院感管理工作制度与岗位职责（精选多篇）

推荐第1篇：院感 预防工作制度与人员岗位职责

第 一 章

医院管理工作制度

二十

六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2.医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

七十

四、病房消毒隔离制度

1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换 药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭 菌日期和开启日期及时间。

2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培 养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦 小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在 消毒溶液中。

7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必 须使用一次性餐具。

8.便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。9.治疗室、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。

10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消 毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

11.门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放 入医用拉圾袋中，以免污染环境。

12.床单元隔离：

12.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。

1 12.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。

12.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。 12.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集 中处理。

12.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒， 血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有 效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。

12.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。 12.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

13.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要 进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

14.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭 菌方可使用，做到一人一钻针。

15.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使 用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。

16.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行 严格消毒。

17.诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。18.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

19.医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄 色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

2 第四章 医院感染管理制度

九十

七、医院感染管理制度

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防 治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；

2.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.建立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

4.制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

九十

八、医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的20％，漏报率低于10％。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。

3 7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

9.环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

九十

九、医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。

6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

一00、消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行 审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院

4 感染管理委员会并提出改进措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查 验所需证件，监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消 毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药 械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管 理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

一0

一、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次 性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收 处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗 器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌 医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄 帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无 损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于 阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉 变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即 停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理 办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部 门，不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必 须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在

5 病历上。

一0

二、医疗废物管理制度

1.医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定 对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。

3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。

5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照 《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

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三、医院感染的分级防护管理制度

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：、

1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应 立即报告医院感染管理办公室。

1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人 身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操 作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则 3.1 基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 3.2 加强防护

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人 员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传 染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染 病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。

3.3 严密防护

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：

6 在加强防护的基础上，可使用面罩。

一0

四、预防重点部位医院感染的制度

1.呼吸机相关性肺炎

1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无 创通气的措施。

1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训 与授权，使其能够熟知和严格遵循。

1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2 次， 回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小 时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

1.7 有完整的操作与观察处置记录。

1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 2.血管内导管所致血行感染

2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及 相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。 2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应 在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

2.6 有完整的操作与观察处置记录。

2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 3.留置导尿管所致尿路感染

3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训， 使其能够熟知和严格遵循。

3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的 尿液引流系统。

3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌

7 空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时 无效重复病原学检查。

3.8 有完整的操作、观察与处置记录。

3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 4.手术部位感染

4.1 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。 4.2 如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。

4.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛 方法。

4.4 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范 要求使用抗菌药。

4.5 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。 4.6 按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原 菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

一0五.手部卫生规范与质量监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒 方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。 1.洗手的指征

1.1 进入或离开病房前必须洗手。 1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。 1.3 处理清洁或无菌物品前。 1.4 无菌技术操作前后。

1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 1.6 接触病人伤口前后。

1.7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后

1.8 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 1.9 戴手套之前，脱手套之后。 1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 1.11 使用厕所前后。 2．手消毒指征

2.1 为患者实施侵入性操作之前。

2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。 2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。

8 2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。

2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。 3．手部卫生的监督管理

3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。 3.4 定期进行手的细菌学检测。

3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

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六、医院感染管理委员会的职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医 院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。3.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素 以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

4.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染 病例等事件时的控制预案。

5.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

6.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指 导意见。

7.其他有关医院感染管理的重要事宜。

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七、医院感染管理部门、分管部门

及医院感染管理专（兼）职人员主要职责

1.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程 中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实 施；

4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责 人报告；

5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；

7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

9 8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

四、预防保健科科长职责

１． 在院长领导下，负责全院和院外地段的预防保健和计划生育工作。

２． 定期讨论本科在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

３． 拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。

４． 领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。

５． 组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫 生防疫工作。

６． 督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。

７． 组织本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。

８． 负责检查督促全院职工严格执行公费医疗制度。 副科长协助科长负责相应的工作。

推荐第2篇：院感管理岗位职责

感染管理人员岗位工作职责

1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全社区卫生服务中心感染控制规划、工作计划，组织制定社区卫生服务中心及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2、负责全社区卫生服务中心各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期中心环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对社区卫生服务中心发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、参与抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7、定期督导检查有关消毒隔离、医疗废弃物无害化处理制度执行情况，并针对薄弱环节提出整改意见。

8、督导医护人员落实着装标准规范，做好职业卫生防护。严格遵守无菌操作和各项诊疗规范要求，提高医疗质量，保证医疗安全。

9、督导检查中心(站)的室内外环境清洁，布局合理和各科室医院感染管理质量标准和落实。

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第一章

医院管理工作制度

二十六、员工意外伤害(含感染、化学、放射等管理制度

1.医院应制定有防止与处理感染(包括化学、放射等与职业损伤意外事件的管理文件,提

供员工以遵循。

2.医院根据国家现行法律、法规(如:安全生产、劳动保护等的要求,制定有 对员工遭受感染(包括化学污染与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因,制定有避免类似事件再发的

措施。

4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤(含化学损伤等各类损伤时紧急处理的 基本知识与程序的教育和培训,使其能知晓相关的基本知识与程序。 七十

四、病房消毒隔离制度

1.医务人员在做无菌操作时,必须严格执行无菌操作规程。洗手,戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等,使用后应及时盖严,定时更换和灭菌,并注明灭菌日期和开启日期及时间。

2.治疗室每日定时通风换气,用消毒液擦地,每周大扫除一次,无菌物品抽样做细菌培养,每月一次,并有报告,结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

3.病室各房间应每日定时通风两次,每日晨间护理时用湿布套扫床,一床一套;每日擦小桌,一桌一布,均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更换被服一次,并根据情况随时更换。

5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中,消毒液每日更换一次。6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中,注射器放入黄色垃圾袋中,各种器械浸泡在消毒溶液中。

7.餐具每餐后必须执行一洗,二涮,三冲,四消毒,五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

8.便盆每周用含氯制剂(有效氯含量1000mg/L溶液浸泡消毒,隔离患者使用专用便器。

9.治疗室、手术室、换药室要定期进行空气消毒,并做空气培养。

10.体温表一人一支,每次使用后浸泡于70%酒精(或含氯消毒剂溶液中,每日更换消毒液一次,每周清洗消毒一次,由专人负责。

11.门诊采取血标本,实行一人、一针、一巾、一止血带,使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中,以免污染环境。

12.床单元隔离: 12.1 隔离患者有条件时住单间,病室内或病室门口要备隔离衣,悬挂方法正确。 12.2 清洁区挂避污纸,以便随时使用。

12.4 隔离单位门外应设泡手盆,内盛含氯消毒剂(有效氯含量250mg/L健之素溶液。

12.5 患者专用体温表、药杯、便器,应用一次性注射器、输液器、餐具,使用后回收集中处理。

12.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂(有效氯含量2000mg/L 浸泡消毒,血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。

12.7 保持室内良好的新鲜空气流通,必要时在有条件的病室可保持负压状态。 12.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中,送洗衣房单独消毒后再洗涤。 13.凡患者有气性坏疽,绿脓杆菌等特殊感染伤口,应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理,所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

14.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯,口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用,做到一人一钻针。

15.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌,所有接触过口腔的用具,必须用乙肝有效的消毒方法处理。

16.各种内镜使用后必须认真分类清洗,彻底消毒,对乙肝患者应固定内窥镜,用后进行严格消毒。

17.诊疗、换药、注射、处置工作前后,认真洗手,必要时用消毒液泡手。18.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

19.医疗垃圾与生活拉圾分类放置,并有标志,生活垃圾放入黑色袋中,医疗垃圾放入黄色袋中,做到每日清,医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

第四章医院感染管理制度 九十

七、医院感染管理制度

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;2.定期讨论在贯彻医院(医院感染部分的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。

3.建立医院感染管理委员会和医院感染管理部门,建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

4.制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查。

5.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

九十

八、医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的20%,漏报率低于10%。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合《医院消毒卫生标准》

9.环境卫生学的监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定。

九十

九、医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻

底清洗干净,再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测。更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒,用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水,每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(2002 年版。 6.地面的清洁与消毒:地面应湿式清扫,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂消毒,消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7.医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施。

一00、消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2.医院感染管理科(办公室按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报医院

感染管理委员会并提出改进措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一0

一、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案,即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致,查验每箱(包产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检,均应及时报告医院感染管理办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械,必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在

病历上。

一0

二、医疗废物管理制度

1.医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理,未经消毒或无害化处理,不得排放、清淘或作农肥。

