推荐第1篇：质控科科长岗位职责
1.在分管院长领导下，负责本科室全面管理。2.负责医院质量管理工作，严格检査督促科室规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。3.按照医院管理标准定期和不定期检査医疗、护理、医技、教学、科研和病历质量，发现问题及时汇报并提出改进建议。4.经常与科主任、护士长取得联系，了解其对质量检查工作的意见，完善质量检査方法和评分标准，提高质检工作水平。5.组织本科人员认真学习医院的管理文件，领会上级领导意图，熟悉医院工作计划，提高人员职责。副科长协助科长负责相应的工作。
推荐第2篇：质控处各岗位职责
二、岗位责任制
（一）质控处长
1、在总经理或管理者代表的直接领导下，负责全厂的质量管理和本处（室）的全面工作，积极推行ISO9000-2008系列标准，组织员工全面完成公司下达的各项工作任务、质量检验、质量控制和质量管理任务，不断提高质量管理水平，确保出厂水泥质量合格率达到两个100%。
2、认真贯彻执行国家的质量方针政策、水泥(熟料)标准、《水泥企业质量管理规程》以及上级下达的各项技术经济指标，组织起草和修改本公司的质量管理制度、质量计划和质量控制方案，并报公司批准后督促执行。
3、及时掌握原燃材料、半成品的质量情况，定期开展质量分析活动，及时调整有关质量控制指标，采取有效措施，督促和帮助工段不断提高半成品质量，充分发挥质控处对质量管理和质量控制的指导作用。
4、加强对出厂水泥(熟料)的出厂控制，制止不合格水泥(熟料)出厂，对违反质量管理制度的现象有权制止，并提出处理意见，必要时可越级报告上级主管部门。
5、建立健全质量管理体系和质量保证体系，切实保证能公正地、科学地、准确地进行各类检验工作。
6、组织开展科研及试验研究工作，做好当地资源状况动态调研工作，努力寻找废弃资源、代用材料用于生产，为不断降能节耗打好基础。
7、负责贯彻执行上级的指示、决议。定期检查室内各项规章制度的落实和工作任务的完成情况，不断提高检验工作的准确性，按期写出质量管理工作小结。
8、组织全体人员学习质量方针、政策、业务、技术和管理知识，总结质量管理经验，熟悉新的检测仪器、设备和检验方法，广泛应用数理统计方法进行质量分析，不断提高全室人员的工作质量和技术素质。
9、加强质量信息的收集管理，做好售后服务工作，了解对产品质量的意见和建议，解答用户提出的技术问题。
10、做好本部门工作计划，合理配备全处（室）各岗位的技术力量，及时掌握全室人员的出勤、劳动纪律，遵纪守法、岗位责任制执行等情况，严格执行工作考核，做到奖罚分明。
11、批准检验报告，主持质量事故分析会和质量分析会。
12、检查质量管理手册的执行情况，主持质量管理手册的制订、补充和修改。
13、领导临时交代的工作。
（二）统计员
1、按时完成厂内质量日报，旬报、月报、年报及其他各种报表的统计工作，数字务必准确、完整，填写要清楚、整齐，发送要及时无误。
2、按江西南方水泥公司统一表格及时将质量管理各类台帐进行登记、整理，按文件规定做好台账和原始记录、质量通知等的归档和保管工作。
3、负责车间的质量考核统计工作，按时报出质量考核统计结果。
4、应用数理统计技术做好质量分析工作，为质控处长预测质量动态提供资料。
5、负责领取、保管化验室所用的文具、工资、劳保用品等；按质量管理制度安排密码抽样。
6、负责文件的收发、存放、外来人员的接待工作，做好质检报告单的填报工作。
7、做好领导临时交代的工作。
（三）质量调度员
1、根据本厂质量管理制度和原燃材料、半成品、成品的技术条件的规定，负责本班的质量调度和质量控制，在当班中代表质控处（领导行使职权，对质控处内部有权临时调动本班的岗位工人，督促和协助各岗位完成各项工作任务；对公司内部有权制止违反质量管理制度的现象，制止无效可报告质控处长，直至公司领导。
2、深入车间巡回检查，了解生产和质量情况，发现质量不稳定或质量指标完成不好时，应协同有关部门分析原因，并采取措施，迅速解决。
3、随时掌握原燃材料的质量波动情况、以及过程质量控制、出厂产品均化搭配情况，及时检查和调整生产控制指标。调整要有根据，检查情况要做好记录。
4、收集生产控制资料，建立系统的生产控制台帐，平时注意及时作好生料、熟料、水泥等出入库和有关质量情况的记录，出库要书面通知，要多库搭配，质量不合格的水泥不包装。
5、督促当班人员对水泥包装质量进行抽查，禁止白包水泥出厂，按每班计算本班的包装水泥袋重合格率，将当班袋重抽查结果反馈给包装工段，确保包装袋重达到内控要求。
6、处理重大质量问题时要请示质控处长，如遇到紧急情况，可先处理，然后再向领导汇报，并做好详细记录。
7、负责督促本班人员遵守操作规程及一切规章制度，监督检验人员的工作质量，督促做好安全、卫生、节约等工作。
8、督促操作人员按时完成规定的取样、留样及各项临时性工作，协助操作人员保证取样装置的正常运行，同时准确及时地整理生产控制记录。
9、严格执行密码校对制度认真做好交接班工作，并按时参加质量碰头例会。
10、做好领导临时交代的工作。
（四）检验人员
1、物理检验岗位
1）全面完成本岗位担负的检验和临时性试验工作，发现问题要排查并及时纠正。发现检验数据、检验工作等出现异常情况应及时向质控处长或质量调度汇报。
2）按规定方法取样、制样、留样和处理样品，确保取样有代表性，留样标记要清楚正确。
3）按《质控处作业文件》、国家标准及质控处发布的检验方法对样品进行检验，遵守作业规程及检验制度，未经领导研究同意的不准擅自改变。
4）按作业文件正确使用和维护、保养各种仪器，要指定专人负责。定期检查校对，超出规定范围应停止使用，启用新设备和新启用标准砂时必须先检查对比校正后符合规定方能使用。
5）检验时要精力集中，一丝不苟，抓紧时间，做到又准又快，检验结果要及时通知有关单位，不准漏检和弄虚作假。
6）严格执行安全操作规程，不违章作业，做到安全操作。
7）搞好试验条件的标准化，对试验室、养护箱、养护池温度每天都要检查记录，严格控制在国家规定的范围内并尽量控制在中线。
8）各种原始记录，分析报告要及时，如实填写，保持完善、清楚、真实、准确，不得任意涂改并妥善保管。
9）严格执行抽查对比制度，定期与质检机构进行对比，超出误差范围应组织全班人员认真分析，查找原因，采取措施，限期解决。
10）节约水、电、药品，做好清洁卫生工作。非检验用品不得带入化验室。
11）团结互助，互教互学，关心集体，遵守劳动纪律，不断提高技术水平和工作质量。
12）做好本班所用药品和材料的领用、蒸馏水制备工作，做好交接班工作。
13）做好领导临时交代的工作。
2、分析岗位
1）全面完成本岗位担负的检验和临时性试验工作，发现问题要排查并及时纠正。发现检验数据、检验工作等出现异常情况应及时向质控处长（化验室主任）或质量值班长汇报。
2）严格执行国家标准，操作规程及一切规章制度，检验时要集中精力，一丝不苟认真操作，检验结果应及时通知有关岗位，不准漏检和弄虚作假。
3）按规定方法取样、制样、留样和处理样品，确保取样有代表性，留样标记要清楚正确。
4）按《化验室作业文件》、国家标准及质控处发布的检验方法对样品进行检验，遵守作业规程及检验制度，未经领导研究同意的不准擅自改变。
5）按作业文件正确使用和维护、保养各种仪器，要指定专人负责。滴定管、容量瓶、移液管等必须经校准后方能使用，超出规定范围应停止使用，标准溶液要定期复标，蒸馏水要定期检查其纯度。
6）严格执行安全操作规程，不违章作业，做到安全操作，天平、高温炉、铂、银、镍等器皿、药品应专人保管。
7）搞好试验条件的标准化，严格执行安全操作规程，不违章作业，做到安全操作。
8）各种原始记录，分析报告要及时，如实填写，保持完善、清楚、真实、准确，不得任意涂改并妥善保管。
9）严格执行抽查对比制度，定期与质检机构对比，超出误差范围应组织全班人员认真分析，查找原因，采取措施，限期解决。
10）节约水、电、药品，做好清洁卫生工作。非检验用品不得带入化验室。
11）团结互助，互教互学，关心集体，遵守劳动纪律，不断提高技术水平和工作质量。
12）做好本班所用药品和材料的领用、蒸馏水制备工作，做好空白试验工作，做好交接班工作。
13）做好领导临时交代的工作。
3、生产控制岗位
1）全面完成本岗位担负的检验和临时性试验工作，发现检验数据、检验工作等出现异常情况（当某一指标低于或高于控制指标范围的异常情况），要认真进行复查，并及时报告有关岗位及质量调度，查找原因。
2）严格执行国家标准，操作规程及一切规章制度，检验时要集中精力，一丝不苟认真操作，检验结果应及时通知有关岗位，不准漏检和弄虚作假。
3）按规定方法取样、制样、留样和处理样品，取样时间必须在规定时点±10分钟以内完成，取样要确保具有代表性，留样标记要清楚正确。
4）按《质控处作业文件》、国家标准及质控处发布的检验方法对样品进行检验，遵守作业规程及检验制度，未经领导研究同意的不准擅自改变。
5）按作业文件正确使用和维护、保养各种仪器，要指定专人负责。滴定管、容量瓶、移液管等必须经校准后方能使用，超出规定范围应停止使用，标准溶液要定期复标，蒸馏水要定期检查其纯度。
6）严格执行安全操作规程，不违章作业，做到安全操作，天平、高温炉、铂、银、镍等器皿、药品应专人保管。
7）搞好试验条件的标准化，严格执行安全操作规程，不违章作业，做到安全操作。
8）各种原始记录，分析报告要及时，如实填写，保持完善、清楚、真实、准确，不得任意涂改并妥善保管。
9）严格执行抽查对比制度，定期与质检机构对比，超出误差范围应组织全班人员认真分析，查找原因，采取措施，限期解决。
10）节约水、电、药品，做好清洁卫生工作。非检验用品不得带入化验室。
11）团结互助，互教互学，关心集体，遵守劳动纪律，不断提高技术水平和工作质量。
12）做好本班所用药品和材料的领用、蒸馏水制备工作，做好空白试验工作。
13）做好交接班工作，交接班必须认真，做好交接班前的准备，为下一班创造良好的工作条件。
14）做好领导临时交代的工作。
推荐第3篇：病案质控医师岗位职责
生效日期：2007年3月1日 修订日期：2012年8月1日
龙口市人民医院病案质控医师岗位职责
一、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。
二、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。
三、每月对本科室病案质量进行分析、整改，提出改进措施，配合院质控科进行定期、不定期的质量检查、考核和评价。
四、协助完善有关的医疗规章制度。
五、对本科室的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控。
六、定期参加医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行汇报。不断促进医疗质量的提高。
