核医学科有关制度
一、核医学科的工作制度
1.实行科主任负责制，健全科室管理系统，以病人为中心，提高诊疗质量，改善服务态度，密切与其他科室的联系，积极开展医教研工作。
2.执行各类各级人员的岗位负责制，分工明确，人员相对固定，在保证诊疗质量的前提下适当轮换。
3.根据医院年度工作要求，制定科室计划，组织实施，定期检查。每月、每季度小结，年终总结。
4.每周召开科务会，传达院周会内容，小结一周工作，研究和安排下周工作。定期业务学习，疑难病例讨论。
5.自觉遵守医院和科室的规章制度，坚守工作岗位，严格考勤。
6.建立医生接诊制度，严格掌握诊疗适应症；确定诊疗项目、使用放射性药物品种和剂量等。
7.建立集体阅片制度，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高诊断质量。检查报告应当填写完整，叙述准确、客观，结论明确。
8.加强诊疗随访登记，及时总结提高医疗质，保证检查质量。检查结果与临床表现不符时应当查明原因，必要时复查。
9.加强与临床科室的联系，互通信息，不断开展新技术、新项目，并及时总结工作经验。
10.严格规范各项诊疗常规；严格执行仪器操作规程，定期进行仪器质控和保养工作。
11.严格遵守放射性药物的安全管理。
12.加强试剂、耗材等宏观管理，物品和药品的管理专人负责。 13.建立差错事故登记制度。
二、核医学科主要管理制度
（一）医疗管理制度
1.首诊负责制度
接到预约、检查、取报告或治疗病人时，若非本岗位病人，应负责带到相关专业人员办理，任何人不得怠慢、推委病人。
医生首接，首诊病人，工作内容是：掌握诊疗适应症；了解病人情况，填写或补充病史、体检和其他有关的特殊检查结果，确定检查项目、部位、放射性药物品种和剂量；及时处理检查过程中出现的问题；检查完成后，决定病人是离去还是复查；及时签发检查报告，并安排必要的进一步检查；如有不能解决的问题应当向上级医生或科主任请示。 2.核医学科登记制度
（1）凡到核医学科进行检查的病人必须作好登记，登记窗口工作人员应热情接待患者，认真解答病人的咨询。
（2）每个病人在登记时，对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收费等项作详细记录。
（3）凡新来病人除作登记外，还必须逐项填写索引卡，字迹要清楚。
（4）每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、检查部位，并交给检查室工作人员进行检查。
（5）诊疗患者，必须填写预约通知单及流程单，写明预约检查日期，遇有特殊情况与科主任联系解决。
3.读片及报告签阅制度
（1）坚持每天由主任(副主任)医师组织本科医生及技术人员集体阅片，保证诊断准确性，提高专业人员技术水平。阅片由当班责任医师选择疑难病例和/或有价值的病例若干份作为当天读片的主要内容。
（2）诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，签名工整。
（3）凡在核医学科的住院医师、实习医师、进修医师等书写之诊断报告均经本科主治以上医师主持核对签发。凡疑难病例诊断报告，由主任或副主任核对签发。除特殊情况外，报告时间不得超过48小时。
（4）核对医师必须核对每个病人的申请单、片号、报告书三者的姓名、性别、年龄、检查号、科别、住院号，门诊号、病房号，床号、检查日期、核片日期以及书写报告医师的签名、检查名称、部位和方法。 4.业务学习制度
（1）每月定期举行业务学习，包括读书心得汇报、专题讲座、论文交流、证实病例读片会等。
（2）凡有特殊疑难病例，科室应根据情况随时组织会诊和与临床有关科室一起讨论。
5.疑难病例讨论制度
（1）坚持每周至少一次疑难病例集体阅片讨论，或结合两周一次的业务学习进行，并做好记录。
（2）若遇有特殊病例，可邀请临床相关医师参加讨论。 （3）每次疑难病例讨论时，经管医师负责介绍病情，主任或主治医师以上人员主持，参会者共同分析讨论，提出诊断意见。
（4）特殊治疗的疑难病例（甲心、重症甲亢等），必须进行治疗前讨论，由主任或主治医师主持，制订治疗方案、治疗后观察事项及护理要求等。 6.差错事故登记报告处理制度
（1）凡违反放射性诊疗操作常规、仪器使用规程等导致检查结果不准确、给患者带来损失或造成放射性污染等不良后果的，当事人应立即报告科主任并进行登记。
