推荐第1篇：持续改进措施
护理质量与安全管理和持续改进方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准1：护理理组织 ① 严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；② 根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③ 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。
检查标准2：护理人力资源管理：① 有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求；③有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。加强年轻护士的 “三基”训练，拟订“三基”训练计划，每季度进行理论和技能考试。
检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；护理工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：查阅资料，现场抽查。
改进措施：① 在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案；② 加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全；③ 充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高；④及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患；⑤ 护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高；
检查标准4：临床护理管理：① 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务；②护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务；③ 提供适宜的康复和健康指导；④ 各项特殊检查护理措施到位；⑤ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识和预防保健知识。
推荐第2篇：持续改进措施
持续改进措施
本公司从以下几个方面的持续改进措施改进管理体系，包括目标指标和管理方案实施过程中的改进。
1、相关方服务的持续改进
在实际工作中，从调查，互访、投诉等方面进行持续改进，每年定期或不定期对相关方调查，发放满意度调查表；分别对服务质量、服务态度、客户意见和需求等方面进行调查，并用有效的统计方法对收集后的调查表进行满意度分析，并对目标进行评价，并做为管理评审的输入，以寻找改进的途径。对顾客调查，互访、投诉等过程中顾客反映的问题进行调查和反馈，对提供的意见建议、新的需求进行分析评价，必要时采取纠正预防措施，改进服务态度，改进工作流程。
2、内部审核和外部审核改进
每年在公司内部有计划的开展和组织1到2次的内部审核工作，自我检查；对于外部的审核所发现的观察项或不符合项，采取纠正措施或预防措施，从而提高管理体系的符合项和有效性，对于不符合项采取纠正措施，消除问题产生的根本原因对于潜在的问题，制定预防措施，防患于未然，无论是内审还是外部审核都是体系改进的重要机会，把接受审核的过程当做一个很好的学习和改进的机会，每次要把审核的机会当做虚心学习他人的有益经验。
3、方针与目标改进
公司全体人员在实际工作中，要对方针和目标进行宣贯，让公司的每个从业人员理解并能为贯彻方针，实现目标而努力，对目标的完成情况进行统计分析，并根据内、外环境的变化，必要时可对目标做一些调整，逐步改进和提高质量目标。
4、管理评审改进
公司在每年度的管理评审中所发现的问题采取改进措施，并进行必要的变更，管理者要确保这些措施应在一定的时限内得到实施和验收证 。
5、纠正和纠正措施
对于文件修订、人员引进和培训、人员监督、过程监督、设备开发和引进环境的改善进行纠正和预防，持续改进要按以下步骤进行：
1）分析和评价现状，以识别改进的区域； 2）管理者确定改进目标；
3）寻找可能实现这些目标的解决办法，科学地，实事求是地评估这些解决办法并作出选择 ；
4）组织相关人员实施选定的解决办法；
5）通过测量分析验证和评价实施的结果，加以确定这些目标已经实现 ；
6）正式采纳改进方法，并要采取相应的激励措施； 7）对结果进行评审，以进一步进行控制。
推荐第3篇：康复科管理与持续改进
康复科管理与持续改进
1.1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2.1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。
3.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。
4.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。
5.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。
6.1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。
2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。
7.1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
推荐第4篇：爱婴医院督导持续改进措施
酒泉市中医院
2014年爱婴医院工作持续改进措施
本次检查的主要内容有：爱婴医院各项制度的落实情况。重点是母乳喂养相关制度落实情况、产科医务人员上岗培训及知识掌握情况、孕妇宣教及掌握知识情况、母乳代用品使用情况。
本次检查结果总体良好，我院母婴同室，门诊大厅、及病房均在醒目位置张贴“三个十条”（母乳喂养十条规定、母乳代用品销售管理办法及本单位贯彻母乳喂养十条规定），这些科室均有母乳喂养咨询热线电话，对新上岗的产、儿科医务人员进行了母乳喂养知识培训。
产科工作人员均能较好掌握母乳喂养知识，如母乳喂养的好处、促进泌乳的方法、喂奶的体位、含接姿势和挤奶方法等适宜技术。产科还开展母乳喂养宣教。
随机抽查在产妇住院的产妇，大部分接受了母乳喂养宣教，掌握了母乳喂养相关知识，未发现母乳代用品宣传。病房中未见母乳代用品、奶瓶及奶嘴。
检查也发现了存在的一些问题。如由于母婴病室不够温馨，母婴服务还不够人性化；个别新上岗产、儿科人员母乳喂养相关知识培训落实不够。产科孕妇没有独立的宣教室，无专职人员从事产前母乳喂养宣教工作；有关母乳喂养宣教的资料少。
检查组对存在的问题提出了整改意见，并要求职能部门和产科医务人员，要贯彻落实爱婴医院各项制度，进一步改善母婴病室条件，巩固爱婴医院成果，使每个母亲都有母乳喂养的机会，每个婴儿都能享受母乳喂养的权利。保健科应有计划、有目的的安排专项检查，以规范我院促进母乳喂养行为，提高母乳喂养率。
推荐第5篇：下半年医院感染持续改进措施
雅安市名山区中医医院
医院感染控制质量与持续改进措施
（2017年下半年）
一、申请增加院感科人手
因医院感染工作的要求越来越高，需要开展很多具体工作，加上中央环保督查，要求医疗废物、废水必须进行规范化管理，暂存点建设也需要进一步完善，增加必要的设施设备，院感科人力资源不足的窘迫状况更现凸出。经反复请示院部，同意院感科增加一名人手。只有保障充足的人力资源，才能有力推进医院感染工作向更高层次提升。
二、尝试开展现患率调查
为进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》要求,评估抗菌药物使用、治疗用抗菌药物微生物送检率，了解我院医院感染的实际发生率。9月28日，院感科在分管院领导的大力支持下，及各科主任、护士长和医院感染质控小组成员的共同努力下，完成了2017年度的医院现患率调查。所有科室的住院患者均参与调查，包括当日出院、转科、死亡的患者，不包括当日新入院的患者。调查采用床旁调查和病历调查相结合的方法，登陆我院一体化医疗信息平台，逐一填写《个案登记表》。由于对医院感染实时监控横断面调查工作平台不熟悉，本次调查的所有病例资料暂采用手工方式进行统计分析。
三、每季度召开医院感染联席会议
按照名中医发【2015】4号《雅安市名山区中医医院医疗质量控制管理实施方案》，各部门每月对全院各科室例行检查，每季度召开医院感染联席会议。下半年发现各科室存在的主要问题：医护人员手卫生依从性不高；无菌物品保管不符合规范；医疗废物分类不清，与生活垃圾混装；一次性针灸针、一次性口罩及帽子过期存放；洗手液无开瓶标签，存在使用日期超前记录现象；各种登记本记录不完善。抗菌药物的使用：内科、外科住院患者抗菌药物DDDs明显超过科室DDDs，主要是使用头孢噻肟钠和阿莫西林克拉维酸钾的现象较突出。康复科与五官科抗菌药物DDDs稍微超量，要引起重视。合理用药方面：I类切口预防性使用抗菌药物品种选择不合理；阿莫西林克拉维酸钾、盐酸克林霉素无适应症用药；换用抗菌药物未注明原因。
名山区中医医院感染管理科
2017年12月18日
推荐第6篇：医院传染病管理总结分析及持续改进措施
2017年**市中医医院传染病管理
总结分析及持续改进措施
传染病管理是医疗质量的重要组成部分，有效地控制传染病流行是提高人民群众身体健康的关键。今年我院共网络直报传染病121例，其中乙类传染病95例，丙类传染病15例，其他法定传染病以及重点监测传染病11例，无传染病漏报发生，无管理原因导致的传染病播散。（见附表）今年在管理工作做了如下几点： 一．加强领导，规范管理
医院成立了以分管院长为组长的传染病管理小组，传染病疫情报告小组，制定了传染病管理制度，传染病防治制度，传染病疫情报告制度。
二．传染病网络直报及时准确，督查工作日常化