病历管理与持续改进
推荐第4篇：护理质控管理小组岗位职责
护理质控管理小组岗位职责
组 长：迟艳斌
小组成员：韩丽霞、孟立芳、王玲玲 责任分工：
迟艳斌：核心制度落实情况、消毒隔离、感染控制、岗位职责落实情况、护理安全
孟立芳：查对制度落实情况、护理文件书写、健康教育、文明服务 王玲玲：技术操作、急救物品.仪器.药品管理
韩丽霞：基础护理、分级护理、病区管理、工休座谈会、护理查房、、护理会诊、护理病例讨论、褥疮管理、病情知晓 质控小组工作职责：
一、在护士长的领导下，负责检查科室护理服务质量完成情况，每月1次。
二、发现存在问题后，及时进行原因分析，制定整改措施，并结果跟踪。促进护理质量持续改进。
三、具体职责如下：
1、基础护理质量检查
⑴检查各班基础护理各项措施落实情况。包括：新入院患者的护理，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确， 生活护理情况。
⑵分级护理制度执行情况。是否按护理级别和疾病护理常规正确进行护理工作，做到“十知道”。
⑶检查病区环境。
⑷开展工休座谈会，学习住院事项，宣传保健知识，征求患者及家属对医护质量、服务态度的意见。对提出的意见及时做出处理。
2、护理文书质量检查
⑴落实护理查对制度执行情况（医嘱查对、注射、输液查对、三查七对等）。 ⑵体温单、医嘱单、各项护理记录单书写质量，是否符合要求。 ⑶病危、特护病人护理计划执行情况。
3、各项制度及消毒隔离
⑴落实突发事件应急预案运行情况。
⑵科室消毒隔离各项制度执行情况，医疗废物分类、收集及处理符合规定。检查医护人员是否熟练掌握职业暴露防范与处理方法。 ⑶护理岗位职责落实情况，着装、行为是否符合要求。 ⑷值班、交接班制度执行情况。
⑸护理安全制度执行情况（病人身份识别、查对、用药等）。 ⑹落实护理请示报告制度执行情况。
4、急救技术检查
⑴对工作人员进行护理技术的抽查考试，对考核中存在问题、薄弱环节进行指正并进行分析、总结。
⑵急救物品（设备、物品、药品）全面检查，完好率是否达标。 ⑶工作人员对各种抢救设备、急救程序、常用急救药品作用和用量用法掌握情况。
推荐第5篇：护理质控管理小组岗位职责
护理质控管理小组岗位职责
小组成员：X X X、X X X、X X X、X X X
责任分工：X X X：查对制度落实情况、护理文件书写、健康教育、文明服务
X X X：技术操作、急救物品.仪器.药品管理
X X X：基础护理、分级护理、病区管理、工休座谈会、护理查房、护理会诊、护理病例讨论、褥疮管理、病情知晓
X X X：核心制度落实情况、消毒隔离、感染控制、岗位职责落实情况、护理安全
质控小组工作职责：
一、在护士长的领导下，负责检查科室护理服务质量完成情况，每月1次。
二、发现存在问题后，及时进行原因分析，制定整改措施，并结果跟踪。促进护理质量持续改进。
三、具体职责如下：
1、基础护理质量检查
⑴检查各班基础护理各项措施落实情况。包括：新入院患者的护理，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确， 生活护理情况。
⑵分级护理制度执行情况。是否按护理级别和疾病护理常规正确进行护理工作，做到“十知道”。 ⑶检查病区环境。
⑷开展工休座谈会，学习住院事项，宣传保健知识，征求患者及家属对医护质量、服务态度的意见。对提出的意见及时做出处理。
⑸落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
2、护理文书质量检查
⑴落实护理查对制度执行情况（医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对、三查七对、手术病人、产妇、新生儿查对等）。
⑵体温单、医嘱单、健康教育评估单、各项护理记录单书写质量，是否符合要求。 ⑶病危、特护病人护理计划执行情况。
⑷检查健康教育落实效果，进行分析、评价及反馈。
3、各项制度及消毒隔离
⑴落实突发事件应急预案运行情况。
⑵科室消毒隔离各项制度执行情况，医疗废物分类、收集及处理符合规定。检查医护人员是否熟练掌握职业暴露防范与处理方法。
⑶护理岗位职责落实情况，着装、行为是否符合要求。 ⑷值班、交接班制度执行情况。
⑸护理安全制度执行情况（病人身份识别、查对、用药等）。 ⑹落实护理请示报告制度执行情况。
4、急救技术检查
⑴对工作人员进行护理技术的抽查考试，对考核中存在问题、薄弱环节进行指正并进行分析、总结。⑵急救物品（设备、物品、药品）全面检查，完好率是否达标。
⑶工作人员对各种抢救设备、急救程序、常用急救药品作用和用量用法掌握情况。
推荐第6篇：急诊科质控
2016年10月质控分析
根据我院10月份质量管理数据汇总及质量检查报告，我科10月份存在不达标项目有以下几处：
1、入出院诊断符合率为88%,低于目标值95%；
2、国家基本药物使用率19.8%，低于目标值25%；
3、临床路径入组率为0，入组完成率为0，分别低于目标值50%及70%；
4、主持抢救的一律为主治医师以上职称不达标；
5、会诊医师一律为主治医师以上不达标；
6、未实现对六大病种抢救的持续改进；
7、重症监护室未实现独立排班，尚由病房值班医师兼管。分析如下：
一、急诊急救质量指标：
1、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比：100%，达标。
2、急诊高危患者收住院比例：100%，达标。
3、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”比例：100%，达标。
二、病区运行指标：
1、床位使用率：34.1%，达标。
2、床位周转次数：1.9，达标。
三、患者安全类指标：
1、出入院诊断符合率：88%，低于目标值95%，不达标。
2、危重症抢救成功率：100%，达标。
3、甲级病案率：100%，达标。
4、死亡率：0，达标。
5、疑难病例讨论率：100%,达标。
四、合理用药指标：
1、住院患者抗菌药物使用率：32%，低于目标值35%，达标；
2、抗菌药物使用强度：26.34%，低于目标值50%，达标；
3、国家基本药物使用率：19.8%，低于目标值25%，不达标；
4、药费收入占医疗收入比例：41.22%，低于目标值42%，达标。
五、本月无输血患者
六、本月无介入患者
七、本月无院内感染患者
八、本月无临床路径入组患者及单病种管理病种患者。
九、护理安全指标：均达标
十、病区药品管理指标：均达标 十
一、医学装备管理指标：均达标。
六大病种抢救的持续改进的分析
我科在院级检查中多次发现六大病种抢救的持续改进不理想问题，具体表现在：
1、对六大病种抢救情况未进行持续统计，登记结果有的月份有，有的月份没有；
2、对六大病种抢救情况未进行有效的分析，对时限要求尚有多个医师、护士未能掌握；
3、对六大病种抢救技能尚无明确评价指标，医师没有改进的依据；
4、科室医疗质量与安全管理小组未对六大病种抢救进行有效监管及质量评判、提出改进措施及进行督察落实。
原因如下：
一、科室管理层面上
1、科室质量管理数据众多，任务分配不明晰，大家没有具体工作指标，无所适从。
2、在所管理项目上，没有具体措施，不知道如何去管理。
3、没有评价体系，落实好的没有奖励，没有落实时没有惩罚，大家不以为然，没有自觉性。
二、员工层面上：
1、不知道怎么办，没有培训；
2、办不办都一样，没有奖惩，没有责任。
3、没有人督促检查。
三、医院层面上：1对急诊科的管理细节不清楚；2刚开始对此条款深入研究，尚无具体指导措施；
3、对急诊科的监管措施不明确，无明确要求。
具体改进措施：
1、急诊科对六大病种抢救基本技能进行培训；
2、急诊科科室管理小组对六大病种抢救情况、登记情况进行统计分析；
3、对其中存在的问题进行改进如技能培训、理论培训、应急预案培训、考核等。
4、明确职责到相关岗位。
5、相关检查部门加强检查、督导。提出具体整改措施。
6、急诊科将六大病种抢救结果与医师职责挂钩；督导结果与相关人员绩效奖金挂钩。
人员因素环境因素六大病种抢制度因素管理因素
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质量控制科
一、目标：
为保证医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全。通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案（历）专审、按照三级甲等医院标准四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
二、职责：
1、在院长、主管院长的领导下负责制定医院医疗质量监控工作计划和工作制度。
2、建立质量监控的指标体系和评价方法。
3、完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长汇报或向医教科、护理部通报。
5、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
6、有按照检查结果对科室、个人进行奖罚的权利。
7、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
8、定期编辑出版医疗质量管理简报。
三、具体措施：
1、日常监督检查。
负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一
1 般为1-2项，采取随机抽查方式进行。每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度、医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。
2、病历质量检查。
将病历质量考核分为运行病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查。
3、门诊质量检查
每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、功能检查、影像报告单质量。
四、质量控制责任追究。
对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室
2 和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
五、评价与反馈
1、效果评价
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
2、信息反馈
环节质量及终末质量检查结果质控科通过“质量控制信息反馈表”反馈给各科室。
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一、病例书写缺陷