2.医院必须设置污水、污泥处理装置,并有专人负责。

3.污水处理人员必须经过岗前培训,正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》,并定期检测。 5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

一0

三、医院感染的分级防护管理制度

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容:、1.1 工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣,必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩。

1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则 3.1 基本防护

适用对象:在医院传染病区、发热门(急诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备:白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求:按照标准预防的原则。 3.2 加强防护

防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤;转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。

着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品。隔离衣(进入传染病区时、防护镜(进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时、外科口罩(进入传染病区时、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套(进入传染病房或病区。

3.3 严密防护

防护对象:进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求: 在加强防护的基础上,可使用面罩。 一0

四、预防重点部位医院感染的制度 1.呼吸机相关性肺炎

1.1 严格执行人工机械通气的适应症,只有在必须时才能使用,早用早脱机,尽量采用无创通气的措施。

1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循。

1.3 对建立人工气道患者,有严格的无菌操作规程。

1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器,达到灭菌或高水平消毒要求,每周更换1~2 次,回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去,并有制度保证。 1.6 定期进作重点部位病原学检查,在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时,应在4 小时内获得抗菌药治疗,72 小时无效重复病原学检查。

1.7 有完整的操作与观察处置记录。

1.8 有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈。 2.血管内导管所致血行感染

2.1 严格执行留置血管内导管的适应症,只有在必须时才能使用,并尽早拔除。 2.2 有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循。

2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料,覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时,能及时更换。

2.4 三通锁闭保持清洁,发现污垢或残留血迹时,能及时更换。

2.5 定期进作重点部位病原学检查,在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时,应在4 小时内获得抗菌药治疗,72 小时无效重复病原学检查。

2.6 有完整的操作与观察处置记录。

2.7 有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈。 3.留置导尿管所致尿路感染

3.1 严格执行留置导尿管的适应症,只有在必须时才能使用,并尽早拔除。

3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训,使其能够熟知和严格遵循。

3.3 插管时应注意无菌操作,动作轻柔,避免损伤,正确固定导尿管,并采用连续密闭的尿液引流系统。

3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平,不接触地面。

3.6 保持会阴部清洁干燥,尤其是尿道口。

3.7 定期进作重点部位病原学检查,采集尿标本作培养时,应在导尿管远端接口处用无菌

空针抽取尿液,在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时,应及时获得治疗,72 小时无效重复病原学检查。

3.8 有完整的操作、观察与处置记录。

3.9 有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈。

4.手术部位感染

4.1 择期手术病人,术前住院日应少于3 天,I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。

4.2 如无指征,应术前洗澡,并使用抗菌皂。

4.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。

4.4 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。

4.5 有手术切口护理和引流的操作规程,并严格实施;换药应严格无菌操作技术。

4.6 按照手术风险程度(NNIS分级登记手术术后感染,有手术部位感染(发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析与反馈。

一0五.手部卫生规范与质量监管制度

在医院感染传播途径中,医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法,加强手部卫生的监管力度,是控制医院感染的一项重要措施,也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

1.洗手的指征

1.1 进入或离开病房前必须洗手。 1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。 1.3 处理清洁或无菌物品前。 1.4 无菌技术操作前后。

1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 1.6 接触病人伤口前后。

1.7 手与任何病人接触(诊察、护理病人之间前后

1.8 在同一病人身上,从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 1.9 戴手套之前,脱手套之后。

1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 1.11 使用厕所前后。 2.手消毒指征

2.1 为患者实施侵入性操作之前。

2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。 2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。 2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。

2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性,如需戴手套时。

2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒;微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套,脱手套后应进行手消毒。

3.手部卫生的监督管理

3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

3.2 使用正确的洗手(六步洗手法和手消毒方法,并保证足够的洗手时间。 3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。 3.4 定期进行手的细菌学检测。

3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性,对存在的问题提出改进意见。

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六、医院感染管理委员会的职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价。

3.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

4.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

5.建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。6.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

7.其他有关医院感染管理的重要事宜。一0

七、医院感染管理部门、分管部门 及医院感染管理专(兼职人员主要职责

1.定期讨论在贯彻医院(医院感染部分的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。

2.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施; 4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;

5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;6.对传染病的医院感染控制工作提供指导; 7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导; 8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理; 9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作; 10.参与抗菌药物临床应用的管理工作; 11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核; 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作; 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

四、预防保健科科长职责 １． 在院长领导下，负责全院和院外地段的预防保健和计划生育工作。 ２． 定期讨论本科在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目标、执行 质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 ３． 拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查， 按时总结汇报。 ４． 领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，组织定期体检，掌握健康情况， 提出保护职工身体健康的防护和保健措施。 ５． 组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各 项卫 生防疫工作。 ６． 督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。 ７． 组织本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意 见。 ８． 负责检查督促全院职工严格执行公费医疗制度。 副科长协助科长负责相应的工作。 11

推荐第4篇：院感科工作制度

院感科工作制度

1、根据医院感染管理的法规、标准，指导各科室制订医院感染管理规章制度，并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。

2、督促检查医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断。严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。每季度进行抽检。

4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

5、定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。定时查阅所有出院病历，进行院内感染漏报率的调查，杜绝漏报，错报。

6、经常与检验科保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。

7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

8、配合医务、药剂等部门落实合理使用抗生素制度。

9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实行监督管理。保证产品质量合格，使用安全。

10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

11、一旦出现医院感染流行趋势时，院感科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

12、定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。

13、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

15、建立员工健康档案，检查员工预防接种情况，调查员工外伤和感染后的处理情况。

推荐第5篇：院感科工作制度

医院感染管理科工作制度

一、根据有关医院感染管理的法律、法规，指导各科室制订医院感染管理规章制度，并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。

二、督促检查医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各类型医院感染的诊断。严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

三、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

四、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算现患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

五、定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染措施提供科室依据。

七、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

八、完善合理使用抗生素制度，会同医务科、药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。

九、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。

十、负责医疗废物销毁和处理的监督检查，对医疗废物管理工作不合格的部门提出整改意见。

十一、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

十二、定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。

十三、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十四、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

十五、对医院感染管理监测情况进行专题研究。

推荐第6篇：院感管理

医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染委员会在分管院长领导下开展工作，在预防医院感染中起重要作用。

二、医院感染委员会有会议制度，每年召开三次会议，研究、讨论和解决有关医院感染管理方面的问题。

三、认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规，制订和修改本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。

四、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划实施进行评价。

五、负责协调全院各科室医院感染监测工作，提供业务技术指导。

医院感染管理委员会会议制度

1、每年举行三次医院感染管理委员会会议，研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。如有特殊情况，随时召集会议。

2、每次会议要做好记录，有研究具体问题、落实措施和会后效果反馈。

3、委员会成员参加会议不得迟到和早退，要遵守会议纪律。

4、委员会应履行职责。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员必须取得省级以上卫生行政部门颁布的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。专职人员每3年参加一次省级以上专业知识培训，科主任每年参加培训一次。

2、各临床科室医院感染监控小组，组织本科室人员学习医院感染管理相关的法律、法规、规章制度及医院感染专业知识，掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、消毒隔离知识等，每月一次，并做好记录。

3、医务人员参加院方预防医院感染相关知识培训，每人每年不少于4学时。

4、对新分配的职工上岗前进行院内感染知识培训，内容为医院感染概念、医院感染的预防及控制措施、手卫生规范、标准预防等，每年不少于3学时。

5、对后勤人员，根据各自的分工，分别学习预防医院感染的规章制度，消毒药械的正确使用和医疗废物管理等。着重于消毒中与他们工作有关的知识。

医院感染发病率监测制度

1、医院对住院病人开展医院感染监测，监测方法为全院综合性监测和目标性监测。

2、当出现医院感染散发病例时，由经治医师向本科室医院感染监测小组负责人报告，并与24小时内填表报医院感染管理科。

3、各科室监控医生每月统计监测病例并填写《医院感染病例月报表》，上报医院感染管理科。

4、专职监控人员，定期到病房巡视，核实和收集《医院感染病例登记表》，并询问医生、护士有无院内感染病例，同时查阅住院病历，督促临床医生做有关微生物学检查，及时发现新的感染病例，对医院感染监测质量进行控制。