公共卫生科工作人员每日收取全院传染病报告卡，督促各科室填写传染病登记本，并及时进行网络直报。
三．每月对传染病疫情报告数据常规分析并写出自查报告。
医院每月对全院各科传染病管理进行现场督导。查门诊日志，检验科，放射科登记是否完整，规范。对传染病报告数据进行分析（与上月比增长或降低例数，与去年同期比增长或降低例数），每月有自查报告。
四．门急诊分别设置预检，分诊处
对就诊病人实行预检，分诊制度，询问流行病学史。发现呼吸道发热病人或腹泻病人安排到发热，呼吸道门诊或肠道门诊就诊。 五．肠道门诊工作规范化
今年共接诊腹泻病人76例，做到“有泻必查，有样必检”。 六．开展了传染病知识的培训及考试
今年院感控办和公共卫生科对全院医护人员进行了《传染病报告规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《麻疹、手足口相关知识》的培训，并进行了全院医护人员的传染病知识考试。 七．存在的不足和整改措施
公共卫生科在审卡时发现纸质传染病报告卡填写欠规范： ① 个别医生在卡片楣栏部分，报卡类别区未进行选择。 ② 现住址没有详细到门牌号码。
③ 卡片中已选择乙类，丙类或其他法定管理以及重点监测传染病，又在卡片的订正病名处错误地用中文填写。 针对存在的问题，我们提出如下整改措施：
① 严格审卡，对填写不规范的卡片一律退卡重新填写。 ② 加强青年医师培训，提高认识，继续开展《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病报告规范》的培训。 使我院的传染病管理工作规范、有序进行。
**市中心医院公共卫生科 2011年12月31日
推荐第7篇：医院医疗质量管理和持续改进措施
凤冈县人民医院医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定医院医疗质量管理和持续改进方案，
以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和持续改进。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：
全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题
（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。
2、医院感染委员会
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。
3、护理质量管理委员会
（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
（3）审核医院各级护理岗位职责。
（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。
（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
4、药事管理委员会
（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况
（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。
（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。
（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。
（6）支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。
5、病案管理委员会：
（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。
（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。
（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。
（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。
（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。
（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。
6、输血管理委员会
（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。
（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。
（3）审核医院输血室的各项操作规程
（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用
（5）对临床严重的输血反应进行调查处理
（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。
质量督导科室职责
1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。
2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。
3、定期完成各委员会的安排。
4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。
5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。
6、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。
7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。
8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。
9对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。
10、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.
二、科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力
医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医生的要求分述如下：
1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。
2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过
程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
对护理人员的质量要求：
科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。
接诊护士（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。
治疗护士（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。 夜班护士（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。
药剂科工作人员质量要求：
药房药师（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。
库房药师（1）及时完成药品计划的完成。（2）及时完成药品的质量验收。（3）及时完成药品的下送。
临床药师：（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。（2）对患者的用药必须每日观察2次。（3）对特殊病人的用药必须建立药历。
检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行
功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行
放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行
其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行 考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗：
1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）、病房医疗：l、24小时内完成（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施 （1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。（2）、好转——专科门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。
四、考核方法和奖惩制度
1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部、感染办等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评 2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况， ①病房医疗质量监控量化考核的满分为600分，如检查的各项所得总分大于520分为合格；达570分予奖励.医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。