（2）建立医疗差错事故登记本，及时记录发生时间、内容及处理等情况。
（3）科主任应组织有关人员认真分析差错原因，总结经验教训，及时采取措施，避免类似情况发生。
（3）违规者应受相应处罚。 7.交接班制度
（1）严格执行交接班制度并作好交接班记录；
（2）高活性室执行每月轮转一次，交接班在防护监督员的监督下进行。交班内容包括药品使用、放射污染、仪器等情况；
（3）其他岗位（PET/CT、SPECT、核素治疗、体外分析等）执行每天小交班，轮换岗位时大交班。内容包括仪器使用情况、需要复查、特殊检查、新技术、新项目开展情况等。 8.随访制度
（1）病人治疗后或出院后，应在1-2周内对病人进行电话回访，回访内容包括：了解病人康复情况、科室服务态度、服务质量，指导及解答病人的咨询。 （2）电话回访由经管医师完成，注意谈话艺术、关心、爱心，促进医患双方建立相互尊重、理解、信任、融洽的医患关系，提高医疗服务水平和病人的满意度。回访率不小于70%。
（3）作好电话回访记录及定期复查记录，资料归治疗病例中。特殊情况及时汇报科主任。
（4）作好手术、病理、疑难病例的随访工作。并有随访记录。每月统计随访结果，得出诊断准确率。
9、查对制度
（1）接收检查申请单时，做到三查：申请单填写是否规范、临床诊断及检查目的是否清楚、是否交费。
（2）收集检测标本时，除上述三查外还应当检查标本是否符合检测要求。 （3）注射标记放射性药物时，查药物的品种是否符合检查目的；查注射剂量是否符合检查要求；查注射方法和部位是否可能影响检查结果；查对注射之放射性药物品种是否与患者检查项目符合。
（4）体外免疫分析实验时，查试剂盒种类是否相符，是否超过有效期。
（5）查对检查报告书写是否规范、图片与报告是否一致、显像报告是否有主治医师以上人员审签。
（6）放射性核素的治疗剂量必须经过两个人计算和核对。
10、危重病人抢救制度
（1）危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或正(副)主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。 （2）抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救。必要时抢救科室可指名要求 有关科室正(副)主任医师或主治医师参加抢救。
（3）参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则和三查七对制度，注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。
（4）抢救过程中应坚持告知同意原则，如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时，应向患者或其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。
（5）抢救记录应详实、准确、完整，保存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的应在抢救结束后6小时内据实补记。
（6）抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检查（每周一次并做好记录），及时整理补充，确保齐全完备，随时可用。
（7）抢救工作结束，及时组织科内讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病抢救水平。
（8）心肺复苏、甲亢危象、心衰抢救严格按照规范执行。
11、会诊制度 （1）院内科间一般会诊须在24小时内完成，危重病人会诊须在10分钟内到达。由主治以上医师承担。
（2）院外会诊应经医务部审批登记，科室备案，并做好会诊汇报。
（二）仪器设备使用和管理制度
（1）科主任对仪器全面负责，并实行主任领导下的分工负责制。 （2）更新仪器征求群众意见认真选型，由科主任负责请购、验收。 （3）建立科室仪器设备的账册，专人负责，做到帐物相符。
（4）设立专人维护，并有档案（说明书、线路图、故障及维修记录）及维 修记录。如果仪器发生故障应当及时报告维修人员，尽快修理并报告科主任。 （5）精密仪器必须定期进行质量控制、保养并做好记录。