（一）重度缺陷
1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病例。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。3.未经询问病史查体、主观臆断编造。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。 6.未按规定及时完成病历。 7.死亡病例无讨论记录。
8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减50.00元以上者。
（二）中度缺陷
9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历或描写有 出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗， 但未造成病人明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。 14.丢失检查报告单。
15.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00—50.00者。
（三）轻度缺陷
16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。
17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。18.病例各页排列顺序不符合要求者。 19.各种申请单填写项目不全，不正确者。 20.各项检查报告单粘贴不整齐者。 21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。
23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。
二、诊断缺陷
（一）重度缺陷
24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。25.非疑难病人7日内诊断不明者。 26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。
（二）中度缺陷
28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。 30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。 31.鉴别诊断内容不充分、不完整。
（三） 轻度缺陷
32.诊断名词未按规范书写者。
33.诊断部位不明确者。
34.次要疾病诊断依据不全者。
三、治疗缺陷
（一）重度缺陷
35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。36.主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方 案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
38.首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。39.危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。
40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。
（二）中度缺陷
41.用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。 43.护理级别与病情危重程度不符者。
（三）轻度缺陷
44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。
45.用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、换用等。
46.缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。
四、抢救缺陷 重度缺陷
47.因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。
48.因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不利，造成不良后果者。49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。 50.推诿病人延误治疗者。
五、手术缺陷
（一）重度缺陷
51.麻醉失误造成严重不良后果者。
52.手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误及术式错误。53.手术中损伤重要脏器。
54.术中违反操作规程，造成严重并发症。55.术前准备不充分，影响手术后果。
56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。
（二）中度缺陷
57.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。58.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。 59.无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。
60.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。
（三）轻度缺陷
61.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。
62.化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。
六、院内感染缺陷
（一）重度缺陷
63.病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破伤风、等感染院内传染疾病 和食物中毒者。
64.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。65.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。
66.因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一 般感染者。
67.因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。68.输血、输液造成感染者。 69.住院产妇发生产褥热者。
70.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。
（二）中度缺陷
71.检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。
75.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。
（三） 轻度缺陷
76.住院期间发生呼吸道轻度感染者。
77.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。
78.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成后果者。
七、营养缺陷
（一）中度缺陷
79.重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。
80.核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。
（二） 轻度缺陷
81.治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。
八、护理缺陷
（一） 重度缺陷
82.护理监护失误，造成严重不良后果者，如病情观察不周、失去抢求时机，仪器监护违反操作规程等。
83.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。84.观察病人不认真，护理不周，导致昏迷、坠床、发生Ⅲ°褥疮或卧床病人自动下床，造成不良后果者。
85.擅离职守，延误护理，治疗和抢救时，造成严重后果者。86.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。
87.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。88.输液或静注外漏，造成病人严重组织坏死达3×3cm以上者。 89.因交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后果者。
（二） 中度缺陷
90.执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。91.技术操作不熟练，给病人造成痛苦。
92.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。93.护理不周，发生Ⅱ°褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。 94.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。
95.监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3厘米或以上者。
96.无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。97.病人入院无卫生处理，无抢救措施。
（三）轻度缺陷
98.各项护理工作（基础护理、重病护理、专科护理）未过到标准要求，尚未造成后果者。医嘱执行印章空缺或不清者。
99.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。
100.标本留置不及时，但尚未造成不良影响者。
101.执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。102.诊前准备不好，但未影响诊断者。
九、医德缺陷
（一）重度缺陷
一切因医德因素直接对病人造成恶劣影响或严重不良后果者。