3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注：
1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。
2、门诊医师对需入院治
疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法：
1、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：（1）医疗查房现场查看；（2）医院行政查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；（5）质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈和全院职工大会反馈。
医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。
推荐第8篇：持续改进的措施
持续改进程序
1 范围 本标准规定了持续改进的内容和方法。 本标准适用于公司质量管理体系及建筑消防设施维护保养检测服务过程的持续改进。 2 职责
2.1 管理者代表负责持续改进的组织策划，负责组织持续改进的实施和协调。 2.2 技术负责人、质量负责人归口管理持续改进，编制、实施公司质量管理体系项目改进，对持续改进最终完成情况进行评价和考核。
2.3 各维保检测室负责完成本检测室的持续改进项目并形成记录。 3 控制程序
3.1持续改进是公司增强满足要求能力的循环活动，是公司永恒的主题。公司应以顾客为关注焦点，持续开展改进活动，更好地满足顾客要求，增强顾客满意度。
3.2 确定持续改进项目 持续改进是一个过程。公司通过以下活动的实施，实施不断的建筑消防设施维护保养检测的服务质量改进，目的是促进维保检测服务质量管理体系、过程、维保检测服务的有效性提高：
a）通过质量方针和质量目标的制定、建立、实施和考核，营造激励维保检测服务的改进机制；
b）通过数据分析发现建筑消防设施维护保养检测服务、过程的趋势和不足，评价顾客不满意的信息；
c）通过内部审核不断发现质量管理体系运行的薄弱环节，并及时采取有效的措施；
d）通过实施纠正措施和预防措施，实施改进；
e）通过管理评审评价质量管理体系的适宜性、充分性和有效性，并采取改进措施。
3.3 持续改进的方法
a) 通过机构调整，优化维护保养检测服务的组织及接口方式； b) 对维保检测服务实现过程进行改进； c) 资源的合理优化和调配；
d) 开展维保检测服务质量监督活动；
e) 纠正和预防措施；
f) 制定持续改进计划或方案； g）合理化建议。 3.4 持续改进的措实施
3.4.1 重大持续改进 关系到公司整体运行机制、过程的重大突破性持续改进，由总经理办公室组织制定具体改进方案，经总经理办公会评价批准(一般以文件形式下发指令)后实施。
3.4.2 一般持续改进项目：指日常渐进的改进并积极寻求改进的机会，以提高公司质量管理体系的有效性和效率。由各维保检测室负责制定具体的改进方案，经本检测室技术负责人审批后实施。
3.4.3 建筑消防设施检测服务质量监督活动：各维保检测室应积极开展服务质量监督活动。通过开展服务质量监督活动，提高从业人员素质，改进建筑消防设施检测服务质量，不断提高过程的能力和维保服务质量。
3.4.4技术、质量负责人根据质量目标，制定质量管理体系建筑消防设施维护保养检测服务项目改进计划，规划持续改进工作程序，并 通过实施维保检测项目改进计划，检查完成情况，持续改进维保检测服务质量管理体系有效性。 3.5 持续改进的考核 技术、质量负责人每年组织公司所属维保检测室对开展的持续改进计划完成情况进行评价和考核，对在持续改进方面取得显著成绩的维保检测 室进行表彰和奖励，包括优秀维保检测服务质量监督活动成果；对未按计划完成持续改进项目的单位进行必要的处罚。 4.0记录
4.1 实施本标准形成以下记录： 持续改进实施记录 质量监督活动成果 持续改进奖惩记录
4.2 本标准形成的所有记录由《记录控制程序》的要求进行收集、整理和归档。
持续改进措施
持续改进：持续改进总体业绩应当是组织的永恒目标。是增强满足要求能力的循环活动，实验室应利用质量方针和质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施及管理评审来持续改进管理体系的有效性。本公司现从以下几个方面的持续改进措施改进管理体系。
1、客户服务的持续改进
在ISO/IEC17025；2005；4.7.2中规定“实验室应向客户征求反馈意见，无论是正面还是负面，都应进行分析客户提出的意见，以改进管理体系，检测和校准活动及客户服务”在实际工作中，可以从顾客调查，互访、投诉等方面进行持续改进，每年要定期或不定期对顾客调查，发放顾客满意度调查表；分别对建筑消防设施维护保养检测技术服务质量、服务态度、检测周期，客户意见和需求等方面进行调查，并用有效的统计方法对收集后的顾客调查表进行满意度分析，并对质量目标进行评价，并做为管理评审的输入，以寻找改进的途径，实验室应对顾客调查，互访、投诉等过程中顾客反映的问题进行调查和反馈，对提供的意见建议、新的需求进行分析评价，必要时采取纠正预防措施、开展新的维护保养检测技术服务项目，改进检测质量，改进服务态度，改进工作流程，改进检测报告格式等方法进行持续改进
2、内部审核和外部审核改进
每年度应在公司内部有计划的开展和组织一到2次的内部审核工作，自我检查的要求；对于外部的审核所发现的观察项或不符合项，要采取纠正措施或预防措施，从而提高质量管理体系的符合项和有效性，对于不符合项采取纠正措施，消除问题产生的根本原因对于潜在的问题，制定预防措施，防患于未然，无论是内审还是外部审核都是体系改进的重要机会，把接受审核的过程当做一个很好的学习和改进的机会，每次要把审核的机会当做虚心学习他人的有益经验。
3、质量方针与质量目标改进
公司全体人员在实际工作中，要对质量方针和目标进行宣贯，让公司的每个从业人员理解并能为贯彻质量方针，实现质量目标而努力，实验室应对质量目标的完成情况进行统计分析，并根据内、外环境的变化，必要时可对质量目标做一些调，整逐步改进和提高质量目标。
4、管理评审改进
公司在每年度的管理评审中所发现的问题要采取改进措施，并进行必要的变更，管理者要确保这些措施应在一定的时限内得到实施和验收证
5、质量控制改进
从建筑消防设施维护保养检测服务质量控制方式（实验室比对、复测、能力验证）等方面进行质量控制的改进，使用质控图、采用数据统计分析，结果相关性分析，尤其对于质量控制所获得的结果或数据应加以分析，当发现质量控制数据将要超出预先确定的判定依据，要采取纠正或预防措施，防止报告错误的结果，对于能力验证或实验室比对的可疑或离群结果，应采取纠正措施，对产生的原因加以系统查找和分析，并采取有效措施、形成整改报告，并通过再次参加能力验证，直至获得满意的结果，维护保养检测技术服务质量控制是确保维护保养检测实验室持续保持能力的有效途径，也是公司维护保养检测技术服务能力提高的重要方式，要通过各种质量控制手段发现种种不符合和潜在的不符合，
6、纠正和预防措施
对于文件修订、人员引进和培训、人员监督、过程监督、新项目开发、设备开发和引进环境的改善进行纠正和预防，持续改进要按以下步骤进行： 1）分析和评价实验室现状，以识别改进的区域； 2）管理者确定质量改进目标
3）动员公司全体从业人员共同参与，寻找可能实现这些目标的解决办法 4）科学地，实事求是地评估这些解决办法并作出选择 5）组织相关人员实施选定的解决办法
6）通过测量分析验证和评价实施的结果加以确定这些目标已经实现 7）正式采纳实验室质量改进方法，并要采取相应的激励措施； 8）对结果进行评审，以进一步进行实验室质量控制
推荐第9篇：公司持续改进措施
公司持续改进措施 1 总要求
公司为了更好地实现预期结果，并增强顾客满意。对管理体系实施改进。包括： a.产品和服务的改进；
b.纠正、预防或减少非预期的影响；
c.管理体系有效性的改进和管理体系绩效的改进 。
以上改进通过纠正、纠正措施、持续改进、突破性变革、创新和重组等方式体现。 2不符合和纠正预防措施
公司编制了《不符合、纠正和预防措施控制程序》，由质量科、工程部、安技科具体组织实施。
10.2.1 不符合、纠正和预防措施信息的主要来源： a.公司各部室在检查中发现； b.各部门、单位在日常检查中发现；
c.上级主管部门在质量、安全、文明施工检查中发现； d.内部及外部审核及管理评审中发现； e.各职能部门在绩效测量和监视中发现；
f.顾客、相关方的合理抱怨、投诉及职工在施工生产中发现； g.法律、法规和其他要求的变更所引起的不符合； h.事故、事件调查分析时发现的不符合。
2.2当发生以上不合格时,相关的部门应采取措施控制或纠正所有不合格，处置产生的后果。在环境和职业健康安全管理体系中，还包括减轻有害的环境影响和安全风险。对不合格处置整改后应填写相关记录。
2.3为了避免不合格再次发生或者在其他场合发生，应评审和分析不合格，确定不合格产生的原因，评价是否需要采取纠正措施。对于需要采取纠正措施的问题，根据问题的性质由负责人批准确认。保留纠正措施的资料。
2.4为了验证实施的纠正措施活动是否按照计划和要求完成，是否达到预期的目的 ，并已消除了不合格原因，应评审纠正措施的有效性。
2.5针对不同的不符合（或不合格），采取的纠正预防措施具体执行公司的《不符合、
推荐第10篇：医院服务持续改进
首诊负责制
初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。
（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。
（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。
急诊病人接诊及护送入院制度
1.由预检班护士负责，亲友配合接诊急诊病人，对危重病人，护士，亲友应到急诊大门迎接，护送入急诊诊区，复苏室，抢救室，同时予以监测生命体征及一系列措施。