5、定期去微生物室查询有关细菌培养和药敏资料。

6、科室连续发生两例相同感染病例时，应及时向医院感染管理科报告，以便采取有效控制措施。

7、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，并向科室进行书面反馈。特殊情况及时汇报和反馈。

8、开展漏报率调查，漏报率应低于10%。

9、定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其结果进行评价及提出改进措施。

医院感染爆发的报告制度

一、医院内部报告系统

1、临床科室在短时间内发现3例以上临床症候群相似，或者怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例时，应立即电话和书面报告医院感染管理科。

2、检验科发现某病区有同种菌感染达3例者，电话通知医院感染管理科。

3、消毒供应室或手术室短期内发现2例使用消毒或灭菌器械的患者，发生与该器械相关的感染，应立即电话和书面报告医院感染管理科。

二、医院感染管理管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似爆发时，应立即向主管院长汇报。

三、经调查证实出现3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并于12小时向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

四、经确认发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求，于2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

五、确认为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的规定进行报告。

医院感染暴发的工作程序

医院感染管理科接到医院感染聚集性事件的报告，积极进行流行病学调查，分析可能的感染环节，并采取控制措施。基本步骤如下。

一、原则：早发现、早报告、早控制、早治疗。

二、医院感染暴发调查控制小组：在主管院长领导下开展工作，立即进行感染原因调查，及时采取控制措施。

1、采集标本，查找感染源。

院感科对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护者等进行病原学检查。

2、查找引起感染的因素，进行流行病学调查、

医务科：对感染患者和周围人群进行流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征，医院感染相关危险因素，从医疗角度查找可能引起的感染源，如使病人易感性增加的医源性因素、感染途径、防护措施落实等。同时决定是否需调配医疗、医技人员及在病区继续收治病人。

护理部：从护理的角度查找可能引起的感染源，如消毒灭菌及无菌技术操作等，提出护理质量的改进措施。

设备科：各种诊疗器械运行情况。

检验科：发生医院感染暴发时，进行相关检测工作。

感染科室：收集病例资料，确定时间经过，涉及病人、暴发范围等。及时查找感染原因，协助调查，执行控制措施。

3、根据不同感染因素和传播方式，制定初步控制措施并实施。①隔离感染病人。

②加强诊疗器械消毒与灭菌。 ③加强洗手和无菌操作技术。 ④环境卫生与消毒。 ⑤医护人员自身防护。

⑥必要时停止某种诊疗设施、关闭病房、停止接收新病人等。 ⑦如疫情发生快，请有关单位协助调查，如疾病预防控制机构。

采取控制措施后，监测有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查措施是否严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

4、分析调查资料：对感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

5、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下： ①暴发感染病例的概括。 ②暴发的起源与范围。

③临床、流行病学及实验室资料分析的结论。 ④感染控制和预防措施及其效果。 ⑤经验教训。

消毒灭菌效果监测制度

一、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测（放置化学指示卡），生物监测每周进行。

二、低温灭菌设备按要求完成相关监测。

三、使用中的消毒剂生物监测每季度1次，灭菌剂每月1次。

四、消毒剂的化学监测，根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测1次，浓度不够及时更换。

五、供应室、手术室灭菌物品每月监测1次。

六、各科室负责紫外线消毒日常监测，包括灯管每次照射时间、累积时间和消毒人签名。医院感染管理科负责每半年一次的强度监测和新灯管使用前的监测。

七、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜等）每季度监测1次，不得检出致病性微生物。

八、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月监测，不得检出任何微生物。

九、每月对血液净化系统透析用水、透析液进行监测。

环境卫生学监测制度

一、重点部门按照环境类别每月进行空气细菌培养1次。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

二、重点部门的物体表面、医务人员手细菌培养监测每季度1次。

三、以上监测结果不合格者，科室查找原因，采取措施进行整改后复查，原始资料保存。

四、母婴同室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门氏菌。

消毒灭菌与隔离工作制度

一、工作人员上岗时应衣帽整洁，严禁留长指甲，戴戒指；严禁穿工作衣进食堂、厕所或离院外出。

二、严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。首选物理灭菌方法。

四、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌；其中被朊毒体和气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒灭菌。

五、严格施行“标准预防”的原则，凡接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及破损的粘膜时，必须采取防护措施，同时强调医务人员和病人的双向防护。

六、在实施“标准预防”的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

七、医务人员严格执行手卫生制度，认真洗手或手消毒。

八、消毒、灭菌物品的使用必须做到一人一用一消毒或一灭菌。

九、治疗室、处置室物品摆放有序，无杂物及生活用品，所有物品清洁，无灰尘、污迹，无菌物品有标签，注明灭菌日起。

十、各种注射器一人一针一管一用。

含氯消毒液应浓度达标，每日更换。

止血带一人一用一消毒。

体温表一人一用一消毒。

服药杯每天用后消毒。

十一、连续使用的氧气湿化瓶、吸痰瓶、雾化器、每日清洗消毒，早产儿暖箱每日用清水擦拭，连续使用的暖箱每周消毒一次，用毕终末消毒，干燥保存。呼吸机螺纹管和湿化瓶每周更换消毒一次，有污染时及时更换。湿化瓶应用灭菌水，每日更换一次。

十二、地面应湿式清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、再洗净晾干。

十三、出院、转院病人床单位做好终末消毒处理。

医务人员手卫生制度

一、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

二、洗手或使用速干手消毒剂的指征：

1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移到清洁部位时。

2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5、接触患者周围环境及物品后。

6、处理药物或配餐前。

三、下列情况时先洗手，然后进行卫生手消毒（即：洗手+卫生手消毒）的指征：

1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污染之后。

四、医务人员洗手方法

1、在流动水下，使双手充分淋湿。

2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

① 掌心相对，指尖并拢，相互揉搓。

② 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。 ③ 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

④ 弯曲手指使关节在另一手掌旋转揉搓，交换进行。 ⑤ 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

⑥ 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

五、医务人员手卫生消毒的方法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心。

2、严格按医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

六、手卫生效果的监测

1、监测要求

手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部门医务人员手每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

2手卫生合格的判断标准

手消毒效果应达到如下相应要求：

① 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm²。 ② 外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5 cfu/cm².

七、手卫生设施

1、设置流动水洗手设施。

2、手术室、产房、重症监护病、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门配备非手触式水龙头。

3、应配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁消毒容器。

4、应配备干手物品或者设施，避免二次污染。

5、应配备速干手消毒剂。

消毒药械管理办法

一、各科室所有的消毒药械由药剂科和器械科统一集中采购，各科室不得自行购入。

二、医院感染管理委员会负责对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

三、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，检验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

一次性使用医疗用品管理办法

一、医院所有一次性使用医疗用品必须由药剂科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，药剂科需严格审查各种证件，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及《产品制造认可表》的生产企业或取得《医疗器械生产企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品，应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《注册登记表》。并要索取推销人员的有效证件：如身份证及厂家委托书等。各种有效证件要妥善保存，以备查验。

三、每次购置，药剂科必须进行质量验收，订货合同，发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、药剂科要专人负责保管，建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上距地面≥20㎝，距墙壁≥5㎝，不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原效应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，并按规定详细记录。发现上述问题及时报告药剂科、护理部、感染管理科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、使用后的一次性无菌医疗用品，按感染性医疗废物处理，置于黄色专用污染袋送焚烧，并做好登记，禁止重复使用和回流市场。

十、感染管理科应对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理全过程进行监督检查。并定期向医院感染管理委员会汇报。

医疗废物管理制度

一、医院污染分生活废物及医疗废物。医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。

二、分类收集，集中处理。生活废物与医疗废物严格区分。生活废物置黑色污染袋内送送生活垃圾点集中处理。医疗废弃物装黄色专用污染袋内送医疗废物存放处集中处理。

三、各科室使用后的一次性用物（针头卸下），放入黄色专用污染袋送焚烧；针头及锐器放入防渗漏、耐刺容器中送焚烧处理。

四、医疗废物要及时收集，3/4满时封口密闭运送，袋外必须注明科室及医疗废物的种类。

五、高危险物品（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液）应就地进行压力蒸汽灭菌后再按感染性废物收集处理。

六、禁止个人转让、买卖医疗废物。

七、禁止在运送过程中丢失医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

八、医疗废物有专人管理，负责收集、登记、并做好消毒工作。

参与抗菌药物应用的管理制度

1、院感科负责抗菌药物使用情况收集，药剂科负责抗菌药物应用率统计，力争控制在50%以下。

2、药剂科负责全院抗菌药物的应用管理，定期总结分析，并向临床医护人员提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。