（二）中度缺陷
因医德问题引起患者不满，造成不良影响者。
（三）轻度缺陷
病人提出合理的批评意见者。
十、医疗缺陷分级
医疗缺陷分五级：Ⅰ级：3－10个轻度缺陷；Ⅱ级：11－30个轻度缺陷或1个中度缺陷；Ⅲ级：2－5个中度缺陷或31个以上轻度缺陷；Ⅳ级：6－9个中度缺陷；Ⅴ级：1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。
推荐第9篇：质控检查
1月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年1月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单未能及时粘贴。
3、入院记录现病史过于简单，部分病历缺家族史及婚育史，主诉与第一诊断不符。
4、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
2月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年2月25日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单能及时粘贴，但缺化验单异常结果的分析。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
3月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年3月28日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、成人处方出现儿科用药。
4月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2017年4月23日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、成人处方出现儿科用药。
7、糖皮质激素使用频繁。
5月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年5月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、糖皮质激素使用频繁。
7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
6月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年6月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成；儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、糖皮质激素使用频繁。
7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
7月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年7月28日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
8月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年8月22日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用。
9月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年9月20日
内
容：抽查在院病历10份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用
10月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年10月23日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历无带教医生签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、成人处方出现儿科用药。
11月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年11月23日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历带教医生签字不及时。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方口服药物使用时间过长，超出处方有效时间。
12月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年12月20日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历带教医生签字不及时。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、一张处方超过5种药物。
3、部分处方口服药物使用时间过长，超出处方有效时间。
4、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用。
推荐第10篇：导管质控
常见各种导管护理
管道的分类：
供给性管道、排出性管道、监测性管道、综合性管道
1、供给性管道: 特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。例:创伤性失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要脏器缺血缺氧，通过通畅的管道及时补充液体进行扩充血容量和供给氧气，抢救伤员生命。
2、排出性管道: 指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。例:留置导尿管，它不仅排出尿液，消除代谢的产物，而且 通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导 输液，同时还可借助尿量来评估抗休克的效果。
3、监测性管道: 指放置在体内的观察和监护，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例:上腔静脉导管，既可快速 大量补液，也可测中心静脉压，表明右心前荷，对指导补液有意义。
4、合性管道 ：具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。 如胃管等。 胃管有三重作用:
1.在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管进食。
2.在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。
3.当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。 护理对策
1、保持通畅：必须保证进出通畅，经常检查各管 道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。不通畅不仅起不到应有的作用，而且易误导观察结果。经常观察记录引流物的性质和量。如无液体流出 应检查可能管道被堵塞。
2、标志分明： 各种管道应标志分清，分别记 录，不可混淆。
3、准确留置：有的管子要做到准确留置，如鼻导管吸氧， 对立即给氧病人以9.5cm为固定插入 长度;对定时给氧及按时更换鼻导管的病人测鼻尖至耳垂长度的2/3插入较为适宜。鼻饲管插入长度45～55cm为宜，注入食物后，其食道蠕动及括约肌功能仍存在，不会发生食物返流及呕吐。
4、固定牢靠维持其良好的固定，妥善安全放置。严 防脱出或误拔，病人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出，防止污染。病人搬移，因卧位改 变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。
5、保持清洁经常观察管道有无松离，有无液体外渗，有无被血液污染。特别是侵入性的管道的护理，应严格执行无菌操作。管道置时过久或被污染、应调换皮管，保持清洁。 T管引流的护理：
主要目的：
①引流胆汁;胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆 汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等并发症。
②引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；术后亦可经T管溶石、造影等。
③支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。 护理措施：
1、妥善固定: 术后除用缝线将T管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤。但不可以固定于床上，以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应由专人守护或适当加以约束，避免将T管拔出。
2、保持有效引流：平卧时引流管的高度不能高于腋中 线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。若引流带的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。T管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅。若术后1周内发现阻塞，可用细硅胶灌插入管内行负压吸引。1周后，可用生理盐水加庆大霉素8万U低压冲洗。
3、观察并记录引流液的颜色、量和性状：正常每日的胆汁分泌量为800～1200ml，呈黄色或黄绿色，清凉无沉渣。术后24小时内引流量约为300～500ml，恢复饮食后，可增至每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出。应立即检查，并通知医师及时处理。若引流量多，提示胆道下端有梗阻的可能
4、预防感染：严格无菌操作。长期带T管者，应 定期冲洗，每天更换无菌引流袋。引流管周围皮肤每日以0.5%碘伏消毒，管周垫无菌纱 布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。行 T管造影后，应立即接好引流管进行引流，以减少造影后的反应和继发感染。