2．当班医生应立即到位，应诊病人。
3．急诊科严格实行急诊医疗服务承诺制，不得推诿病人。
4．对急危重病人一律实行优先抢救，优先检查原则，严格实行“急救绿色生命通道”的各项规定。
5．对生命体征不稳定的急危重病人，经抢救病情稳定后，才可送住院。送住院前，应先与相关病区联系，告知床号，病情等，病区准备好后，危重病人一律由护士及亲友护送入病房，必要时由医生一起护送，并做好交接工作，以保证病人达到医疗安全。
6．急诊留观病人均由护理人员护送进行特殊检查，对危重病人必须由医生一同护送，以保证病人的医疗安全。
急诊患者收住院制度
1.有多发性或复合性创伤的危重病员，由急诊科负责收入相应科室，相应科室医师负责手术，必要时可请相关专科医师会诊，需急诊手术者相应科室医师在急诊手术室进行，术后生命体征不稳定者进入ICU病房监护，由ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。
2.病因未明的昏迷病人，可收住脑病科或收住ICU病房。
3.各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观察病区，危重者收住消化内科或ICU病房。
4.急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与病区值班医师或主管医师协商。晚间与节假日期间，对危重病人可照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病房之间的关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。
5.需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推委。
6.上述危重病员，收住院时可先住院后补办住院手续，如符合ICU收住条件，应及早收住或在手术后及时收住ICU病房。
急诊转科转院制度
1.急诊病员转院，应在科内讨论或由科主任提出，提请医教科或总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2.急诊病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险期过后，再行转院。
3.病员转院时，经治医师应书写病历摘要，向护送医生交代病情及注意事项。
4.病员转收病区时，应按规定书写好门诊或留观病历，由医护人员陪送至收住科室，向病区医护人员当面交接签字。
5.急诊病员入院前应做好必要的辅助检查。
急诊检诊、分诊制度
一、分诊应由急诊科医师主持，一般急症要分轻、重、缓、急依次就诊，对危重病人要立即通知科主任和中职以上医师等，迅速组织抢救；
二、对患有或疑患传染病的病人，均应到隔离室就诊，以预防交叉感染和传染病扩散；
三、必要时，挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办；
四、扼要了解需要，重点观察体征，并进行必要的体格检查；
五、根据病情需要，填写血、尿、粪等检验申请单，并记录在病历上；
六、急、危、重病人应先行抢救，而后补办手续。采取首诊负责制，各有关科室接到分诊医师通知后要积极主动配合，不得以任何借口推诿病人；
七、遇到大批伤病人或突发性灾难时，应立即报告主任、医务科或总值班等协同抢救，遇到涉及法律等问题应向公安部门报告；
武威市中医医院“三无”及其他特殊
情况病人处理程序
一、“三无”及其他特殊情况病人界定
1、“三无”病人系指无姓名（不知姓名）、无住址、无家属、无治疗经费的社会流浪乞讨病人；
2、特殊情况病人系指在各种突发事件中受伤、中毒、或突发疾病等，神志清醒，虽能简单叙述姓名、家庭住址、工作单位等，但暂无资金、无家属或陪人，或有陪人暂无资金的急危重病人。
二、处理原则
对“三无”及其他特殊情况病人，接诊科室、收治科室要以高度责任感或救死扶伤的人道主义精神，遵循先抢救后付款项并登记的原则，及时向医务科或总值班人员汇报，任何人不得以任何理由延误病人抢救。
三、处理程序
1、鉴别“三无”及其他特殊情况病人：急救中心接诊人员在接诊过程中首先确定病人是否为“三无”及其他特殊情况病人；
2、病情较轻“三无”及其他特殊情况病人的救治：对于病情较轻，无生命危险，生命体征暂无严重后果者，由接诊医师进行必要的临时处理并询问其姓名、住址、联系电话或单位，并报告医务科或总值班室（夜间或休息日），由医务科或总值班室通知其家属或单位患者病情并及时来际办理相关手续，做好记录。
3、病情危重“三无”及其他特殊情况病人的救治：接诊医护人员先进行紧急救治并询问其姓名、住址、联系电话或单位，并报告医务科或总值班室（夜间或休息日），由医务科或总值班室通知其家属或单位患者病情并及时来院办理相关手续，做好记录。需紧急做检查的，务必保持急救绿色通道畅通无阻，接诊医师在相关检查单上注明“三无急”并签字后，由急救中心护士站加盖“三无病人检查专用章”登记后即可做相关检查。急救中心护士站应在10分钟内报告医务科（夜间报告总值班）。入院后急需手术者，科室内两名主治医师签字后可直接实施手术，同时报告医务科（夜间报告总值班），医务科（夜间报告总值班）及时向分管业务院长汇报。涉及传染病、中毒或其他不明原因死亡的病人，应及时通过医院感染管理科。
4、群体突发性事件救治：急诊科在接诊群体性突发事件（5人以上），医务人员缺少或需要专业会诊者，接诊医师应及时向急诊科主任、医务科（夜间由总值班）汇报，由医务科组织相关专业人员进行救治或会诊。
5、“三无”及其他特殊情况病人陪人安排：对“三无”及其他特殊情况病人不能自理又无陪人的，做检查、办理住院手续由医务科（夜间由总值班）通知保卫科安排人员负责，等家属到院后保卫科人员负责催缴欠款。入院后由收治科室负责，确需安排陪人的由收治科室汇报医务科（夜间由总值班）安排陪人，并做好记录。
6、“三无”及其他特殊情况病人治疗过程督导：“三无”及其他特殊情况病人收入科室后，医务科应在8小时内组织药剂科、护理部、医保科对患者治疗及用药情况进行严格检查，同时以后每天检查一次，对违反治疗常规检查、用药情况按院规定进行处罚。
7、“三无”及其他特殊情况病人治疗费用：对“三无”及其他特殊情况病人，医务科负责及时联系其家属及时来院缴纳治疗费用，对欠款数额较大又迟迟不缴费的，医务科在收集相关费用证明后组织收治科室护士长、保卫科长上门催缴。对“三无”病人和确实因经济困难收缴不上的治疗费用，患者出院后收治科室将住院期间发生的费用清单打印经急诊科、医务科、药剂科、护理部、医保科负责人申核均符合正确治疗、收费规定并签字后，报业务副院长、院长签字到财务、信息科按规定结算。
8、抢救无效死亡“三无”及其他特殊情况病人处理：“三无”及其他特殊情况病人经抢救无效死亡的，收治科室应及时报告医务科、保卫科，保卫科及时通知司法鉴定中心法医检验尸体，按规定做好相关记录，对确实无主的“三无”病人，由保卫科协调派出所、民政局按相关手续火化尸体。
急诊科急危重症患者优先诊治的规定
为了使急诊抢救病人及时治疗，以挽救病人的生命为目的而建立急危重症手术抢救绿色通道，特作如下规定： 1.急危重症手术抢救绿色通道是保证病人在30分钟内由急诊科或抢救室、放射科、B超室等地直接进入手术室进行抢救。
2．病情危急的患者，应由分诊台护士立即直接送入抢救室先进行抢救，然后再补办挂号手续。外伤后有活动性出血的患者，分诊台护士应立即送达清创室，并通知外科医师前来处置，由家属或陪人补办挂号手续并缴纳有关医疗费用。 3.心跳、呼吸骤停的患者，分诊台护士应立即开始心肺复苏，同时送抢救室抢救，家属或陪送人员应补办挂号手续。凡心衰、呼衰、肾衰等脏器功能衰竭，休克，多发伤，急性大出血，急性中毒，电击伤、溺水，需心肺复苏或紧急手术挽救生命的急危重病人，凭医保证、身份证、工作证、离退休证、保险卡或银行卡等有效证件可直接进入急诊绿色通道进行救治。
4.急诊绿色通道严格执行首诊负责制，使患者顺利进入急诊绿色通道。
5.来本院就医的急危重患者按病情的急缓、重轻享受优先服务。检查、转诊、住院和手术由本院人员陪送。 6.进入急诊绿色通道的急危重病人设特殊病历标志，急诊药房、收费处、各检查室、手术室须优先处置患者的就诊事宜。急诊医护人员对进入急诊绿色通道的病人应遵循方便、快捷、安全的原则进行急诊处置。
7.病情需要会诊时，会诊医师必须在接到传呼后5分钟内回话并于下一5分钟内会诊到位。若有必要，急诊科值班主任有权传呼院内有关人员参与抢救。急诊科急危重病人的诊断以及是否需要手术由急诊科及有关专科医师人员决定。 8.对进入急诊绿色通道需要紧急手术的急危重病人须遵循以下条款实施救治：
⑴专科医师于决定手术治疗后立即用电话通知手术室，手术室当班护士记录病人的姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术组人员、通知人姓名等，同时填写好手术通知单随病人送到手术室。
⑵急诊科当班医师或专科医师应在5分钟内开除术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查。
⑶术前医嘱由所在科室当班护士在10分钟内完成。 ⑷手术室接到手术通知后立即通知麻醉科，麻醉科必须及时安排好人员在30分钟内完成各项准备。
⑸麻醉科在接到通知后当班医师（如当班医师有任务则另派他人）应立即前往病人所在地点（急诊科、放射科、B超室等地）检查病人并随病人进入手术室。 ⑹急诊科派员与专科医师一道将病人送入手术室，并与手术室护士、麻醉科医师当面交接班。
⑺急症抢救手术由有关专科按甘肃省卫生厅手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
⑻所属专科负责陪同家属到住院科办理住院手续并协助催交医疗费用。
⑼手术完成后病人入住相应专科病房，如有争议由医务办裁决。
9.如需紧急抢救或紧急手术，但经费一时确有困难者，由急诊科值班医师或值班主任申请临时记账（包括住院费用），经医务办或院行政值班人员签字同意给予临时记账，事后由患者家属及时补交诊疗或住院费用，相应专科协助催交。10.遇大批伤病员、中毒或传染病、严重多发伤、复合伤、外籍伤病员、高级领导干部应及时向本科主任汇报，同时向医务科、医院行政值班室或医院领导报告，以便组织抢救。 11.必须确保急诊绿色通道的医疗药物、仪器、设备及其它用品的充足、完好。