3、检验科室定期公布主要致病菌及药敏试验结果。

4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏实验结果，严禁掌握适应症，合理选用药物；护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

急诊室医院感染管理制度

一、急诊科自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

二、建立预检分诊制度，发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治并及时消毒。传染病人或疑似传染病人，有去向登记，确诊的传染病人要及时转出。

三、各诊室有流动水洗手设备或备有速干手消毒剂。

四、建立健全日常清洁、消毒制度。

1、各诊室地面每日湿式清扫、拖地两次，诊椅、诊桌等每日湿式擦拭两次，通风换气1-2次，被血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒剂及时消毒处理。

2、留观室地面每日湿式清扫、拖地两次病人小桌每日湿式擦拭一次，被血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、抹布做到一桌一布一用一消毒（250㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟）。

五、急诊抢救器材应在消毒灭有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌。

六、医务人员采取标准预防，有针对传染病途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。

七、急诊处置室严格按照医院感染管理制度执行。观察室参照病房医院感染管理制度执行。

八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时用500㎎/L的含氯消毒液消毒处理。

感染性疾病科门诊医院感染管理制度

独立社区、布局合理、严密防护、认真消毒。

一、空气消毒

1、每天定时通风，保持清洁。

2、紫外线灯照射消毒每日2次，每次30分钟。高度怀疑病人就诊后随时消毒，或用循环风紫外线消毒。

二、地面消毒

用500㎎/L含氯消毒液拖地，每日两次，被血液、体液、排泄物等污染时，用1000㎎/L含氯消毒液倒于污染处作用30分钟后拖地。用过的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟悬挂晾干。

三、物体表面消毒

如桌面、门把手等，用500㎎/L含氯消毒液擦拭，每日两次。

四、医疗器械：

1、体温表：一人一用一消毒，使用后放入500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲净，干燥保存。

2、血压计、听诊器：每次使用前、后用75%酒精擦拭。

3、压舌板：一人一用一灭菌或者使用一次性压舌板。

五、医疗废物

医疗垃圾及生活垃圾全部装双层黄色专用污染袋内，3/4满时分层封扎袋口送焚烧。损伤性医疗废物应当直接放入耐穿刺、防渗漏的空器中。

六、防护用品消毒

1、防护眼镜：用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干燥后备有。

2、口罩：重复使用的，用500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后，高压灭菌备。

3、重复使用的布隔离衣等，使用后用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分钟，再送洗衣房清洗干燥，高压灭菌后备有。

七、医护人员严格执行一级防护要求。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、工作时应穿工作服，隔离衣、戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套。

3、每接触一患者后要认真洗手，必要时进行手消毒。

感染性疾病科医院感染管理制度

一、病房每天定时通风，保持清洁。

二、病房地面：当地面无明显污染时，湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日2次，用过的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备有。当地面有污染时，用1000㎎/L含氯消毒液倒在污染处作用30分钟后拖地。

三、床头柜、门把手、窗台及床栏等物体表面用500㎎/L含氯消毒液每天擦拭两次。抹布用后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用。

四、餐具：个人专用。用后清洗去污，煮沸30分钟或1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，保存备用，剩余食物按医疗废物处理。

五、脸盆：个人专用，平时保持清洁，患者出院后用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净。

六、便器：个人专用，用后以1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净备有。消毒液每日更换一次。

口腔科医院感染管理制度

一、设器械清洗室、消毒室与诊疗室分开。

二、保持室内清洁，每天操作前及结束后，对治疗台面及地面进行清洁，遇有污染，及时用500㎎/L含氯消毒液立即消毒。

三、器械的消毒、血液应按“去污染——清洗——消毒或灭菌”程序进行。

四、接触病人伤口、血液或进入无菌组织的器械，如手机、车针、拔牙器械、敷料等，应一人一用一灭菌。

五、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，如口镜、探针、镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的印模托盘、漱口杯等，应一人一用一消毒。

六、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，消毒后使用。

七、进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。每位病人治疗前后必须洗手。如戴手套操作，每个病人必须更换手套并洗手。

八、每次治疗前和结束后踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。

九、医疗废物装黄色专用袋内，3/4满时封口，袋外注明科室及种类。

十、快速压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，空气每月监测，物体表面和医护人员手每季度监测。内窥镜室医院感染管理制度

一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。严格遵守有关规章制度。

二、内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，设内镜储藏柜。不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

三、清洗消毒室应当保证通风良好，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行。

四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。

五、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备。

1、内镜及附件

其数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前能达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

2、基本清洗消毒设备

包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施及必要的消毒、灭菌器械，50ml注射器，各种刷子、纱布、棉棒及其他消耗品。

3、清洗消毒剂

多酶洗液，适用于内镜的消毒剂（如2%戊二醛）、75%的乙醇。

六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

4、内镜及附件用后应当立即清洗，消毒或者灭菌。

5、内镜的清洗与消毒按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行，主要步骤为：水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗和干燥。

6、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

七、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点概括：

1、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可以环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

2、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

八、每日诊疗工作结束，必须对工作环境、物品、设备进行清洁消毒。

1、用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

2、对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酰洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：

①吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用。

②清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

九、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

十、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

普通病房的医院感染管理制度

一、遵守医院感染管理的各项规章制度。

二、在感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的医院感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾）,床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转院、或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、较强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，每日消毒。

十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色专用污染袋内送焚烧。

治疗室、处置室、换药室、注射室医院感

染管理制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，治疗前后应洗手，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种药媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。小包装无菌物品如棉球、纱布等应在有效期内使用。

六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病房)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污染袋内及时收集，焚烧处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，并执行以下保洁监控措施：室内每日紫外线照射2次，每次30分钟，每周用95%酒精纱布擦拭灯管一次，地面每日湿式清扫一次，所有台面及门把手每日湿式擦拭一次，有污染时用500㎎/L有效率消毒液擦拭一次，每月进行一次空气细菌学监测，细菌菌落总数≤500cfu/cm³，每季度进行一次物体表面及医务人员手的监测，细菌菌落总数≤10cfu/cm²。

九、感染性废物置有明显标识的黄色塑料袋内，针头等利器置利器盒内，容量达3/4满时封扎，密闭运送焚烧。

产房医院感染管理制度

一、产房布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产房、隔离待产房、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

二、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。

三、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色专用塑料袋内，密闭运送，焚烧处理；房间应严格进行终末消毒处理。

四、执行以下防控措施;

1、分娩室保持清洁卫生，每日用循环风紫外线空气消毒。

2、全部物体表面（包括门、窗、桌、椅、接产台、产床、无影灯、新生儿磅秤等）每日湿式擦拭二次，地面每日湿式清扫二次，抹布、拖把使用后用500㎎/L含氯消毒液消毒30分钟，清洗悬挂晾干，被血液、体液、分泌物、排泄物污染时用1000㎎/L含氯消毒液擦拭，每周用500㎎/L含氯消毒液彻底清洗地面。

3、每月一次空气细菌学监测、每季度物体表面及医务人员手细菌监测，每季度消毒剂生物学监测。

母婴同室医院感染管理制度

一、母婴同室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5—6.5㎡，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5—1㎡。

二、母婴任何一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

五、患有皮肤化脓及其他传染病疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

七、母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

八、执行以下保洁监控措施：

1、保持室内空气新鲜，每日通风换气，，每次不少于30分钟，采用循环风紫外线空气消毒。

2、每日湿式清扫，坚持一床一套一用一消毒，物体表面（包括病人小桌、椅、门把手等）每日湿式擦拭，做到一桌一巾一用一消毒，地面每日湿式清扫二次。

3、每月空气细菌培养一次，平均菌落总数≤500cfu/m³。

新生儿病室医院感染管理制度

一、病房入口处应设洗手设施和更衣室，工作人员入室前要严格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其他感染性疾病者严禁入室。

二、无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米。有陪护病室应当一患一床，净使用面积不低于12平方米。

三、病室内应当配备洗手设施，每个房间至少设置一套。

四、室内保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15~30分钟，每日用空气消毒机进行空气消毒。

五、地面采用湿式清扫，用清水拖地每日2次，当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭。

六、各种仪器表面，每日用清水擦拭一次，污染时用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭。

七、床、床头桌、凳子等物体表面每日用清洁的湿布擦拭2次，当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭，病人出院后必须进行终末消毒。