5、拔管：一般在术后2周，病人无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅，夹管实验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管开放2～3小时，使造影剂完全排出，拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。
留置导尿管的护理
主要目的
1、抢救危重、休克病人时正确记录每小时尿量、测量 尿比重，以密切观察病人的病情变化。
2、为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避 免术中误伤。
3、某些疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗， 并减轻手术切口的张力，促进切口的愈合。
4、为尿失禁或会阴部有伤口的病人引流尿液，保持 会阴部的清洁干燥。
护理措施：
1、妥善固定 固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。尿道内置气囊导尿管者，气囊注水10～20ml可起到固定作用；肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙而引起感染，造成手术失败。
2、定时观察 根据病情定时观察尿的颜色、性状，分别记录经造瘘管及尿道排出的尿量，24小时总尿量，以判断双侧肾功能。
3、保持引流通畅，引流管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分在几小时内逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。
4、防止逆行感染
①无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。
②保持造瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。尿道内留置导尿管者，每日会阴护理2次，除去 分泌物及血痂。
③定时放出集尿袋中的尿液，每天更换连接管及集尿袋。
④长期置管者定时更换。肾、膀胱造瘘管，首次更换时间为术后3～4周，此后每2～3周更换1次。尿道内导尿管每周更换1次，拔管后间隔4小时再安置。 ⑤尽量不拆卸接口处，以减少感染机会，冲洗及更换管时严格无菌操作。 ⑥每周作尿常规和尿细菌培养1次，以便及时发现 感染。
⑦鼓励病人多饮水，每日2000～3000ml，以保证 足够的尿量，增加内冲洗作用。
5、根据病情拔管
①肾造瘘管需在手术12日以后拔除，拔管前先闭管2～3日，若病人无患侧腰痛，漏尿，发热等不良反应，或经肾造瘘管注入造影剂，证明肾盂至膀胱排出通畅，即可拔除肾造瘘管。
②膀胱造瘘管应在手术10日以后拔出，拔管前应先行夹管试验，待试行排尿通常2～3日后，才可拔除，长期留置膀胱造瘘管的病人，可采取适时夹管，间歇引流方式，以训练膀胱排尿，储尿功能，避免发生膀胱肌无力。 ③留置导尿管拔除时间根据病种而定，肾损伤病情稳定后即可拔除，恢复自行排尿；膀胱破裂修补术后8～10日拔除；前尿道吻合术后2～3周，后尿道会阴复位术后 3～4周拔除。
胃肠减压术
主要目的： 利用负压作用，将胃肠道中积聚的气体、液体吸出，减轻胃肠道内压力。用于消化道及腹部手术，减轻胃肠胀气，增加手术安全性；通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化协助诊断。
护理措施：
（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。
（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。
（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。
（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。
（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。
（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。
腹腔引流管的护理
主要目的：
腹腔引流分为治疗性引流和预防性引流。治疗性引流的指征明确:腹腔有积液、积血、积脓、积气、坏死组织、异物和瘘。预防性引流是以监测为目的,用来观察腹腔内是否有活动性出血或胃、肠、胆道和胰漏有无发生。 护理措施：
1.患者术后生命体征平稳，取半卧位，使腹腔内渗液流至盆腔，避免或减少膈下感染。
2.要告知病人及家属有关引流管的注意事项，以取得配合。引流管不宜过长或过短（50~60公分为宜），过长易扭曲，过短影响病人翻身甚至脱出，脱出易发生弥漫性腹膜炎。行走时引流袋应低于引流管的出口，防止逆流引起逆行感染。带有多根引流管者，用胶布注明该管名称以利辨认，同时需注意体位与压力等的改变，保证引流效果。
3.引流管是人为建立的体内、外通道，渗血和脓性分泌物可通过引流管引向体外，而外界的细菌等亦可由此逆行入体内，因此，更换负压球或引流袋时，要严格无菌技术操作，并妥善放置。引流管周围敷料一旦渗湿必须立即更换，以防新的感染。
4.保持引流管有效引流，经常由上至下捏挤引流管，防止堵塞，注意勿折叠、扭曲、受压。估计引流量，了解引流液颜色和气味，观察有无沉淀、脓栓，防止渗液在体内留存。如一小时有200ml血性液体流出为活动性出血，引流液混浊伴脓栓为感染，引流液变清并逐日减少为好转，增多应查明原因，同 时应作好详细的纪录。
5.掌握拔管指征 引流管拔除过早达不到预期的目的，过晚会影响愈合，增加感染和粘连的机会，甚至形成瘘道经久不愈。一般橡皮片引流放置1~2天，腹腔引流管放置3~5天，安全引流则放至7~9天。腹腔灌洗者如排出液减少或死腔缩小，应逐渐将引流管退出或拔掉。
腹腔双套管的护理 主要目的：
术后一旦并发各种吻合口漏和腹腔感染,治疗极为困难。腹腔引流是预防、治疗这类并发症的重要手段，其基本目的在于排除有害物质,消灭死腔,避免感染,解除管腔的梗阻,促进吻合口的早期愈合,同时术后引流也是观察和预防并发症的重要窗口。
护理措施：
1、患者手术后返回病房后,护士首先应了解双套管在腹腔内放置的位置,进行正确连接。一般内套管接负压引流瓶,外套管接冲洗瓶,然后用别针妥善固定于床旁,保持适宜长度,防止翻身活动时牵拉滑脱。如同时放置多根双套管,应用胶布在管壁外注明具体名称,以避免混淆。
2、引流通畅,保证吸引双套管的引流作用较大,但也易被脓液、血块或坏死组织堵塞,导致引流不畅。应挤压引流管1次/h,确保引流通畅,同时应避免引流液回流和负压器无负压。压力一般维持在 0.01~0.04MPa,一般1~2h倾倒冲洗瓶进行腹腔冲洗1次,若引流液较粘稠或伴有血凝块时,可适当增加冲洗次数。冲洗后必须观察冲洗液是否能被顺利吸出,否则液体积聚在腹腔内可以增加感染的机会。如发现引流不畅时,可逐一检查负压系统是否正常,压力是否过低,管道是否扭曲受压,内套管是否堵塞等,然后根据原因予以排除。患者生命体征平稳后即取半卧位,并经常更换体位
3、密切观察,正确记录定时观察引流液的色、质、量,并正确记录,夜班进行总结。引流瓶内引流液量减去冲洗量,才为正确引流量。若手术后引流量超过200mL/h且引流管温暖或者8h超过400mL以上时,应怀疑有活动性出血存在的可能,应及时处理。但有时双套管引流不畅时往往掩盖腹腔内出血,故应同时观察神志、血压、脉搏、末梢循环、尿量和腹部体征等,进而全面分析。
4、保护皮肤,预防感染注意保护双套管周围的皮肤,可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏,如伤口有渗血渗液应及时进行换药处理。每天更换引流瓶和冲洗液,更换时连接管口用安尔碘棉签消毒,严格遵循无菌操作原则,防止逆行感染。
5、营养支持,拔管指征手术后早期加强胃肠外营养,可静脉输入脂肪乳剂、氨基酸等。恢复肛门排气后,指导采用少量多餐的方式进食高蛋白、高维生素、高碳水化合物的食物。双套管一般放置3~4d,如腹腔引流液颜色较淡,24h量小于20mL,腹部无阳性体征者,可予拔管。腹腔双套管为肝胆外科手术后常放置的引流管, 通过有效吸引,严密观察病情,并采取一系列针对性的措施,达到了预期效果,无护理并发症发生。
外周静脉留置针护理 主要目的：
1、补充水分及电解质，纠正水、电解质和酸碱平衡失 调常用于脱水、酸碱代谢紊乱病人
2、补充营养，供给热量常用于消耗性疾病，胃肠道吸收障碍及不能由口进食，如昏迷、口腔疾病等病人。
3、输入药物，治疗疾病如输入抗生素控制感染，输入脱水药降低颅内压。
4、增加循环血量，改善微循环，维持血压用于严重烧伤、大出血、休克等病人。
护理措施：
1、置管术后应在透明贴膜上注明日期时间签名，24小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换1-2次。
2、更换贴膜时，护士应当严格执行无菌操作技术，换药时沿导管方向由下向上揭去透明膜。
3、定期检查导管位置、导管头部定位、流通性能及固定情况。
4、每次输液完毕后，封管时不要抽回血，用5ml的注射器抽取肝素盐水5ml以脉冲的方式进行冲管，并正压封管。当导管发生堵塞时，可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝块，严禁将血块推入血管。
5、治疗间歇期间每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头。
6、密切观察患者状况，发生感染时应当及时处理或者拔管。
肝素盐水的配置：
取12500万单位的肝素一支加入0.9％生理盐水中，取5ml作为封管用。
第11篇：病历质控
病历书写质控管理制度
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人所有住院病历归档前的质控工作，对本人病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人病历进行全面的质控，抓好病历质量。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查并上报质控小组。
（2）所有出院病历须在病人出院后完成二级质控并由科主任交于护士，护士长质控整理完成后归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）对每份出院病历对照我院病历评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