（6）每台仪器应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。新来人员一律不得单独上机操作，经考核合格后方可独立操作。外单位人员一律不得单独上机操作。
（7）每周清洁仪器外壳，每3个月清楚一次机内尘土，做到定期保养。扫描室内温度保持在18℃－25℃，温度变化不得大于3℃/ｈ；相对湿度30％－60％，做到防寒、防热、防潮、防尘和防火。
（8）保护贵重仪器的工作环境，外来参观人员需进入房间的，必须经过科主任批准由专人陪同进入。
（三）放射性药品安全监督检查制度
1、放射性同位素的管理
（1）从事放射性同位素的工作人员应有高度工作责任感，严格执行核对制度治疗给药应严格执行两人核对制度，仔细核对病人姓名，对放射性药物品种，认真计算用药剂量，放射性比活度及体积。 （2）工作人员应认真执行放射性药品的登记、保管及使用制度。 （3）工作人员应严格遵照无菌操作规程进行标记开瓶、分装、稀释放射性药物，使用的器皿、注射器等不得任意放置，以防污染。 （4）保持同位素室卫生清洁，定期监测，遇有污染，应放置或清洗后使用。
2、放射性同位素的保管
（1）放射源应由专人负责保管，加锁严防丢失;如有遗失应立即追查去向，同时汇报科主任、上级领导。
（2）新到放射源应认真核对同位素名称、生产日期、比放射性、总体积、总强度，做好同位素使用账册登记，并贴好瓶签，储于储源柜内(按不同品种放置)标志鲜明，以防发生差错。 （3）使用同位素时应认真按账册项目逐项认真填写。 （4）药品短缺提前汇报，及时解决，不影响工作开展。 （5）90Sr敷贴器每年年底交班时进行一次衰减校正。
3、放射性同位素的开瓶、稀释、分装、标记与给药
（1）操作人员应充分做好操作前准备工作，穿好铅围裙，戴铅眼镜、口罩、帽子及胶皮手套等。
（2）开瓶：开瓶前核对放射性源瓶签，在通风柜内，在防护屏蔽（铅砖、铅玻璃屏蔽）后面操作。小心开启瓶塞，防止玻璃容器打碎。 （3）稀释、分装、标记与给药：认真复核稀释溶剂的体积，所有操作应在铺有吸水纸的搪瓷盆内或操作台面进行。
4、放射性污物处理
（1）气体污物：挥发性同位素进行开瓶、分装、标记，均需在通风柜内于通风条件下进行操作。
（2）体污物：放射性污染的固体物质如安瓿、棉签、一次性注射器等，不得随意乱丢，应放在固定的污物桶内，放置6-10个半衰期后作非放射性污物处理。注：放射性废弃物应按照长半衰期和短半衰期分别收集，并给予适当屏蔽，每半年封存一次，至一年后方可移去，并交相关专业公司负责处理。高活性室注射针筒及针头每月底交班时用黄色塑料袋分别包装，并在针头包装袋贴上锐器标签，针筒包装袋上贴上一般医用垃圾标签。废弃物不同类别进行分装安置并达到相应的半衰期要求后，移至相关专业公司提供的垃圾筒内，并交由相关专业公司负责处理。
（3）液体污物：充分稀释后经下水道排出衰变池。
5、放射性污染的紧急处理
从事放射性工作人员应严格防止污染发生，如因工作不慎或其他意外原因造成放射性同位素污染时，应遵守以下原则：
（1）现场去污，如污染地面或台面，应先用吸水纸吸干，再用清水仔细清洗。如仍有较高放射性，应标志污染范围，以防扩散。并以屏蔽覆盖，标明放射性核素名称，污染日期，以等待衰变。
（2）体表去污，身体表面污染时，应迅速用流水冲洗，勿使污染面扩大。
（3）器具去污，用清水和洗衣粉交替刷洗，或用超声波洗涤起器去污。
污染严重应及时封闭污染现场并上报科主任，必要时上报有关部门，并详细记录事故发生的经过和处理情况。
6、个人防护和保健
（1）严格遵守安全操作规程，熟悉放射性工作性质。从事放射性工作应注意应用时间、距离、屏蔽防护三原则。
（2）在放射性工作场所工作人员必须佩戴个人防护用品（工作服、工作鞋、帽等基本防护用品，及铅围裙、防护眼镜等附加防护用品）。同时为患者提供放射防护用品。
（3）要有良好的个人卫生习惯，不在活性区存放个人物品（尤其是食物）及进食。
（4）佩戴个人剂量计，定期剂量监测。
（5）建立放射性工作人员健康档案，定期（一年一次）体检。
7、注意水电火安全，下班前认真检查，务必切断电源，尤其标识使用的电炉，关紧水龙头。火灾事故应急预案另附。
8、严格交接班制度，并做好交接班记录。 （1）
由交接人员、防护监督员一起交班。
（2）
交班内容:药品使用、污染、卫生、仪器等情况。
（四）资料管理制度
1、检查或治疗资料应保留存档。
2、各种检查登记薄应保持整洁，项目填写齐全。每年度更换，妥善保存。