武威市中医院关于传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制与流程
为更及时发现传染病聚集性症候群，有效预防和控制传染病的暴发流行，强化传染病疫情防控和报告的规范化管理，根据《传染病防治实施办法》和《全国传染病网络直报质量督导检查方案》，结合医院工作实际，制定《传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制与流程》。
一旦发现传染病聚集性症候群异常信息时，立即启动突发公共卫生事件应急预案，并以最快的方式逐级上报，相关科室和人员要积极配合疾病预防控制中心对发现的聚集性症候群进行流行病学调查，对确诊病人进行隔离，集中安置、诊治和管理，并做好医务人员的职业防护。
其处理流程如下：
1、发现多起传染病和感染病例。
2、报告医务科、公卫科及院感科。
3、组织相关医务人员考核其聚集性和相同症候群特点，判断、核实其流行或爆发。
4、报告院领导、疾病预防控制中心及上级有关卫生部门。
5、协调专家组查找传染源或感染源，病原学检测。
6、初步判定疫点、疫情或感染区域，做区域隔离、消毒，必要时区域封锁。
7、查找传染或感染微生物和因素，做流行病学调查，隔离治疗病人。
8、有针对性制定控制措施。
9、观察控制效果。
10、控制不良因素，返回继续调查原因；控制势头良好，继续观察，并分析总结病例与控制过程。
11、整理资料，写出调查报告并上报。
12、总结经验，制定今后预防措施。
武威市中医院关于70周岁以上老年人、残疾军人、现役军人优先挂号诊治的规
定
为着力保障和改善民生，规范医疗市场运营秩序，确保安全优质服务，贯彻落实特殊群体优先诊治的优惠政策，促进和谐武威建设，特制定本办法。
一、优先挂号诊治的对象和范围
优先挂号诊治对象为：70周岁以上老年人、残疾军人、现役军人。
优先挂号诊治的范围：本院内各接诊科室。
二、优先挂号诊治的凭证
70周岁以上老年人凭本人《甘肃省老年人优待证》（红证）、残疾军人凭本人《中华人民共和国残疾军人证》、现役军人凭军人着装均可优先挂号诊治。
三、有关事项
1、优先挂号诊治时应主动出示《优待证》或《残疾军人证》，并接受工作人员监督，不得使用他人证件或将证件借给他人使用，工作人员一经发现可以拒绝优先挂号诊治。
2、年迈体弱、行动不便以及患病的老年人、残疾人应有人陪护就诊，无陪护人员的护理人员可陪同诊治。
3、工作人员为老年人和残疾人提供服务要热情、周到，不得有意刁难老年人和残疾人。
传染病预检、分诊工作制度
为有效控制传染病疫情，防止医院内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据医疗机构传染病预检分诊管理办法，特制定本制度。
1、门诊导诊人员、分诊人员及儿科导诊人员为预检分诊人员，应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。
2、导诊、分诊过程中应注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊病人进行传染病的预检。
3、预检为传染病病人或者疑似传染病病人时，将其分诊至感染性疾病科，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
4、对不明原因发热且伴有流感样症状的患者，对其测体温，有发热者，发给病人口罩，将病人护送至发热门诊，并做好此类发热病人的登记工作。
5、预检、分诊人员应当采取标准防护措施，做好个人防护。
急诊院内、外会诊制度
1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。
2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。
3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡注以“请××科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。
4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
5、会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。
6、病区间的紧急会诊可参照第2条执行。
7、如需请外院专家会诊，应首先向医务科提出申请，包括被邀请专家专业、所在医院等，有医务科负责联系、邀请会诊专家。
急救药品管理及供给保障制度
一、急救药品专为抢救患者设置，其他任何情况不得借用、挪用（尤其是抢救药品）。
二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标志，不准任意挪动或外带。
三、消耗部分药品应及时补充，放回原处，以备再用。
四、护师要有专人每日核对一次药品，班班交接，做到帐物相符。
五、药剂科要做好急救药品的保障供给工作，若遇突发性公共卫生事件急需大量急救药品时，药剂科可启动相应应急预案，确保急救药品及时、足量供应。
六、每次抢救患者完毕后，要对急救药品管理保障工作现场评论和初步总结。
急救后勤物资供给保障制度
一、急救物品专为抢救患者设置，其他任何情况不得借用、挪用。
二、一切抢救物品均须放在指定位置，并有明显标志，不准任意挪动或外带。
三、消耗部分物品应及时补充，放回原处，以备再用。
四、护师要有专人每日核对一次急救物品，班班交接，做到帐物相符。
五、在抢救患者时若遇停电、停水等意外事件时总务科要及时启用备用电源，确保抢救不受影响。
六、总务科要做好急救物品的保障供给工作，若遇突发性公共卫生事件急需大量急救物品时，总务科可启动相应应急预案，确保急救物品及时、足量供应。
七、若遇大批伤员急需转运时，急诊科需其他科室物品时其他各科室在保障本科室正常运转的前提下不得以任何理由拒绝、推诿急诊科提出的请求要求。
急救医护人员调配制度
急救医护人员应有急诊科医护人员为主组成，急救医护人员应24小时在岗，不得窜岗、脱岗，轮休人员24小时开机，若遇突发事件，随叫随到，服从科室安排抢救患者。
一、若遇突发事件，大量伤员、患者就诊，急诊科医护人员无法满足工作需要时，急诊科医师可向相关科室请求增援，调配相关科室医护人员，同时向医务科、分管院长报告，医务科有权调配相关科室医护人员，包括休息人员。
二、病区接到急诊抢救增援的电话后，应迅速通知有关医师，不得延误时间．
有关科室接到抢救请求的通知后，应立即由主治医师以上人员在5分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺秒地做好早期救治，科室轮转医师或进修医师不负责抢救，可协助抢救。
多发伤、复合伤、疑难病例的抢救协
调制度
1．伤员到达急诊室后，应先抢救后挂号，由预检护士立即通知急诊科的相关医师。大批伤员到达，应立即通知急诊科主任、医务科及院领导。
2．首诊医师迅速检查伤情后，立即通知急诊护士请有关科室会诊，在会诊医师未到前，首诊医师应进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。护士应立即进行测量血压、吸氧、输液、输血等工作。
3．病区接到急诊传呼抢救的电话后，应迅速通知有关医师，不得延误时间．
4．有关科室接到抢救多发伤、复合伤伤员及疑难病例的通知后，应立即由主治医师以上人员在10分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺秒地做好早期救治，科室轮转医师或进修医师不负责多发伤、复合伤、疑难病例会诊，可协助抢救。
5．多发伤、复合伤、疑难病例会诊应由急诊科的领导主持会诊，会诊医师在共同会诊、明确收治后才能离开，不得只写会诊意见，不参加抢救。如果患者病情危重、复杂，需院外专家会诊，有急诊科、医务科负责协调。
6．多发伤、复合伤伤员及疑难病例收治原则：以哪科伤情为主收入哪科。如伤情复杂一时难以明确，主持会诊的医师及急诊科主任有权决定收治。任何科、任何人不得拒收拒治，贻误病情者，要追究责任。
7．在病情稳定允许搬动时，应由医务人员护送至手术室或病房。由专科医师进行继续诊断和治疗。
8．伤员及危重疑难病例收到病房后，主管科室为主进行综合抢救，有关科室参加急诊会诊的医师应继续配合参加抢救，会诊由伤员所在专科的主治医师以上人员负责。
9．抢救结束时，参加抢救人员应进行总结：抢救是否及时有效？有何经验教训、建议？
(二)多发伤、复合伤抢救要求
1．所有参加抢救人员必须有高度的责任心和爱心，全力以赴争分夺秒地参加救治。
2．参加抢救的医护人员必须以主人翁的态度进行工作，不得推诿、拒收拒治，延误抢救时机。 3．各科之间、医护之间要从伤员利益出发、提倡团结协作精神，互相配合、互相支持，避免互相埋怨、推诿。
4．医技科室和其他有关科室都必须为抢救伤员提供方便，必要时昼夜值班，保证各种检查随叫随到。
第11篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。
一、指导思想
以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。
二、工作目标
加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理年活动方案等要求。
三、主要任务及指标
1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。
2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。
3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。