第12篇：质控新模式
创新质控模式，采取双向互动、全员参与形式
1.现场讲评讨论：以病历为介质，利用多媒体在科室现场讲评质量与安全。以具体在院病例为点，按照卫计委颁布的《病历书写基本规范》、2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》、《抗菌素临床应用指南》及医院相关质量与安全的管理规定，分析、评价病历书写质量、合理用药、合理检查、18项临床核心制度、危急值管理、患者安全、临床路径、单病种质量控制等等是否规范。要求质控内审员参加，并进行点评讨论，形成书面总结反馈给相应科室或部门，同时将结果予以应用，与KPI考核挂钩。其它医生护士鼓励旁听。目的是让医护人员明白规范、不足，并随之改进。让医护人员既做“运动员”，又做“裁判员”和“教练员”，达到自我监督、自我改进、自我成长。真正做到在质控中改进、再质控、再改进，形成PDCA管理氛围。
现场讲评讨论每月二次，分内科片和外科片各一次。
2.系统追踪质控：利用系统追踪法，从病人入院到出院全过程监督，对每一个环节、每一个诊疗进行评价分析，找出不足进行整改，以保证医疗质量和安全。例如：一个质控内审员追踪急诊科的一份病历，从急诊追到住院部，看是否整个过程是按照规范在操作。这是一个心梗病人，按照要求，急诊医生在交接病历的时候必须当面将心电图、心肌酶等检查指标向住院部门的医生进行交接强调，以保障病人的安全。但内审员发现，资料上并没有这些交接记录，反过来追查询问医生，得到的答复是按照规范做了口头交接，但没有落在文字上。这是违反标准操作流程的。这是交接漏洞，科室要被扣分。进一步追踪，发现患者从进到医院到开始溶栓的时间为80分钟，超过了标准的60分钟，这说明服务流程上出了问题。继续追踪发现，患者入院后没有进入临床路径（该患者按要求应该要进入临床路径），或者用了不该使用的药物，这就违背了诊疗常规......一路追踪下去，将暴露的问题、或发现的不规范记录总结，进行整改、持续改进，我们的质量和患者的安全就会大大提高。
类似被发现的细节问题将会有很多，比如，通过这样的方式质控内审员会发现部分住院科室不能保障病人在病床前实现出院手续的办理，让病人感觉不那么方便，这是工作流程不畅导致的；有内审员发现有的病人在急诊的时间超过了60分钟，按照医院要求，病人不能在急诊停留60分钟以上，这也是服务流程上的问题；有内审员发现门诊有些标识指引性不够，让患者跑冤枉路，这是后勤部门对细节重视不够引起的„„
3.分组专题精准质控：将质控内审员分成几个组（医疗组、护理组、行政后勤组、院感组、药事组，其中医疗组可设3个组），各组设组长一名。每个月一次检查。按照卫计委2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，各个小组负责一部分内容条款，逐条进行评价，不留死角，做到“横到边、竖到底”。各个小组将检查结果汇总，写出内审报告，由质量管理科反馈到相关部门或科室，由相应的责任人进行整改。随后质控内审员再跟踪，再评价，再限期整改，做到持续改进，形成“PDCA”闭环管理。
第13篇：质控总结
2014年胸心外科护理质控总结
2014年我科在医院护理部、科护士长的领导下,在护士长、科室主任及质控成员的配合下，护理部护理工作正常有序执行，现将全年的护理工作做以下工作总结：
一、严抓各项规章制度的落实。
严格落实质控管理职责，进步一优化、细化护理工作流程和制度度，使每项督促检查落实到人，增强了人人参与管理的意识。
二、严格质控控制，持续质量改进。
1、多项举措，严把护理质量关。
科室成立了质控小组，以质量为核心，发现问题不查明原因不放过、查清原因不采取措施不放过、采取措施落实不到位不放过。并执行现场管理及阳光反馈，发现问题现场指正，实行无惩罚性护理不良事件上报制。每周质控小组组长在小组会议上将存在的问题进行反馈，提出整改措施，每月召开护理质量检查总结报告分析会，让错误成为财富。
2、重点环节管理。
加强薄弱环节、特殊时间、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。
3、安全用药
严格执行安全用药制度和特殊用药制度，及时悬挂各种警示标示，悬挂于醒目位置，提高了安全防范意识。每月组织学习，严格执行查对制度，全年无差错事故发生。
三、狠抓业务学习，提高护理人员业务素质。
科室新近护理人员除了参加护理部组织的业务学习外，与其他 人员一同参加科内制定的业务学习，大家并利用休息时间强化技能操作训练，提高护理技术水平。另外学习有关制度、流程、应急预案、常见病的护理等，学习一项检查一项，使学习落到实处而不流于形式。
四、抓住服务意识，促进患者满意度。
科室人员把病人当成亲人，对待病人耐心、细致、人道，加强基础护理，增加病人舒适感，减少并发症的发生。科室从基础护理的落实情况，考核人员的责任心、爱心、耐心、同情心和慎独修养。同时，加强关键护士、关键病人、关键时段的管理,消除隐患,确保医疗护理安全。
五、加强护理信息管理。
认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。
六、护理质量控制指标达标情况： 病人对护理工作满意度合格率100% 基础护理合格率100% 危重患者护理合格率100% 护理文件书写合格率100% 护理技术操作合格率100% 手术安全核查率100% 健康教育合格率100% 优质护理覆盖率100% 分级护理合格率100% 专科护理合格率100% 急救药品完好率100% 医疗器械消毒灭菌合格率100%
我们只有不断提高护理质量控制水平，才能不断提高医疗服务质量，回顾过去，放眼2015，我们倍增信心。在未来的日子里，我们会继续努力，发扬优点，克服缺点，走向美好明天。
第14篇：质控工作总结
2013年护理质量管理工作总结
本年度将护理质量管理委员会扩展为护理质量安全管理委员会，在主管院长及护理部主任的带领下,以通过“二甲”复审为契机,以安全和管理为重点强化护理质量管理。明确了各层次护理管理岗位职责并实行考核，建立了较为完整的二级质控体系，对护理工作实施了前沿质控、环节质控、终末质控。培养科室质控成员检查——记录——整改——追踪的质控理念，各质控小组每周有活动且有记录，每月进行一次全面检查并总结上报至质控委员会。护理部每月对全院护理质量和安全进行单项或全面检查，指导、检查、督促各护理单元护理质控小组的工作，正确、客观评价各护理单元的护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施。每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对护理质量和安全管理工作中存在的问题，进行一次全面讨论、分析、总结，对存在的护理缺陷及薄弱环节提出整改措施，对改进措施的落实进行追踪检查，对改进效果进行评价。使PDCA循环理论落实到实际工作中，真正做到持续改进。
为进一步落实《中医医院中医护理工作指南》,完善了中医特色质量评价工作。制定了中医特色质量评价制度,完善了质量检查标准,全面修订了专科专病中医护理常规、康复与健康指导18个病种。各科室积极开展中医技术项目，2013年全院新增中医项目13项，每个科室均开展2项以上，如脑病科的拔罐、艾灸等在治疗病人眩晕、便秘等方面取得了显著疗效；外科的中药灌肠、穴位按摩为腹胀患者解除了痛苦。制订了中医技术效果评价表，对接受中医技术治疗的患者做满意度调查，全年实际开展中医护理技术操作近2万人次，约50%患者评价效果显著，约40%患者评价效果明显，约10%患者评价症状无改善。
为推进优质护理工作的顺利进行,完善了分级护理制度及相关考核标准,针对不同护理级别的病人采取相应的护理措施,规范了临床护理工作。
对各科室上报的不良事件每月进行分析讨论，互相借鉴，减少了同类缺陷的发生，并提出整改措施。及时追踪各科室的压疮、护理不良事件等报告资料,针对问题提出护理措施或改进意见,并逐项落实到位。
加强危重病人管理、突发事件的应急处理,坚持护士长轮值全院护理二线班当科室遇到紧急情况如危重患者的抢救或其它疑难问题可第一时间到达现场。进
一步保证了护理安全。
加强护理人员的培训与考核,、建立护理人员考核评价机制。本年度共组织质控培训4次,内容分别为“护理质控工作流程”、“整体护理”、“重点病人的管理”、“护理质量安全管理与质量控制培训”、强化护理人员质量意识,从思想上重视护理质量与护理安全的落实和管理,提高了护理人员自我质量控制。每月质控检查都会轮流抽查科室护理人员专科护理常规、核心制度的掌握情况,合格率均在90%以上。
护理质量控制指标达标情况：
1、中、西医护理技术操作合格率95%
2、每科室开展中医护理技术＞2项。
3、基础护理合格率100%
4、优质护理示范病房基础护理合格率100%
5、特护护理合格率83%，一级护理合格率96%
6、护理文书书写合格率91%
7、健康教育覆盖率100%；病人知晓率80%
8、急救物品完好率100%
9、消毒灭菌合格率100％、消毒隔离合格率100％
二、安全管理目标：
1、输血、输液反应及注射感染率0
2、褥疮发生次数（除不可避免外）0次/年
3、护理事故发生次数0次
4、一人一针一管一用一灭菌执行率100%；
5、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%。
存在不足
1.基础护理、病房管理落实不到位,尤其是晨间护理,并没有做到真正的清洁与护理。宣教告知不到位,一些健康教育和康复指导并未真正做,只是补充签字或简单一说,做不到随时宣教,因此患者及家属不掌握、不知晓。
2.护理文书、重症记录书写不规范,患者病变部位或病情描述不清。护理评估单评估有漏项或针对异常评估项目未提出相应改进措施。对新入院患者或其他住院患
者的生命体征有伪造现象。
3.分级护理部分：护理人员不能按护理级别巡视病房,责任护士对所管辖的患者、一般情况、病情不了解,对其潜在并发症不掌握,预知能力差。对患者跌倒、坠床的评估措施落实不到位,有坠床现象发生。
4.中医特色质量评价部分：护理人员对辨证施护的落实、护理常规、康复与健康指导的运用上有待提高。中医技术操作开展的不是很好,每个科室都两项以上, 接受优势中医项目项目治疗的患者偏少，需重新归纳。
5.供应室：科室质控自查记录不全，有跨区工作现象，无菌室空气消毒不到位。
6.手术室：护理人员对科室制度、护士职责掌握不全面，空气培养做不到每月一次等。
7.急诊室：护理人员对科室应急预案掌握不全，不能与实际相结合，抢救药品交班不严密，有漏签字现象等。
8.透析室：质控不合格，内容太过单一。科室无培训计划及考核记录，无严格的限制隔离制度，清洁区与污染区区域间标志不明确等。
9.产房：科室质控不能按时完成，无菌制度执行不严格，器械保养不到位。工作人员进出产房着装不规范等。