八、医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

九、医务人员在接触患儿前后均应认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套。

十、医疗废物、生活垃圾按照规定处理。

十一、病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

1、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

2、使用中的呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。呼吸机螺纹管每周更换消毒一次，遇有污染时及时更换。

3、暖箱应每日清洁并更换湿化瓶，一人一用一消毒。如连续使用，应当每周消毒一次，用后终末消毒，干燥保存。

4、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人用后一消毒。如雾化吸入器、面罩、体温表等。

5、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位进行终末消毒处理。

十二、发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离，专人护理，并采取相应消毒措施。

重症医学科医院感染管理制度

一、设置要求

1、布局合理，分医疗区、医疗辅助区、污染处理区、医务人员生活区。医疗区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房。

2、配备完善的手卫生设施，如非手触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少每2床1套。

3、感染病人和非感染病人分开安置，对特殊感染或多重耐药菌感染病人单独安置。

二、对工作人员的要求

1、工作人员进入要穿专业工作服，换鞋，患感染性疾病者不得进入。

2、严格进行无菌技术操作规程，无菌操作时，戴帽子、口罩、认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束后立即脱手套并洗手。

三、物品防控措施

1、对使用中的氧气湿化瓶、雾化器、吸痰瓶等，每日清洗消毒，湿化瓶每天更换灭菌水。用毕终末消毒，干燥保存。呼吸机螺纹管和湿化器每周更换消毒一次，有污染时及时更换。

2、加强各种监护仪器设备、呼吸管道、卫生材料及患者用品的消毒、灭菌、管理。

3、特殊感染或耐药菌感染病人的用品固定使用，单独消毒。

4、便器固定使用，每周消毒一次。

5、医疗废物、生活垃圾按规定处理。

四、加强监测及职业防护

1、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

2、按规定进行环境卫生学监测及消毒液的监测。

3、加强医务人员职业防护教育，防护职业暴露的发生。

五、环境防控措施

1、严格探视制度，探视者应更衣、换鞋、戴帽子和口罩，与病人接触前应洗手。

2、室内保持清洁、空气新鲜，定时通风换气，每日2~3次，每天用空气消毒机进行消毒。

3、地面无污染时采用湿式清扫，清水拖地每日1~2次；当受到污染时用含氯消毒剂（500㎎/L）进行擦拭。

4、各种仪器表面，每日用清水擦拭一次，污染时根据仪器类别使用含氯消毒剂或酒精擦拭。

5、物体表面如床头桌、凳子等用清洁的湿抹布每日擦拭2次；当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭；病人离开后进行终末消毒。

手术室医院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污区域分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

二、设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应设在无菌区入口处。每一手术间设一张手术台。

三、医务人员必须严格遵守无菌技术操作原则和手卫生规范，实施标准预防。

四、严格限制非手术人员进入。

五、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋，方可进入，专用拖鞋一用一清洁一消毒。

六、手术器具及物品必须一用一灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

七、接触病人的麻醉物品一人一用一消毒，严格遵守一次性医疗医疗用品的管理规定。重复使用的物品，如呼吸机管道、面罩等应一人一用一消毒。

八、洗手刷应一用一灭菌，擦手巾一人一用一灭菌。

九、手术间应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

十、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术结束后，手术间严格终末消毒。

十一、接送病人的平车每周消毒，车轮应每次清洁，车上的床单一人一换。接送隔离病人的平车应专车专用，用后应严格消毒。

十二、手术医疗废物置有标识的黄色污染袋内，特殊感染手术的医疗废物用双层黄色医疗废物袋收集，专用通道，封闭运送，焚烧处理。

十三、手术室每月进行空气、工作人员手、灭菌物品的监测，每季度进行消毒液、物体表面、管道的监测。

血液净化室感染控制的管理要求

一、血液透析室分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污染处理区。

二、保持室内空气清新，每日进行有效地空气消毒。空气细菌培养＜500cfu/m³。

三、为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。

四、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

五、新入血液透析患者要进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

六、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

七、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

八、透析废水应排入医院污水系统。

血液净化感染控制操作规程

一、基本设施要求

1、在血液透析治疗区设手卫生设施：非接触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备。

2、配备足够的工作人员防护设备，如手套、口罩、工作服等。

二、治疗前准备

1、对于第一次开始透析的患者或其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

2、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。

3、建立患者档案。

三、工作人员着装及个人保护装置穿戴

1、工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室。于更衣室更换清洁工作服。

2、进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。

3、医务人员操作中严格遵循手卫生要求，穿戴个人防护装置。

4、处理医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

四、工作人员手卫生

1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通道部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

4、在接触不同患者、清洗不同机械时应洗手或快速手消毒剂擦手并更换手套。

5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人防护装备后；开始操作前或结束后；从同一患者污染部位移到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触被污染的物品后。

五、治疗物品运转

（一）护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

（二）不能用同一注射器想不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

六、透析机消毒

（一）透析机器外部消毒

1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒及擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析机，应立即用500mg/L的含氯消毒剂一次性布擦拭去掉血液后，再用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部、

（二）机器内部消毒

1、每次透析结束时应对机器内部进行消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。

2、透析时如发生破膜、传染器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

七、透析消耗品使用处理

1、严格执行国家食品药品监督管理局关于一次性使用物品的相关制度。

2、一次性物品用后按医疗废物要求处理。八．空气和物体表面消毒

1、保持室内空气清新，每日进行有效的空气消毒。空气细菌培养在

2、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效地水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

九、医疗废物处理

按医疗废物的处理要求进行处理。

十、感染控制监测

（一）透析室物理表面和空气监测

每月对透析室空气，物体表面进行监测，每季度对医务人员手进行监测，保留原始记录。

（二）透析患者传染病病原微生物监测

1、对于第一次开始透析的新入患者或有其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者进一步行HBV—DNA及肝功能指示的检视的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。

2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物一次；保留原始记录并登记。

3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV—DNA和HCV—RNA定量检查。

4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝、标志物检查。

5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能的患者，如病毒检测阴性，在1~3月后重复检测病毒标志物。

（三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。十

一、医务人员感染监测及防范

（一）工作人员应掌握和遵循血液净化室感染控制制度和规范。

（二）对血液净化中心工作人员每年进行乙肝和丙肝标志物监测，必要时进行预防接种。

（三）

工作人员遇针刺伤后

1、紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。

2、填写《医务人员职业暴露登记表》，交防保科备案。

3、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阳性者于1~3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

消毒供应室医院感染管理制度

一、严格执行卫生部（2009）《医院消毒供应中心（管理规范）、（清洗消毒及灭菌技术操作规范）、（清洗消毒及灭菌效果监测标准）》。

二、基本要求

1、周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。

2、分为辅助区域和工作区域，辅助区域包括工作人员更衣室、值班、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。

3、工作区域划分应遵循的基本原则 （1）物品由污到洁，不交叉，不逆流。

（2）空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。

4、采取集中管理的方式

（1）对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

（2）内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理。

三、设备、设施

1、有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。

2、配备机械清洗消毒设备。

3、应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。

4、应配有压力蒸汽灭菌器，无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备低温灭菌装置。

5、应配备无菌物品存放设施及运送器具等。

四、防护用品

1、应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。

2、去污区应配备洗眼装置。

五、诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操作流程按照卫生部（2009）《医院消毒供应中心（清洗消毒及灭菌技术操作规范）》执行。

六、外来医疗器械由我院进行清洗、消毒、灭菌后方可使用。

七、消毒灭菌效果监测的要求与方法按照卫生部（2009）《医院消毒供应中心（清洗消毒及灭菌效果监测标准）》执行。

八、每日按时做好个区域的环境及表面的清洁消毒。

检验科医院感染管理制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

二、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前、后洗手或手消毒。

三、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时分类收集，不得随意丢弃。

四、各种器具应及时清洗、消毒；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

五、检验人员结束操作后应及时洗手、手消毒。

六、保持室内清洁卫生。每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

七、医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，就地灭菌处理，再装黄色污物袋内送焚烧。

输血科医院感染管理制度

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、管理要求

1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

2、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面及地面应用含氯消毒剂处理

3、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

4、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，每周清洁和消毒，防止污染。冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长。

5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，每年检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