3、PET及SPECT检查胶片、Ｘ线片、软盘、光盘及磁盘等按规定地点存放。借阅上述资料应办理借片手续，经借医师签名，按期归还。
4、供教学示教的特殊病例图片应另行存放，应在登记薄上注明，以便查找。
5、加强随访工作并作好记录。
6、使用计算机管理数据资料，随时拷贝备份文件。
（五）安全管理制度
1.工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失；一旦不慎丢失，应及时报告，并作紧急处理。
2.工作人员下班前必须检查仪器、水、电及关窗锁门。全科人员应熟知总电源开关的位置。灭火器置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。 3.严禁在科室内使用电炉。 4.高活性区闲人不得入内。
5.放射性同位素应由专人负责妥善保管，不得遗失。 6.未经科室同意，非本科室人员不得在科室留宿。
7.提高警惕，杜绝安全隐患，发生重大事故应及时向领导汇报。 8.专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时整改。
（六）防止医院感染管理制度
1.严格执行无菌操作规程、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
2.器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。一次性器械不得重复使用。 3.检查病人时，实行一人一单，传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换检查床单，有关物品要严格消毒。
4.淋洗、标记、分装的通风柜或热室，每天紫外线消毒或保持净化清洁。
5.接受放射性同位素检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，以免污染地面。
6.采血、注射时实行一人一针一巾一带。各类器皿用后及时清洁消毒并有记录。标本与废物需经无害化处理。
7.工作人员应佩带口罩、衣帽，操作前后要洗手或手消毒。
8.严格执行医用废物管理办法。送检标本所用的试管等应用消毒液浸泡处理。 9.体外放免区应划分污染区、半污染区及清洁区。
（七）清洁卫生制度 1.经常保持整齐清洁，清洁工作应由专人负责，并督促检查。
2.每日至少清扫科室一次，每周有清洁卫生日，集中仪器清洁、室内清扫、物品换洗等事宜。
3.进入仪器检查室时，应换穿工作鞋。
4.高活性区清洁工具应专用，不得拿至其他地区使用，以防污染扩散。
（八）继续教育制度
1.核医学工作人员应积极参加各种形式的继续教育；
2.积极撰写论文，由科主任根据具体情况安排，参加国内外各种会议、学习班； 3.外出开会学习者回来需向全科做专题讲座，传达会议精神和学习体会，并向科主任递交书面汇报材料；
（九）工作人员休假制度
1.按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、职工假、病假、事假）外，享受放射假4周；
2.科内放射人员放射假根据科室人员情况，由科主任统一安排； 3.新调来人员需工作满六月后方可安排放射假；
4.当年放射假必须在当年内安排（除特殊情况外），不得借用下年度放射假； 5.放射假不做缺勤对待，享受一切福利待遇；
（十）核医学科的工作统计制度
1.做好科内出勤率登记，月终统计。 2.科内工作量，诊断追踪，拍片质量、阳性率及总收入均作统计成表，逐月登记，以作科内工作动态分析和采取措施，促进科内工作正常进行。 3.工作统计由专人负责。
（十一） 射性药品的采购、登记、使用、核对及注销制度
1.由科主任主持并授权经济小组负责订货。 2.努力增收节支、认真进行成本核算。严格按有关规定向有资质的厂商订购有批准文号的放射性药品、试剂及耗材。 3.经济小组填写申购单，科主任签名，未经研究批准任何人不得私自试用或更改采购定货计划。
4.作好入库登记、执行两人核查内容包括（品种、数量、有效期，出厂日期、批号、比活度、总活度、生产厂商、到货日期）。
5.放射性药品由指定的专人负责妥善保管(有的须冷藏)，以防丢失及变质。每次使用应有使用量、剩余量记录。用完或过期失效处理应有注销记录。
（上述核医学科有关制度如有不当之处，则严格按照医院要求和有关制度执行。）