10.门诊手术室：护士着装不规范，空气培养做不到每月监测一次。
因此,针对以上不足,我们会进一步加强质控工作的管理,重新修订质控检查标准,到点、到面,即方便检查又可达到质控效果。各病区护士长加强科室护理人员核心制度、护理工作流程、技术操作规范的培训将其融入到日常护理工作中真正落实到患者身上，保证护理质量安全。落实不良事件上报制度，发现问题及时反馈、解决，真正做到持续改进。
2013年12月25日
中医院护理部
第15篇：质控方案
乐东黎族自治县人民医院
2014年护理质量管理与持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理质量管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，创建人民满意医院，特制订本方案。
一、护理质量管理的原则
“患者第一”，“预防为主”，“事实和数据化”，“以人为本，全员参与”，“质量持续改进”。
二、护理质量管理的目的
通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面均符合护理人员职业要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
三、护理质量管理目标
1、护理管理质量合格率≥90%（合格分90分）。
2、基础护理合格率≥90%（合格分90分）
3、危重症护理合格率≥90%（合格分90分）。
4、优质护理服务质量合格率≥90%（合格分90分）。
5、健康教育覆盖率100%。
6、健康教育知晓率%≥80%（能复述）。
7、患者满意率≥93%。
8、年压疮发生次数0（难免性压疮除外）。
9、事故发生例数0。
10、每百张病床每年护理严重差错发生≤0.5%。
11、急救管理质量合格率95%（合格分95分，其中急救药械完好率100%）。
12、常规器械消毒灭菌合格率100%（合格分100分）。
13、护理文件书写合格率≥90%（合格分85分）。
14、护理人员专业理论考核合格率≥95%（合格分80分）。
15、护理人员专业技能考核合格率≥95%（合格分85分）。
四、护理质量监控组织结构
医院护理质量管理组织实行二级监控管理模式，即医院护理质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）医院护理质量管理委员会。
主任：关义琼（副院长）
副主任：卢保恋（总护长）陈伯香（副总护长）
委员：徐 英（妇科护长）罗才立（产科护长）
邢春喜（儿科护长）吴祥和（ICU护长）
邢俏妹（外一科护长）张惠菊（外二科护长）
黄日丽（内一科护长）黄垂姣（内二科护长）
邢海梅（康复科护长）陈晓练（手术室护长）
王堂珍（门急诊部护长） 莫秋菊（供应室护长）
下设办公室在护理部，由卢保恋总护长兼办公室主任，陈伯香副总护长兼办公室副主任。
（二）医院护理质量监控小组：下设3个小组。
1、病区护理管理及急救管理质量监控小组
组 长：卢保恋副组长：邢春喜
成 员：张惠菊黄垂姣罗才立
负责项目：病区护理管理质量、急救管理质量、血液净化护
理质量、优质护理服务质量
2、病区临床护理质量及消毒隔离质量监控小组
组 长：陈伯香副组长：邢俏妹
成 员：徐 英黄日丽邢海梅吴祥和
负责项目：病区临床护理质量、消毒隔离质量、护理文件书写质量、新生儿病区护理质量
3、门、急诊、手术室、供应室质量监控小组
组 长：陈伯香副组长：王堂珍
成 员：莫秋菊陈晓练
分管项目：门、急诊、手术室、供应室护理质量
（三）科室质量监控小组
由护士长、质控护士、主管护师或业务骨干等组成
五、职责
（一）医院护理质量管理委员会职责
1、根据卫生部的相关规范、标准和《海南省护理管理规范》等，结合我院实际，制订我院护理质量考核评价标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，确保护理质量持续改进。
2、不断完善临床护理工作各项质量考核标准，建立科学、
有效的护理质量评价体系。
3、定期对全院护理质量进行检查、考评，严格掌握质量评价标准，正确评价护理工作，认真总结检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出有效整改措施，并对整改效果进行追综评价，保证护理质量持续改进。
4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。
5、对护理不良事件进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年组织全院
护士讲评。
6、每月底向医院质控科提交全程护理质量量化考核结果。
（二）医院护理质量监控小组职责
1、负责所分管的护理质量项目的检查、考核工作。
2、依据护理质量考核标准每月定期进行护理质量检查、考
评。
3、及时汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室，与科室共同提出改进措施。
（三）科室质量监控小组职责
1、依据医院《护理质量管理与持续改进方案》结合科室实
际，制订相应的操作性强的科内质控方案。
2、定期组织科内护士学习护理常规、操作规程、护理质量
标准等，强化质量意识和安全意识。
3、制定护理质控季、月、周重点，并完成。
4、按照护理质量考核标准每月有计划地对科内护理质量进行检查，对存在问题及时反馈，提出改进措施，并对整改效果进行追综评价，保证护理质量持续改进。
5、每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
7、每月向护理部报告本科室护理质量检查结果。
六、质量管理与持续改进办法
1、护理部将日常督查与月、季检查相结合，每周2-3次深
入病区督查各项护理工作落实情况，尤其加强对核心制度、重点部门及危重病人护理工作落实情况的监督力度，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，提出有效、可行的防范措施。
2、每月有计划重点检查2—3项内容，重点内容主要为上一轮检查中存在比较普遍的问题及一些重要的质量安全问题，每季度全面检查一次。
3、每月组织全院护理质量交叉检查一次，检查结果与科室
绩效工资挂钩。
4、科室质控小组根据护理质量考核标准，对科内护理质量自查，主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周检查1—2次。每周汇总自查结果，在护士晨会上反馈，及时改进。
5、各科护士长制定护理质控季、月、周重点，有重点、有
针对性地检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人及时整改。
6、护理部每月召开质控委员会/护士长会议进行质控结果反馈，讨论、分析原因，制定整改措施，限期整改，并追综评价整改效果。
7、护理部每月将检查结果进行分析汇总，量化评分，报送
质控科予以奖惩。
8、各项护理质量考核评价标准见附件。
2014年2月5日
第16篇：质控计划
科室医疗质控计划三：医疗质控工作计划（1158字）
年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技职员的医疗行为，确保医疗安全，从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步，现结合我院整体工作思路，制定本计划。
一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用
质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理题目，部署下一步工作，对存在的题目，提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。
二、质控管理部分（质控科）重点做好以下工作
1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对回档病历进行抽查，对存在题目及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。
2、每个月组织对临床科室（包括**病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现题目及时要求科室整改。
3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理，并定期检查。
4、继续对**分院病历和台帐进行检查，纳进质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在题目及时催促进行整改。
5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年最少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，增进病历质量的进步。
6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部分加强对门诊处方的检查力度，发现题目及时整改。
7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技职员进行质量控制方面培训或讲课，培训落后行抽考，保证培训效果。
8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的题目，调和各科室在质控进程中碰到的题目和矛盾。
9、对检查进程中存在的医疗质量题目，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。
10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部分的联系，将其管理工作纳进质控评份内容。
三、加强科室质控管理工作
1、各科室要制定年度质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。
2、各科室每个月要按时填写医疗质量控制记录本及相干台账记录本，对存在题目要有明确的整改措施。
3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，常常检查本科室的病历、医嘱、处方、医治单和规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。
4、医技科室要建立质控台账，除每个月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的题目进行整改和记录。