6、使用后的一次性医疗用品（注射器、输血器、血袋等）、废血及被血液污染的敷料、棉球、棉签等，及时分类收集，密闭焚烧。

洗衣房医院感染管理制度

一、洗衣房要严格区分清洁区和污染区，物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

二、指定地点收集污物，避免在病房清点、专车专线运输，运送车辆洁污分开，每日清洁消毒。

三、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗，被血液、体液污染的衣物应单独清洗，先消毒后清洗，消毒采用含氯消毒剂（500mg/L），消毒时间不少于30分钟，洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物密封运输，先消毒后清洗。

四、清洗被服专区存放。

五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

六、工作人员做好个人防护，接触污物后认真洗手。

多重耐药菌感染预防控制措施

1、单间隔离或同种病原菌同室隔离。病室外和病历板设隔离标识，门口备口罩、帽子、鞋套、手消毒液等，必要时备隔离衣。

2、严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后，对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手消毒。

3、医务人员在实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口，溃烂面、黏膜、学血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时穿隔离衣。完成操作后，及时脱取手套和隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。

4、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

5、加强诊疗环境的卫生管理，医疗仪器设备如血压计、听诊器、呼吸机等固定使用，用后应清洁、消毒或灭菌。病室物体表面，每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6、病人更换的床单、被罩等装入双层医疗废物袋内，袋外注明隔离标示，封闭运送洗衣房消毒后单独清洗处理。

7、病室限制人员出入。

8、医疗废物气按规定进行收集处理。

9、做好床单位终末消毒处理。

10、临床症状好转或治愈，细菌培养阴性即可解除隔离。

呼吸机相关性肺炎预防控制措施

一、如无禁忌症，应将床头抬高30-45°。

二、常规口腔护理每日两次。

三、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

四、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。

五、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前后，医务人员必须遵循手卫生规范。

六、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应更换；湿化液应用灭菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。

七、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。

八、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：

1、呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。

2、呼吸机螺纹管、雾化器等，用含氯消毒剂浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。

呼吸系统的医院感染控制措施

一、加强病房管理，保证室内空气新鲜。每日湿式清扫，自然通风两次。

二、晨间护理和更换床单时要控制尘埃飞扬，避免在走廊和病房清点换下的床上用品，以减少空气污染。

三、医务人员在进行呼吸道治疗和护理时，要严格执行无菌技术操作规范和消毒隔离，认真做好个人防护。

四、做好呼吸道治疗用物的清洁、消毒和灭菌。

五、做好呼吸道感染病人及病原携带者的隔离工作。

六、加强病人口腔护理、促进呼吸道分泌物的排出（体位引流、叩击背部、深呼吸等），进行鼻饲、胃肠减压、吸痰等操作时，要防止异物进入呼吸道。

七、合理使用抗生素，尽可能在微生物监测和药敏试验结果指导下使用药物。

八、加强营养，鼓励病人进食，增强抵抗力，提高病人自身的抗感染能力。

手术部位感染预防控制措施

一、手术前患者的准备

1、尽量缩短患者的准备

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，必须备皮时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

4、对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。

二、手术工作人员的准备

1、进行手术室前应修剪指甲，除去手部饰品，不可涂指甲油。

2、正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手。

3、患者明显皮肤感染或感冒等呼吸道疾病的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。

三、手术中的预防控制措施

1、需用抗菌药物预防感染者，必须术前半小时开始静脉点滴，如果手术时间超过3小时，术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

2、正确消毒手术部位的皮肤。

3、尽量采取加温措施，保持病人正常体温。

4、减少手术室内空气中尘埃粒子，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈。

5、需引流的切口，首选密闭式负压引流。

6、手术过程中手套意外破损应立即更换。

四、手术后的预防控制措施

1、换药时，应当进行手卫生，严格遵守无菌技术操作原则。

2、换药应遵循“先清洁切口、污染切口、最后感染切口”的次序。

3、定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物应当及时进行微生物培养。

导尿管相关尿路感染预防控制措施

一、置管前

1、严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。

2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

3、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿道感染。

4、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

二、置管时

1、严格执行手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套。

2、严格执行无菌技术操作原则，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

3、正确铺无菌巾，避免尿道口污染，保持最大的无菌屏障。

4、充分消毒尿道口，防止污染。

男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转，擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

三、置管后

1、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2、保持尿液引流系统密闭和通畅，搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3、应当使用个人专用的收集容器及时清空尿袋中的尿液，清空尿液时，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管，然后使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

5、保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

6、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿管装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管，集尿袋每周更换一次。

7、每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

8、医务人员在维护导尿管时，严格执行手卫生。

导管相关血流感染预防控制措施

一、置管时预防控制措施

1、置管时应遵循最大限度的无菌屏障要求，置管部位应铺大无菌单。操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣。

2、认真执行手消毒程序，戴无菌手套。

3、插管过程中严格遵循无菌操作技术。

4、使用的医疗器械必须达到无菌水平。

5、选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。

6、患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。

二、置管后的预防控制措施

1、用无菌透明敷料专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖刺点。

2、每日观察穿刺点周围皮肤有无红肿、硬结、分泌物等，导管脱出后不得自行送入。

3、定期更换穿刺点覆盖的敷料，每换间隔时间：无菌纱布为1次2天，专用贴膜可至1-2次/周，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。

4、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套。但不能以手套代替洗手。

5、在给患者进行擦身时，应当注意不要把导管浸湿。

6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置观后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

7、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，将导管尖端剪下送细菌培养，但不要为预防感染而定期更换导管。

非结核分枝杆菌的医院感染控制措施

非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。因此应采取以下措施加强防控。

一、加强重点部门的医院感染控制。

加强对供应室、手术室、ICU、血液透析室、内窥镜室、新生儿室、治疗室等医院感染重点部门的管理力度，健全制度，细化工作规范，确保医疗安全。

二、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌。

1、进入人体的组织和无菌器官的医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。

2、对耐高温、耐湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌。尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

3、使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家相关规定。

4、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

三、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。

1、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。

2、各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。

3、使用液体化学消毒剂，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中液体化学消毒剂的浓度监测。

四、严格执行无菌技术操作规程

医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因行为不规范导致患者发生感染。

五、加强医院感染监测工作。

加强重点部门（ICU、手术室、供应室、血液透析室、新生儿室、内镜室等），重点部门（外科手术部位、气管切开及使用呼吸机等）医院感染监测工作，及时发现，早期诊断感染病例。特别是发生集聚性、难治性手术部位感染时，应当及时进行病原学检测及抗菌药敏感性、耐药的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物。

六、加强对医务人员的培训

加强对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训，强化防控意识，加大消毒灭菌、无菌技术、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

推荐第7篇：院感管理

医疗质量与医疗安全知识（院感管理部分）

1、何谓医院感染暴发？医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、何谓疑似医院感染暴发

是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、发生医院感染流行或爆发流行时的报告制度？

答：（1）出现医院感染流行趋势时，各病区医务人员应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即和细菌室联合开展流行病学调查，并立即采取针对性控制措施。并于24h内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 （2）主管院长接到报告后，及时组织医务科、护理部、检验科等相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，及时抽调相关人员参与调查和控制，提供充足的物资和资金供应。

（3）经调查证实出现医院感染流行时，应于24h内上报省卫生厅和全国医院感染监控管理培训基地。

（4）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

4、、何谓表浅手术切口感染：感染发生于术后30天内，仅限切口涉及的皮肤和皮下组织。临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。

5、、何谓深部手术切口感染：无植入物手术30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何谓器官（或腔隙）感染：无植入物手术30天内，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清洁手术围手术期预防性抗菌药物应用的适应证？

清洁手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时考虑使用：a手术范围大、时间长、污染机会增加；b手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果者如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；c异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；d高龄或免疫缺陷等高危人群。

8、围手术期抗菌药物给药时机的建议？

对于接受清洁手术者，在术前0.5-2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中以达到足以杀灭手术过程中入侵手术切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h或者失血量大（>1500ml）,可手术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。

9、、围手术期预防性抗菌药物用药持续多长时间？

抗菌药物临床应用指导原则建议外科预防性抗菌药物总的用药时间不超过24h，个别情况延长至48h。手术时间较短（

10、血培养指征：

患者出现寒战，体温超过38℃或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状；临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。

11、血培养采血时机：一旦怀疑有血流感染可能。应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集阳性率最高。

12、何谓多重耐药菌及泛耐药菌？

对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌简写MDR 对除多粘菌素外临床上科获得抗生素均耐药的非发酵菌简写XDR

