1月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年1月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单未能及时粘贴。
3、入院记录现病史过于简单，部分病历缺家族史及婚育史，主诉与第一诊断不符。
4、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
2月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年2月25日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单能及时粘贴，但缺化验单异常结果的分析。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
3月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年3月28日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、成人处方出现儿科用药。
4月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2017年4月23日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、成人处方出现儿科用药。
7、糖皮质激素使用频繁。
5月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年5月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、糖皮质激素使用频繁。
7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
6月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇 时
间：2017年6月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成；儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、糖皮质激素使用频繁。
7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
7月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年7月28日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
8月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年8月22日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用。
9月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年9月20日
内
容：抽查在院病历10份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用
10月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年10月23日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历无带教医生签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、成人处方出现儿科用药。
11月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年11月23日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历带教医生签字不及时。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方口服药物使用时间过长，超出处方有效时间。
12月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川 时
间：2016年12月20日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张 发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历带教医生签字不及时。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、一张处方超过5种药物。
3、部分处方口服药物使用时间过长，超出处方有效时间。
4、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用。