4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级制。
5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。
6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。
7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。
（1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。
（2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定。
8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测
根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养，样本科室采集，院感科每月抽查1-2个监测项目，院、科两级资料存档备查，监测结果院感科每季汇总并书面反馈。
9、医院感染病监测
医院感染病历每月监测，结果每季汇总反馈。
10、加强手术室与供应室管理
根据《湖南省中医医院优质服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供应室工作必须做到。
（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。
（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。
（3）各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感染的要求。
（4）每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达省标。
（5）供应室下收、下送制度并落实。
（6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施、关节置换术后感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。
11、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。
12、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。
13、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。
14、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。
15、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。
16、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《湖南省医院感染管理质量控制标准和评价办法》及《中医医院管理评价指南（试行）》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每季将检查情况进行小结、评比，病案规定进行将发书面向全院反馈。
17、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。
18、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。
有关指标：
1、无菌物品合格率100%
2、灭菌效果合格率100%
3、医院内感染率≤10%
4、I类切口甲级愈合率≥95%
5、院内感染漏报率≤20%
6、消毒产品索证率100%
7、一次性无菌医疗用品索证率100%
8、消毒产品合格率100%
9、一次性无菌医疗用品合格率100%
10、消毒隔离合格率100%
11、一人一针一管一巾一带执行率100%
12、无菌物品一人一用灭菌执行率100%
13、治疗一人一用一消毒执行率100%
14、消毒液配制合格率100%
15、一人一针一管一块采血执行率100%
16.哺乳用品一人一用一消毒执行率100%院感科
第12篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。
一、指导思想
以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。
二、工作目标
加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。
三、主要任务及指标
1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。
2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。
3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。
4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。
5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。
6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。
7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。
8、加强手术室与供应室管理
（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。 （2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 （3）各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
（4）每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。
（5）供应室下收、下送制度并落实。
（6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。
9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。
10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。
11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。
12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。
13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。
14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室
15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。
16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。
有关指标：
1、无菌物品合格率
100%
2、灭菌效果合格率
100%
3、医院内感染率
≤8%
4、消毒产品索证率100%
5、一次性无菌医疗用品索证率100%
6、消毒产品合格率100%
7、一次性无菌医疗用品合格率100%
8、消毒隔离合格率100%
9、一人一针一管一巾一带执行率100%
10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%
11、治疗一人一用一消毒执行率100%
12、消毒液配制合格率100%
13、一人一针一管一块采血执行率100%
14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100%
院感科 2015.1.1
第13篇：╳╳医院促进临床合理用药持续改进措施
╳╳医院促进临床合理用药持续改进措施
一、在相关主管部门的领导下，药师对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
二、依据医院处方点评制度的要求，组织相关人员每月开展处方（医嘱）点评工作。每次门、急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，检查内容包括处方书写规范、使用通用名称、药品用法用量、抗菌药物的合理使用、处方合理用药评价、处方药品费用等，并将结果及时上报医务主管部门，进行相应的奖惩。
三、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人抗菌药物使用率，并对特殊使用级抗菌药物的使用情况进行跟踪，查看使用是否规范、合理。
四、每月对医院所有药品用药数量和金额前十位品种及抗菌药物进行统计排名。
五、落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，对医务人员进行合理用药知识培训与教育，制定并落实持续质量改进措施，促进合理用药，保证患者用药安全具有重要意义。
六、医院主管部门对不合理用药、药品费用比例必须做好干预工作。
第14篇：维吾尔医医院医院感染监测持续改进措施
2012年维吾尔医医院医院感染监测持续改
进措施
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以保障医疗安全，以质量为保证，预防及控制院内感染。
二、存在的问题：
（一）手卫生不合格
（二）空气培养不合格
（三）消毒液的灭菌合格率不合格
三、整改措施：