13、MRSA是哪一种细菌的简写？治疗首选药物：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、糖肽类（万古霉素等）

14、如何判断MRSA：

金黄色葡萄球菌对苯唑西林和头孢西丁耐药即可判断

15、特殊级别抗菌素包括哪些：

第四代头孢菌素、糖肽类、碳青霉稀类、深部抗真菌药等

推荐第8篇：院感办岗位职责

院感办主任岗位职责

一、认真贯彻医院感染管理相关的法律法规及技术规范、标准，制定并修订本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、根据医院感染卫生学评价要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。

三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对科室计划的实施进行考核和评价。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

六、建立并修订会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、主持召开医院感染管理委员会会议，原则上每年不少于2次，提出决策性意见等。

九、学习前沿感控知识，每年参加全国医院感染管理知识培训不少于9学时。

十、负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

十一、组织对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关技术指南和标准、专业技术知识的培训，每年不少于12次。

十二、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

十三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

十四、发生医院感染暴发事件时按程序立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

十五、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。十

六、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术工作进行监督并提供指导 十

七、指导全院医务人员正确实施手卫生，监督并提高手卫生的依从性，定期对手卫生工作进行督导。

十八、监督医疗废物的收集及储存，对医疗废物的管理工作提供指导。十

九、制定并修订多重耐药菌的相关制度，牵头督导多耐的多部门联合管理工作。二

十、负责组织医院感染管理的相关应急预案，每年不少于4次。

二十一、负责对重点部门的环境卫生学结果进行监测，正确指导科室开展工作。二十

二、负责组织开展现患率调查，并分析结果向全院汇报。

二十三、对发热门诊、肠道门诊等传染病的医院感染控制工作提供指导。二十

四、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。二十

五、统计一类切口的感染率、预防用抗菌药物率、使用疗程≤24h率、用药时机合理率。每月根据电子病例汇总，将一类切口各项抗生素应用情况汇报给药事管理委员会。

院感办干事岗位职责

一、认真贯彻医院感染管理相关的法律法规及技术规范、标准，参与修订本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、学习感控知识，每年参加省市级会议不少于6学时。

三、参与对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

四、参与对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关技术指南和标准、专业技术知识的培训，每年不少于12次。

五、参与对医院感染发生状况进行调查、统计分析。

六、参与对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的索证、保存及使用情况督查。

七、参与医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术工作的监督。

八、指导全院医务人员正确实施手卫生，监督并提高手卫生的依从性，定期对手卫生工作进行督导。

九、参与监督医疗废物的收集及储存。

十、参与组织开展现患率调查。

十一、参与医务人员的职业卫生安全防护工作。

十二、统计一类切口的感染率、预防用抗菌药物率、使用疗程≤24h率、用药时机合理率。

十三、负责尿管感染的监测。

十四、负责督查医疗器械的清洗质量工作。十

五、督查医院感染漏报。

推荐第9篇：院感管理工作计划

2018年院感管理工作计划

2018年院感工作计划以围绕《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为蓝本及《2017年院感管理检查标准》上级检查反馈存在问题，认真执行每一项细则，以规范化、流程化管理，明确责任，确保院感管理在创二甲的过程中按时按质按进度完成工作，把院感管理向二甲标准发展，力争每分必争以全力以赴的向二甲冲刺阶段前进，特制定2018年医院感染管理工作计划：

一、完善管理制度，细化工作流程。根据2017年年终检查重点及存在问题结合我院实际情况，目标是以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》各项条款及核心条款，每分必争，以B条款基础上向目标A条款完善，以整合院感资源并突出PDCA管理模式，全院性达到提高管理质量。

二、健全突出院感委员会制度，着重突出科室管理小组质量管理反馈，落实“三管”及多部门管理，定期召开联席会议，把存在问题进行持续性整改，强化院感各科室精准分析及技术支持。

三、深化运用及体现院感PDCA管理模式，达到院科两级院感PDCA管理模式，加强质控各环节，每月反馈跟进，继续整合优化科室整改通知书，加强院科两级重视程度，提高整改跟进落实及负责，重抓院感管理管理力度，对违反院感制度行为按医院奖惩制度执行。重新修订2017年编制《科室医院感染管理质控手册》，完善规范科室院感管理，让科室有标准指引进行每月质控，体现PDCA管理模式。

四、加强重点部门监管与质控，重点突出感控措施落实，加强风险管理，消毒隔离控制、布局分区合理改善、人员的培训、工作流程细化等等规范

执行。2018年是新手术室、ICU、微生物实验室、内镜中心等等扩建科室的启用，着重布局的优化，流程的规范执行，每月进行各专项飞行检查，让院感管理二甲化，二甲管理日常化。

五、消毒供应中心已通过2016年市级专项检查，2017年重点对存在问题整改，按2016年出台行业标准重新修订相关制度，增购预真空灭菌器取消仍在使用下排式灭菌器，安装纯水机及全自动清洗机完善设备设施，改善优化消毒供应室设备体现我院的优势，争取好成绩。

六、改全统培训方式，以多形式、多渠道、多层次培训方式引领全院医务人员进入新的以实战演练方式进行培训与学习，多举行手卫生、应急演练院感工作分享会、工作坊、微电影、医务人员风采摄影、感控宣言等等活动提高大家参与及相动，活跃培训芬围，改被动为主动。编制《二甲医院院感必知必会》让院感三基在医务人员身边保驾护航。三基闭卷考核内容以案例或操作流程形式命题，让医务人员易于结合实际及利于临床实践，闭卷考核达标率≥90%。大胆推进请进来，走出去培训方式，每季度请市内三级医院院感专家到我院进行创二甲医院的专项培训及现场督导检查，强化创甲过程中专家指导下不断完善院感管理。发掘院内院感管理突出科室进行经验分享，提高创二甲齐参与的凝聚力。

1、继续着重科室感控小组成员指导与培训，形成科室感控骨干，推进PDCA管理模式，明确职责，加强科级管理力量。

2、推进科内院感培训力度，不走形式化，制定每月以院感科牵头科室专项演练安排，从规范流程出发实战式培训基地，着重操作性强化理论实而有效。

3、对新上岗人员、见、实习生、轮转科室人员重点加强岗前培训，督导

科室落实科内每周培训及带教老师的培训指导，结合日常检查，规范各操作，避免职业暴露发生。

4、对专科人员（内镜、口腔、手术、ICU、供应等）加强专科培训，市级培训让更多各类人员参加，提高专科的感控意识及能力。

七、落实对院感各控制指标监控及统计分析，降低院感发生率，控制止在2%以下，加强I类切口预防性用药控制管理控制在规范要求≤1.5%，腹股沟、甲状腺、乳腺手术原则上不使用抗菌药物，控制感染措施落实到位。预防性用药率控制在≤30%以下。季度性进行多重耐药菌分析，重视与执行手卫生规范，降低职业暴露发生率，加大日常监控力度，有效控制院感暴发流行，确保全年院感染暴发事件发生率0%。

七、参与医院全面机建院感指导，建筑布局符合二级医院院感控制要求。对新建科室落实院感监控，完善制度与流程，合理化优化资源。

八、医院污水处理系统运行及监管，医疗废物管理安全，不出现违法违规事件。

九、落实执行重点部门的环境要求，季度进行环境卫生、消毒、灭菌效果监测，对灭菌内镜实行每月监测，确保灭菌器械达标率要求100%。对购入消毒、药品、器械，一次性使用医疗卫生用品进行每季度审证，坚持进货索证及抽查合格率达100%。严抓植入物使用管理，细化登记记录及资料长期保存管理。

十、向医院提出院感能力不能达到二甲要求的内容，从参观黄圃医院及江海医院后结合现院感管理工作发现不少非院感专业能完成的达到二甲要求的夸科存在问题如下：

1、现院感抗菌药物合理使用中抗菌药物使用病原微生物送检率及使用限

制级抗菌药物病原微生物送检率应交由药剂科临床药师专业完成并每月通报前五位抗菌药物使用情况。

2、I类手术预防性用药合理性由药剂科临床药师进行指导与每月统计分析。

3、病原微生物分析由检验科实验室人员进行每月统计分析耐药情况并向临床报告。

4、院感管理系统信息化升级能早日完成，协助院感查找更多院感数据支持，因现在数据统计是手工完成的，占用大部分时间且数据不完整。

院感科 2016年11月23日

推荐第10篇：院感管理工作总结

医院感染管理2016年总结、2017年计划

2016年，在院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，有效控制医院感染率，保证了医疗安全。全年医院感染发生率3%，漏报率1.5%，器械消毒合格率100%，无菌手术切口感染率0.13%，有效的控制了院内感染，全年无院感暴发事件发生。

