
三、科室设立手卫生管理小组，组长由科室主任兼任，负责手卫生管理制度的执行及落实，监督科室内医护人员的手卫生行为，定期进行检查、分析并有记录，同时将结果反馈给护理部和感控办；感控办定期抽查科室的手卫生执行情况。
四、医院每年组织全院人员手卫生知识及操作技能培训；各科室需对新上岗人员、进修生、实（见）习生、清洁工和（陪）护工进行手卫生知识培训，并有培训考核记录。
五、要求医务人员能正确掌握手卫生（洗手、手消毒、外科手消毒）方法，手卫生知晓率达到100%，洗手方法正确率≥95%。
六、医院定期对工作人员进行手的卫生学监测。重点科室每月检测一次，非重点科室每季度检测一次。检测结果符合要求，并有记录。
七、手卫生产品的质量管理：
1.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对手卫生产品选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验厂家三证，监督进货产品的质量并登记。
2.感控办征求医务人员对手卫生产品的意见，包括对产品的感觉、气味、皮肤耐受性等方面的意见。对手卫生用品的接受度进行调查及分析，结果提交到医院感染管理委员会。
手卫生基本设施设备
1.临床科室的病房及门诊各诊室设有流动水洗手设施，开关采用感应式。水池和水龙头能做到及时清洁。 2.洗手水池旁有正确洗手方法的文字说明和图示，有能看到的计时钟，科室备有工作人员使用的指甲钳。 3.应配备清洁剂，洗手液保持清洁。
4.用擦手毛巾或纸巾擦干双手，擦手毛巾应保持清洁干燥，避免二次污染。
5.配备数量足够，方便易得的快速手消毒剂。各临床科室在病房入口处或病床边、治疗车、洗手池等地方摆放快速手消毒剂，提高医务人员洗手的依从性。手消毒剂应选择消毒效力高，对皮肤刺激小、含护手成份的产品。手消毒剂使用卫生密封的商品。
洗手时机
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1.接触患者前；
2.进行清洁/无菌操作前； 3.接触患者后；
4.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及脱手套后； 5.接触患者周围环境后。
洗手与卫生手消毒
(一) 指征：
1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，应用洗手液和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在下列情况下，医务人员应根据洗手与卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。
① 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
② 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③ 穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④ 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 ⑤ 接触患者周围环境及物品后。 ⑥ 处理药物及配餐前。
2.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
① 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 ② 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
3.戴手套： 手套可以帮助医护人员在照顾不同患者时，微生物从一个病人或物体上传播到另一个病人身上。工作人员应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套.
① 当接触血液、血液制品、分泌物、排泄物（汗水除外），粘膜和不完整皮肤时，应戴清洁手套，形成有效的保护膜，防止手部被污染。
② 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套；进行侵入性操或其它会接触病人不完整皮肤粘膜的医疗护理活动时，根据需要选择合适的手套，
③ 要求接触不同患者间必须更换手套，并且在脱掉手套后立即洗手。 ④ 一次性手套应一次性使用。
⑤ 正确掌握带手套指征，不需带手套时不带手套，正确使用清洁手套和无菌手套。 (二) 洗手（要求与方法）：
1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。
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2.取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。按七步洗手法，每个步骤至少需反复揉搓5次，整个洗手过程至少15秒以上，要搓遍手和手指的所有表面。 3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
4.用一次性手巾或纸巾擦干双手、前臂和上臂下1/3。
(三) 手消毒：取适量速干手消毒液放于手心手掌部，然后两手一起擦，要求擦遍手和手指的所有表面、前臂和上臂下1/3，直到手部干燥为止。注意要根据厂家推荐的用量进行。 (四) 外科手消毒：
1.外科手消毒应遵循以下原则：
① 先洗手，后消毒。
② 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 2.洗手方法与要求：
① 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。
② 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 ③ 流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3。 ④ 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3 3.外科手消毒方法：
① 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 ② 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
4.注意事项
① 医务人员须常剪指甲，长度以指甲末端与指端皮肤平齐为宜，不应戴假指甲，不涂彩色指甲油，保持指甲和指甲周围组织的清洁。
② 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 ③ 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 ④ 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。
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⑤ 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
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