第17篇：质控小结
检验科质控小结
根据质量守则管理要求，我检验科顺利完成本季度质控相关工作，全面做好检验科质量管理，现总结如下：
一：对我科室的五分类血常规仪、尿干化学仪等设备全面做好质量控制，做好室内质控工作，做到有质控记录，绘制相关质控图，发现问题做到及时总结分析并找出问题解决问题，保证每一份结果的准确性、可靠性。做到对病人负责，结果真实准确。 二：积极参加室间质控，通过参加室间质控能在保持实验室维持较高水平的同时发现工作中难以发现的问题，改进相关工作方式方法，提高整体质控和工作水平。
三：对我科室所有的仪器和相关设备做到按要求维护和相关清洗清洁工作，并做好相关记录工作。使得仪器设备在日常工作中处于一个准确高效的工作状态。
2014年11月5日
第18篇：质控通报
上津分院2014年第6期医疗质量安全检查通报
根据医疗质量安全管理方案要求，医务科于2014年6月11日下午对我院医疗质量管理进行了工作检查，现将检查结果通报如下。
1、科室综合质量管理（含护理）
内科：1疑难病例数量讨论不足；2无长期静脉输液查对本
外科：1无病例分析记录，无每月科室医疗质量分析记录；2清创室碘伏容器消毒不规范 妇产科：1待产室酒精容器、碘伏容器无消毒时间，容器不清洁；2产房碘伏容器无消毒日期登记，存在卫生死角
辅检科室：1超声科：无科室质量管理方案，2放射科：无投诉记录本 中医科：无科室综合管理方案和工作目标
药剂科：药剂科无投诉记录本，无失效、变质药品管理规定，无村医基药采购管理制度
2、病历质量控制
内科：方开具不规范（内科）如 三病室5床，洪吉梅，女，64岁，肺心病，地塞米松注射液应用不规范，
以上情况，请相关科室针对缺陷予以整改，下一其检查时再次出现双倍扣分；本次检查打分结果与科室核算相联系
郧西上津分院医务科
第19篇：传染病质控
传染病管理质量控制方案
一、指导方针
预防为主、防治结合、首诊负责、分类管理
二、组织机构
医院建立传染病管理质量控制领导小组，其成员如下： 组
长： 温景梅
韩 凤 副组长：
聂丽英
成
员：鹿文庆
段俊伟
张玉萍
彭 娜
徐晓东
乔 滢
朱海霞
王彦娜
三、考核办法
（一）考核办法
1、深入各科室，查门诊日志、传染病登记本、出院登记本、以及传染病报告卡片等。
2、对照《考核标准》，每月组织1次传染病质量考核，并对考核结果进行汇总、统计，按照《绩效考核方案》兑现奖惩制度。
3、每月上旬核查全院上月的门诊日志、出入院登记、放射科、检验科检查结果和住院病历，发现漏报及时补报，并将漏报情况汇报主管领导。
（二）考核标准（附后）
四、传染病疫情报告的内容和要求
1、报告病种
甲类传染病（2种）： 鼠疫、霍乱；
乙类传染病（26种）：
传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病（11种）：
流行性感冒、流行性腮腺炎、手足口病、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
其它传染病：卫生部决定列入乙、丙类传染病管理的其它传染病。省级人民政府决定按照乙、丙类传染病管理的其它地方性传染病和其它暴发、流行或不明原因的传染病也要填写传染病报告卡进行报告。
2、报告时限
责任报告单位和责任报告人发现甲类传染病及按照甲类管理的乙类传染病（肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、）病人、疑似病人和病原携带者，突发原因不明的传染病，应以在2小时内向当地县（市、区）级疾病预防控制机构报告。同时，将传染病报告卡通过网络报告。
对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。
其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。
责任报告人发现麻疹、白喉、百日咳、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、伤寒及副伤寒、钩端螺旋体病、疟疾、出血热等重点管理的传染病及疑似病人，以最快方式报告防疫站并配合检诊。
五、传染病知识培训
各类卫生人员要认真学习《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急处理条例》等法律法规和传染病防治知识，熟练掌握传染病诊断、报告、隔离、消毒及疫情处理程序，切实增强传染病疫情报告意识，发现传染病病例要认真做好登记，填写传染病报告卡，在规定时限内向当地疾病预防控制机构报告。
每年新职工岗前培训必须有传染病防治相关法律、法规的内容，学习结束必须进行考试，考试不合格者不得上岗。
职工每年至少学习传染病相关法律、法规和相关规范一次，培训后进行考试。
六、传染病登记管理
（一）门诊日志的管理：门诊医生要有完善的门诊日志。门诊日志内容包括：姓名（14岁以下儿童须填写家长姓名、所在学校和班级）、性别、年龄、详细家庭住址、发病日期、诊断日期、临床表现、初步诊断结果等。
（二）出入院登记本的管理：病人入院后，必须在出入院登记本上填写病人姓名（14岁以下儿童须填写家长姓名、所在学校和班级）、性别、年龄、详细家庭住址、发病日期、诊断日期、入院诊断；出院时必须根据病历所书写的最后诊断填写病人的出院诊断。
（三）检验科登记本管理：检验科登记本必须填写病人姓名、性别、年龄、开单科室（或医生）、检验日期、检验结果。
放射科登记本管理：放射科登记本必须填写病人姓名、性别、年龄、开单科室（或医生）、检查日期、放射诊断结果。
七、处罚
凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者，给予通报批评或相应的经济处罚。造成重大影响，情节严重者，根据传染病防治法有关规定处理。
桥东社区卫生服务中心
2011年1月
传染病质量控制表 时间: 科室： 自查内容： 整改措施： 迎泽区桥东社区卫生服务中心
第20篇：质控工作总结
2013年护理质量管理委员会工作总结
本年度是我院“二乙”创建的一年，成立护理质量安全管理委员会，在主管院长及护理部主任的带领下,通过“二乙”评审为契机,以安全和管理为重点强化护理质量管理。明确了各层次护理管理岗位职责并实行考核，建立了较为完整的二级质控体系，对护理工作实施了前沿质控、环节质控、终末质控。培养科室质控成员检查——记录——整改——追踪的质控理念，各质控小组每月有活动且有记录，每月进行一次全面检查并总结上报至质控委员会。护理部每月对全院护理质量和安全进行单项或全面检查，指导、检查、督促各护理单元护理质控小组的工作，正确、客观评价各护理单元的护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施。每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对护理质量和安全管理工作中存在的问题，进行一次全面讨论、分析、总结，对存在的护理缺陷及薄弱环节提出整改措施，对改进措施的落实进行追踪检查，对改进效果进行评价。使PDCA循环理论落实到实际工作中，真正做到持续改进。
为进一步落实《综合医院护理工作指南》,完善了护理质量评价工作。制定了护理质量评价制度,完善了质量检查标准,全面修订《护理常规》、《护理岗位管理规范》。各科室积极开展优质护理工作，提升护理服务内涵。
为推进优质护理工作的顺利进行,完善了分级护理制度及相关考核标准,针对不同护理级别的病人采取相应的护理措施。
对各科室上报的不良事件每月进行分析讨论，互相借鉴，减少了同类缺陷的发生，并提出整改措施。及时追踪各科室的压疮、护理不良事件等报告资料,针对问题提出护理措施或改进意见,并逐项落实到位。
加强危重病人管理、突发事件的应急处理,坚持护士长轮值全院护理查房，当科室遇到紧急情况如危重患者的抢救或其它疑难问题可第一时间到达现场。进一步保证了护理安全。
加强护理人员的培训与考核,、建立护理人员考核评价机制。本年度共组织质控培训4次,内容分别为“护理质控工作流程”、“整体护理”、“重点病人的管理”、“护理质量安全管理与质量控制培训”、强化护理人员质量意识,从思想上重视护理质量与护理安全的落实和管理,提高了护理人员自我质量控制。每月质控检查都会轮流抽查科室护理人员专科护理常规、核心制度的掌握情况,合格率均在90%以上。 护理质量控制指标达标情况：
1、护理技术操作合格率95%
2、护士长管理能力考核合格率95%
3、基础护理合格率100%
4、优质护理示范病房基础护理合格率100%
5、特护、一级护理合格率96%
6、护理文书书写合格率91%
7、健康教育覆盖率100%；病人知晓率80%
8、急救物品完好率100%
9、消毒灭菌合格率100％、消毒隔离合格率100％
10、病区管理合格率95%
11、危重病人护理合格率100％
12、护理满意度≥95%
二、安全管理目标：
1、输血、输液反应及注射感染率0
2、褥疮发生次数（除不可避免外）0次/年
3、护理事故发生次数0次
4、一人一针一管一用一灭菌执行率100%；
5、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%。存在不足 1.基础护理、病房管理落实不到位,尤其是晨间护理,并没有做到真正的清洁与护理。宣教告知不到位,一些健康教育和康复指导并未真正做,只是补充签字或简单一说,做不到随时宣教,因此患者及家属不掌握、不知晓。
2.护理文书、重症记录书写不规范,患者病变部位或病情描述不清。护理评估单评估有漏项或针对异常评估项目未提出相应改进措施。对新入院患者或其他住院患者的生命体征有伪造现象。
3.分级护理部分：护理人员不能按护理级别巡视病房,责任护士对所管辖的患者、一般情况、病情不了解,对其潜在并发症不掌握,预知能力差。对患者跌倒、坠床的评估措施落实不到位,有坠床现象发生。
4.供应室：科室质控自查记录不全，有跨区工作现象，无菌室空气消毒不到位。5.手术室：护理人员对科室制度、护士职责掌握不全面，空气培养做不到每月一次等。 6.急诊室：护理人员对科室应急预案掌握不全，不能与实际相结合，抢救药品交班不严密，有漏签字现象等
7.产房：科室质控不能按时完成，无菌制度执行不严格，器械保养不到位。工作人员进出产房着装不规范等。
8.门诊手术室：护士着装不规范，空气培养做不到每月监测一次。
因此,针对以上不足,我们会进一步加强质控工作的管理,重新修订质控检查标准,到点、到面,即方便检查又可达到质控效果。各病区护士长加强科室护理人员核心制度、护理工作流程、技术操作规范的培训将其融入到日常护理工作中真正落实到患者身上，保证护理质量安全。落实不良事件上报制度，发现问题及时反馈、解决，真正做到持续改进。
2013年12月30日
护理部