（一）为了提高医务人员预防和控制意识概念，组织全体医务人员医院感染监测知识“医院感染质量管理考核标准” 培训
（二）医院感科指导全体医务人员严格执行“院医院感染监测制度”
（三）医院感染科随时检查全体医务人员严格执行“院医院感染监测制度”情况，考核，提出反馈，持续检查改进后落实情况。
四．效果评价：医院感染科对各科室持续改进落实情况检查，效果评价如以下：
医疗器械消毒灭菌合格率100%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml。
医院感染科
2012年12月10日
第15篇：保护患者隐私权措施及持续改进
保护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰 2013年第三季度整改措施及持续改进工作
一、保护患者隐私整改措施
1.加强医护人员法律知识的培训 医护人员要注意改变传统的医疗、医护观念，增强法制意识，加强相关法律、法规知识培训，让医护人员明白：病人的同意是医疗、护理合法性的前提，从制度上和实际行动上保证病人隐私能够得到最大程度的保护。有依法承担为病人病情、隐私进行保密的法定义务，避免在办公室、走廊、病房等地方随便谈论病人的病情、隐私或有其他人在场的情况下，大声询问病人的私生活情况、生育情况等。
2.医疗诊治操作过程中的隐私保护 医护人员在治疗及护理操作前，关上房门或用屏风遮挡，并做好解释工作，取得配合；操作时尊重病人，让陪伴和其他病人回避，尽量减少或避免病人隐私部位的暴露。
3.改善诊疗环境 在现有的医疗条件下，努力该病硬环境，如病床间设置窗帘；为病人提供一个医患一对一的私密的诊疗护理空间。
4.营造隐私保护的就医、教学环境 在教学过程中，应先向病人解释，说明临床教学的重要性，让病人认识到有支持医院教学、科研，发展医学科学的义务，取得病人及家属同意，才可进行操作。对有特殊要求的病人，例如希望有
单独医生或护士操作，要求女医生检查等应在不影响操作及治疗的前提下，尽量满足其要求，保护病人应有的隐私权。
5.加强病人个人资料的管理 保管好病历资料是保护病人隐私的重要环节。在教学、科研、临床总结时，要删除能直接表明病人身份的内容，对病人负责。病历资料不随意存放，而应统一放置在病历架中保管，不能由他人翻阅，而导致病人隐私的暴露。
持续改进工作
1.医院床头卡可按病人要求去掉疾病的诊断栏，其它内容可以保留。
2.设置不同规格的独立诊室和病床，满足不同层次病人的需要。
二、尊重民族习惯和宗教信仰整改措施
1.科室重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过网站、公共授课等形式了解少数民族习惯和宗教信仰知识，重点了解饮食和生活方面的禁忌。
2.医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应的记录。
3.在诊疗过程中，相关医护人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。
4.食堂应向患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。
5.患者在住院期间进行宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视或在公共场所议论。
6.当患者的宗教和民族活动已影响医院工作秩序和其它患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。
持续改进工作
1.科室应与食堂进一步加强沟通，建议食堂增加少数民族就餐窗口。
2.设立单间病房，以满足不同民族患者需求。
3.治疗和护理过程中应进一步了解不同文化背景下的各自禁忌。
医务科
2013年09月25日
第16篇：医院康复科工作总结
****医院
2015年康复科工作总结
即将结束的2015年是集康复科的业务探研拓展、内宣外宣组织、院内标识设计、宣传印刷品设计制作综合性较强的一年。
在业务方面心理治疗团队的进驻为康复科科技化发展提供了深层有力的技术支持，同时，他们创新的用《太极八段锦》替代了休养员常规活动环节中传统的《广播操》。不仅日常培训休养员研习动作，年终之际特组织有患者家属观摩的我院首届《太极八段锦》竞赛活动，与会期间家属兴致勃勃的参观了休养员生活区，使整个活动收效良好。
内宣外宣工作也是今年的工作突出重点。“五一”劳动节前后分别与“患亲协会”联办了康复休养员自主经营的“玫瑰园蛋糕冷饮店”，以及邀请“***省十老艺术团”来我院为休养员义演，在丰富他们治疗生活的同时也切实提高了我院公益事业的社会关注度。包括本院职工的大型捐助活动在内，来自***医院的“八七社团”与社会人士在内的各种形式募捐活动在我院也层出不穷。
外宣工作则以“义诊”为侧重点。康复科协同外联公益事业办在院领导的带领下深入市区内社区、医院、广场以及县市级医院成功组织了各型“义诊活动”。秉承公益办院的指导思想，真诚为百姓、为患者排忧解难。
院内标识的设计中突出人本化、细节化、环保化、艺术化的文化理念，为安全系统和来访者提供重要的信息支持。宣传印刷品的制作设计充分展现我院真实的品牌管理内容，分别精细制作了宣传四折页和综合展示画册，为医院的再发展加深宣传力度。相信拥有这些积淀2016年康复科与心理治疗团队的诚城合作中，我们的工作将向着更高更远的目标拓进。
康复科负责人：** 2016年*月14日
2016年康复科工作计划
振奋人心的2015年即将过去，我们热切期盼的2016年将在更多的震撼中展开。未来的一年有更多的喜悦等待着我们分享，也有很多困难需要我们努力征服。
2016年的康复科业务拓展方面将主要有以下几点：
一、开展休养员户外活动
为休养员全力打造绿色的阳光康复生活必不可少的是组织休养员进行户外活动，吸纳阳光呼吸清新空气，因此如何在启动项目前设置丰满的活动内容，建立安全保障体系，科学安排活动时间，并制定明确的细则、准则，使该项目可以在和谐、稳定、有序、健康氛围中得以延续，将是我们工作中的重中之重。
二、新建精神康复中心的开发应用需要得到进一步的完善
设想在现有心理治疗应用科室的基础上是否能增添些文体娱设施，比如体能训练室、电子游戏室、益智游戏室，配供休养员娱乐专用
三、志愿团队
迎合发展需要再扩大休养员志愿者队伍，为休养员开发更多的合适岗位，以提供更多的服务锻炼机会，同时设立合理的奖励机制调动参与者的积极性，以便为后续发展做好良性铺垫。
四、《院报》的编辑制作
建立系统的编辑制作团队。以摄像、摄影、报道为主体的信息来源及时通畅，确保院报的真实性、公正性，为医院的文化建设提供正能量。进一步注重实效、高效率组织更深层次宣传体系，为医院的发展增添活力，增添人文内涵。
五、医院艺术团、乐队的成立
充分发掘休养员及工作人员艺术潜力，吸纳他们中的音乐爱好者为有参与表演愿望的工作人员及休养员提供展示自我的平台，同时也为医院的文娱氛围增添亮点。设想在发展各阶段的节日、节庆、院庆、纪念日及医院组织的其他活动中启用乐队及艺术团。
六、宣传片制作
积极配合专业摄制团队拍好为我院打造文化品牌的宣传力作，参与过程中全力以赴满足各方人力、物力所需，并且处理好相关协调工作，力争高质完成该项工作重点。
以上为本人未来一年的工作计划，有不足之处敬请各级领导教诲指正，谢谢！
康复科负责人：白辰 2016年1月14日
第17篇：医院康复科工作总结
上2011年上半年是辛苦的半年，也是硕果累累的一半年。上半年我康复科在医院班子的正确领导下，在各兄弟科室的支持配合下，康复团队全体同仁奋力拼搏，努力工作，按照年初的工作计划，突出重点与难点，全面做好各方面的工作。现就半年的工作总结如下：
一、科室管理进一步加强，工作流程进一步理顺。
在年初，我们相继出台了《科室的分配方案》、《劳动纪律规定》、《康复科病历质量管理》、《康复科2011年工作计划》、《医德医风考核方案》、《发挥中医药特色优势的激励措施》等相关规定，让全科所有人员都知晓科室的工作目标、个人的工作任务和工作要求。在工作流程上，一般都按照先诊断、后交费、最后治疗的程序，一方面提高和我科的诊断水平，另一方面可以杜决私收费的发生。特别是我们在三楼设立护士站后，对病人的引导、费用的监督与核对发挥了一定的作用。半年来，未发现一例私收费现象。
二、继续坚持理论知识的学习，继续打造学习型团队。
半年来，坚持周四的例行学习制度，学习了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2011》、《类风湿性关节炎的最新诊断标准》、《针灸治疗单纯性肥胖症》、《三伏天灸疗法》等。积极外出学习与培训，其中1人次学习《小儿脑瘫的治疗》、1人参加《神经病学术年会》、1人参加《中国康复医院与康复科发展与建设研讨会》、1人参加《针刀中国行·重庆高级论坛》，6人参加《重庆针灸学会学术年会》。今年初，派出1人到重庆进修学习神经内科，1人进修康复。1年后我院的神经康复将迈上一个新的台阶。在护理方面，加强三基训练，如静脉穿刺技术、专科护理常识的培训，使我科的护理水平朝专科护理方向迈进，以适应我科的发展需要。
三、进一步完善了重点（特色）专科建设，为中医医院理年活动的检查作好硬件和软件方面的准备。
我科是重庆是风湿病特色专科和针灸特色专科的建设单位，建设周期已经接近尾声，验收在即。我科做好了专科优势病种的经验总结，进一步完善专科病种的诊疗规范，如颈椎病、腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎、痛风。进一步做好科室的发展规划与发展方向。进一步做好专科特色优势，如传统针灸推拿、小针刀、雷火灸、三伏天灸、火针疗法、埋线疗法。继续打造好风湿病专科在区内的影响力，让针灸和风湿科成为真正的具有同等竞争力的特色专科。
四、做好科研工作
科研工作既是医院和科室华丽的外衣，也是医院和学科技术水平和实力的真实体现。今年初，我科积极申报科研课题，如黄明江的《交替电针腹八针腹十针配合耳穴贴压治疗单纯性肥胖症临床疗效观察》，黄勇的《针灸治疗妇科 临床疗效观察》。
五、做好分科前的准备。
根据医院总的规划，我们康复科将要分成三个科室，分别是针灸科、风湿科和康复科。针灸科的发展方向是传统的针灸推拿和治疗未病方面，风湿科侧重点在风湿免疫疾病和各种疼痛性疾病，而康复科侧重点在神经康复和运动康复方面。各科室要根据自己的功能定位来规划发展未来。在分科前，一方面做好了科室医务人员的思想引导工作，让大家知道分科是科室发展的必然和需要，每位医务人员必须站好自己的岗位，做好本职工作。另一方面要加强宣传，让患者知道我们分科的目的我分科的重要性，让患者知道分科后的就诊流程，我们绝对不会因为分科而影响到病人的治疗。通过这些措施，做好分科前的思想和行动上的充分准备。
在下半年中，我们要继续做好上面的各方面工作，分科过后，新的工作岗位面临巨大的挑战，但无论困难有多大，道路有多坎坷与曲折，我都将带领新的团队，做好学科规划，努力拼搏，打造出渝东南风湿病治疗中心，也将密切关注针灸科与康复科的发展，愿康复科分出的三匹马车并驾齐驱。
第18篇：医院康复科工作总结
2019医院康复科工作总结
2019年,在院长正确领导下，医院向前开创新局面，院容院貌换然一新，法律法规，各种制度逐步落实，,医技科全体医务工作者,遵照医院各项规章制度, 团结一致,齐心协力,共同努力完成医院的各项工作任务，今年来，继续开展.医院管理年活动以及创建学习型党组织活动,人人参与，认真学习,坚持以邓小平理论,’xxxx’的重要思想为指导,继续全面贯彻深入开展‘以病人为中心’的服务宗旨,改善提高医疗质量服务，优化管理规范。重点围绕医院管理年提出的主要内容，结合今年开展【创建学习型党组织活动】为动力，医技科全体医务工作者积极响应，认真学习落实，自查自纠，边查边纠边对照，认真讨论，层层落实到岗位责任上，积极.做好各项工作，.今年取得了巨大成绩， 一；明确医院发展目标，以医院管理年活动为动力，以创建三甲医院为目标，立足本职工作，积极完成本职工作任务；今年各检查人数，比去年大幅度增加．2019.12.25止 科室项目2019年2019年增减人数增收元检查人数收入元检查人数收入元内窥镜胃镜 XX人570855 肠镜 368人103776 病理活检3641 3398 增243人次 骨髓16 12 tct1688总969696896 增792人次217490彩超腹部161923006480151002715950增1092人290534其中血管1139 b超胸腹1909080178018196719936增904人81844元体检 心电病人7174254104709424725380人6851元体检1500 心
监护9110447229 425126增22103 其中体检 11296 脑电图45050400504 --54 多普勒11361156681008 增128 动脉检查仪41653548336 增80人 ct平扫 9614人544152489245050984增690人390540元 增强 cta314人212264225 增89人60164181396875432增11人8532合计9946人次56537889256 100459236元ct 室的工作人员，在工作环境简陋情况下，尽责尽力，认真工作，努力学习，发挥了16排螺旋功能作用，今年来，停机的时间很少，开机工作时间，大大超过了大型设备使用要求，赢得医院经济效益。ct室医技人员缺欠，工作量明显增多，节假日依然照样工作，坚持２４小时值班岗位制度，对急诊危重病人的检查从不怠慢，早上班晚下班，刻苦完成工作职责任务。
紧跟时代，积极参与专业知识三基理论学习以及工作时间外自我学习，提高了专业理论知识水平，向专业技术深化方面发展。 落实质量控制管理规范，加强质控工程，把好质量关，坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查，及时出片，及早报告，从不怠慢。疑难病例集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结临床经验，进一步提高对常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开拓脑血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化全身各种检查规范化操作，减少球管时间消耗。对病人的检查，明确告知检查前的准备事项，使病人得到满意检查结果，另一方面，对急腹症ct扫描的诊断技术有明显提高，配合临床，
有利于病人得到有效治疗。
彩超，ｂ超病人数比以往明显增加，工作量加大，加上今年各种体检，工作人员积极肯干，检查人数，创造了历史性新高，工作量数增加，同志们，从未叫苦叫累，刻苦耐劳，积极完成本职工作任务．坚持２４小时值班制．医疗技术诊断水平方面有所提高,没有出现医疗意外差错现象.。
胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。
病理室在工作环境简陋的情况下，积极工作，配合临床，按时完成工作任务，加强质控管理，逐步提高病理诊断技术水平。 二；规范检查工作流程，端正职业服务理念；提高服务质量； 检查流程规范化，对急，重病人，优先检查，检查报告按时发出。通过学习管理年活动，服务质量有所提高，改变生、冷、硬、顶、推委现象；建立改善医患沟通和谐关系，学讲文明规范言语，主动加强与病人的交流；倾听病人与家属合理意见，及时改进。坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，医务人员从不利用职责之权收受索要红包。职业道德思想明显提高，‘以病人为中心’的服务理念落实在工作岗位上，坚持为病人服务满意度方向发展。规范执业正当行为。把好医疗管理质量，精心细致做好检查，确保医疗服务安全性，检查诊断准确性。
三；检查管理方面； 建立完善检查管理登记制度，
第19篇：合理用药持续改进措施
四川省复员退伍军人医院
合理用药持续改进措施
1、通过多种形式的宣传教育活动对公众进行基本用药知识的普及，有效预防不合理用药的发生。
通过开设用药常识简介、合理用药专家访谈栏目等形式，尽可能多地宣传合理用药的必要性和自我用药基本常识，促进公众合理用药习惯的形成。在门诊设药物咨询窗口，开展门诊窗口药物咨询服务，建立药师与患者面对面的直接联系，及时解答患者在用药方面的疑问，介绍相关的药物信息。药师要对社会公众负责，举办形式多样的活动，向公众宣传和普及合理用药知识，尤其注意多宣传儿童和老人的安全用药问题，以增强公众的合理用药意识。
2、促进医院合理用药水平的提高 医院是促进合理用药的主要阵地，应该设立负责推进合理用药工作的专门机构，健全医院药事管理与药物治疗学委员会制度，并在其指导下制定医院用药指导原则和用药处方规范，开展用药调查工作，加强药品信息的交流和用药监督。医院药事管理与药物治疗学委员会还应监督职工药学培训、医院药品费用控制等工作，不断促进合理用药水平的提高。
合理用药行为还需要医师、药师、护理人员的通力合作。现在医疗机构药物预防或临床治疗用药方案的制定是临床医师说了算，药师基本未参与临床用药方案的制定，未发挥应有的作用。根据患者病情的变化向医生提出药学方面的建议，并通过给患者建立药历的追踪记录和系统分析，及时发现药物应用不合理现象，为群体药物动力学研究提供可靠的临床数据，为药物利用与评价、药物疗效与不良事件分析提供综合记录，可全面提升合理用药的水平。此外，护士是医嘱的直接执行者，包括药疗方案在内的许多诊疗措施都由护理工作者执行，其效果也直接由护士首先观察。要达到理想的药物治疗效果，不仅要依靠临床药师和临床医师制订理想的给药方案，也要依靠护士严格地执行。药师加强与护理人员的沟通，可以更好地实施安全、有效、适当的用药方针。临床药师还可协助医师早期发现ADR，并做适当处理（停止使用该药，更换适当的替代药物），并对ADR进行收集、统计、整理、分类，对一些严重、罕见的病例上报上级药物不良反应监测中心作进一步的评价。
3、进一步健全药品使用监测制度
据世界卫生组织（WHO）统计，各国住院患者药品不良反应（ADR）的平均发生率为10% ～ 20%。进一步加快相关专业人员的培养，增加经费投入，完善药物监测信息网络的构架与建设，不断健全药品使用监测制度。进一步加强药品不良反应（ADR）监测的管理，提高对药品的监测、评价和安全预警能力，保障公众用药安全，推动合理用药，提高医疗质量，
药事管理与药物治疗学委员会
2012年6月10日
第20篇：检验科服务持续改进措施
检验科服务持续改进措施
一、服务标准
1、缩短患者的待诊时间。根据候诊人数，及时增加服务窗口。
2、节假日期间，正常上班。积极倡导24小时时时服务，365天天天开诊的服务理念，率先开展“无节假日、无休息日全程服务”的新举措。
3、推行文明用语，热情服务。（1）窗口采血人员必须做好安抚工作、首接时采用问候性语言，跟病员交待时要详细；（2）病房采集标本更得注重与病员的沟通艺术。除文明用语、轻声细语、微笑服务、做好安抚等工作外，要对检查的项目介绍清楚，交待报告送达病区时间，离开前告知病人采集标本结束，嘱咐其安心养病，好好休息。
4、认真执行首问负责制和首接负责制。所有工作人员有义务解答患者咨询，并提供必要的帮助。
5、加强医患沟通制度。尊重患者的知情同意权和选择权，医务人员对患者的检查、检查与疾病相关的注意事项等要充分告知。
6、加强部门之间的沟通协调。在患者检查过程中，所有涉及两个或两个以上部门的事宜，如退费、加（减）做项目等，明确由本科人员负责协调解决，尽可能不让患者往返于数个部门之间。
6、严格收费制度。对多收少收错误收费，要做好解释工作，并由本科人员负责协调解决。避免患者往返于部门之间。
7、及时解决患者投诉。明确科室负责人的责任，患者投诉，原则上由科室负责人主动接待处理，并及时向相关职能部门报告，职能部门要积极参与，协助相关科室解决问题。所有投诉处理过程和结果要进行详实的记录，有典型意义的要在适当场合进行通报，避免同类投诉再次发生。
二、持续改进
科室要不定期进行窗口服务工作督查，由科主任牵头，科室相关人员参加，每月检查不少于二次，并如实记录检查结果，对发现的问题及时召开督查小组会议，下达服务质量持续改进意见书，责成相关部门在规定时间内整改到位。