一、健全织织 完善管理

为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。院感科将任务细化，落实到人。定期召开院感委员会会议和科室控感员会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。

二、加强院感控制质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每季度根据量化指标进行一次大检查、每月抽项检查，每周随机检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共进行了四次季度质量检查，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。

(二)环节质量控制：

1、加强重点部门、重点环节的医院感染管理，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;

2、加强病区终末消毒管理，针对病区终末消毒不规范现象，制定并下发病区终末消毒措施。

3、每月对医院感染防控工作进行督查，对存在问题，进行整改，使院感工作逐步规范化。

4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。全院编印张贴卫生洗手图100余张，医生在查体和执行各项操作前后自觉进行手消毒，护士在接触病人和执行各项操作前后自觉进行手消毒，科主任、护士长定期监督检查。

4、加强多重耐药菌的医院感染管理。与检验科配合，每日监测耐药菌株的变化，发现问题，及时解决，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，

三、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境

1、坚持每月下科室监测住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每月医院感染发生率、感染部位及构成比，分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出预防控制措施。

2、进行目标性监测：对ICU、各临床科室接受侵入性操作患者、手卫生，通过采集病历及护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出问题，并给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月进行环境卫生学监测，监测的主要对象以重点部门为主，检验科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手等进行轮转监测。全年对重点部门共监测取样321份，其中物体表面监测49份，合格40份，合格率81.6%;工作人员手监测31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室内空气25份，合格22份，合格率88%; 无菌物品6份，合格6份，合格率100%;

4、进行紫外线强度监测，对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管131根，合格127根，合格率97%。

四、加强宣传和培训，提高医务人员院感防控意识

1、对36名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;

2、对医生进行《医院感染诊断》《合理使用抗生素》培训;

3、对全院医生进行了卫生洗手考核，无菌技术操作等知识培训及考核。共考核临床医务人员105人，合格率为98%;

五、加强了医疗废物管理

我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经逐渐走上了规范化管理的轨道。院感科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。 2017年医院感染工作设想：

1、配合医院流程化管理的总目标，完善医院感染管理的各项流程。

2、编印《医院感染诊断标准》小册子和《医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化程度。

3、制订“重点部位预防感染标准操作规程(SOP)”如手术部位感染的SOP、医院内肺炎的预防与控制SOP、手卫生SOP、导管相关血流感染SOP、ICU环境清洁、消毒的SOP，并监督实施。

4、加强部门合作。加强与护理部、质控科、医务科、总务科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。

5、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依从性。

6、开展多重耐药菌的监测。

7、制定ICU三种导管相关感染监测(呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿道感染)流程。

8、继续加强对全院医务人员的培训。

9、配合大型中医院巡查相关工作。

医院感染管理科

2016年12月2日

第11篇：院感管理工作计划

2011年院感管理工作计划

院内感染管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗质量，完善感染管理组织建设，使制度职责贯穿执行，院科两级管理工作有序进行，现制定2011年院感工作计划。

一、完善《医院感染病例报告制度》

二、制定重点环节院感制度。

三、规范各科室的院感制度和职责。

四、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

五、对本院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明须进行审核并存根。

六、加强全体医护人员预防HIV标准防护的培训力度。

七、努力端正工作作风，加强院感管理的培训和督导、检查力度，进一步完善我院的院感制度。

具体实施方案如下：

一、完善《医院感染病例报告制度》

《医院感染病例报告制度》要求医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告医院感染管理办公室，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。此制度在我院实施以来至

今，管理上仍存在诸多的欠缺。首先我们的培训力度不够，其次在

监督管理上还做得不够到位。在新的一年里 ，我们要增加培训考核

的次数，加强督导和监督考核，争取将我院医院感染的隐患降到最

低水平。同时，卫生部规定：100张病床以下的医院感染率应低于

8%，漏报率不得大于20%，抗生素的使用率不得大于65%。院感办

有权参加各科室的晨间交班及查房，积极了解病区院内感染的相关

情况。

二、制定重点环节院感制度

研究并确定本院医院感染的重点部门、重点环节。制定相关制

度及流程。院感办负责审核相应部门职责制度，召开专题会议，确

保制度的可行性。要求重点部门、环节工作人员切实认真履行相关

制度职责，避免院内感染事件的发生。

三、规范各科室的院感制度和职责

为了确保医疗安全和提高医疗质量，促进保健院感染管理建设，

强化保健院感染管理的院、部、科三级监督检查考核力度，使院内

感染管理各项工作得以贯穿和落实，根据《医院感染管理办法》对

医疗机构的要求，制定相关科室的院感制度和职责，并进行培训，

让各科室质控员能认识到自己的职责并落实工作，提高院感工作的

执行力度，解决以往工作中出现推脱责任、逃避惩罚、对院感不重

视的状况，院感办将在院领导的支持下加大质控力度在一定程度上

改变上述状况的发生。

四、参与抗菌药物临床应用的管理工作

院感办协助药事管理委员会共同开展抗菌药物合理使用的调

查，对住院病历的抗生素使用情况进行调查，将调查结果定期反馈。

医务科负责重点监督、指导医师严格执行《抗菌药物临床使用指导

原则》。临床医师应合理选用药物，正确掌握围手术期预防应用抗

感染药物的适应症和疗程。以期达到我院的抗菌治疗水平，保障患

者用药安全，减缓耐药性的发展，降低医疗费用的目的。因此，各

科负责本职的质控员要认真学习《抗菌药物临床使用指导原则》，

结合院感要求一并提高本科室的医疗质量，做到三过，即“考核过、

实施过、管理过”只有这样，才能把工作抓起来。

五、对本院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明

须进行审核并存根。

根据《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》，医院感染管

理办公室，对本院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证

明须进行审核并存根。设备科购进消毒药械和一次性医疗用品之前

负责向院感办提供经销厂家的批件、生产许可证、卫生许可证。对

发现没有“三证”的产品，院感办将责令禁止购进和投入临床使用，

从而保证本院消毒药械和一次性医疗用品的安全使用。

六、加强全体医护人员预防HIV标准防护的培训力度

根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》

的要求，院内感染办公室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必

要的指导和学习，监督各科配齐防护用品，掌握自我防护知识，增强职工对HIV患者的保密原则，尤其在紧急情况下从事医疗活动须

严格执行标准预防的原则，有条不紊的进行各项工作。正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。一旦发生职业暴露，能按正规的程序进行。应当立即实施局部处理措施，并及时报告医院感染管理办公室。由院内职业暴露专家小组判断暴露级别，对暴露人员进行预防性用药的商讨。对违反正规操作，紧急情况下未采取标准预防造成职业暴露者，后果自负。

七、努力端正工作作风，加强院感管理的培训和督导、检查力度，进一步完善我院的院感制度。

院内感染工作始终为医疗质量的提高保驾护航，只有不断提高院感相关专业素质，才能更好的为临床服务。包括专职人员的理论知识和管理水平，由于院感工作的特殊性必须一方面提高专职人员的理论水平，要不断学习。首先要做到充实自己，才能提高指控人员的工作质量。根据《医院感染管理办法》的要求监督质控人员完成各项工作，将院感质控工作落到实处。其次，工作方法不当会直接影响到院感工作的质量。院感制度均以考核细则及标准对各科室进行检查，对违反操作的人员一律以罚款的形式进行处理。因此在工作中，发现问题，要注意与同事的沟通技巧。首先要注意自己的工作态度和言谈举止，要认真听取职工对违规操作的违规理由，是不是有本质上的困难，再结合本院的《医院感染管理考核细则》对其进行耐心合理的解释，在取得职工的信任之后在对其进行处罚。对不能解决的问题，向上级领导和科主任申报。在此方面，我院感办做的还不够，我们将在新的一年里，将此项工作划为重点工作，

与其他工作并进努力。

最后，为避免院内感染造成不必要的经济损失，2011年我们要从预防抓起，对创伤科、住院部、检验科等重点科室加强培训监督检查，自我完善，首先要预防人为的错误，如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们。

第12篇：院感管理计划

超声科医院感染管理计划

一、院感小组

2017年院感小组组长：李明 成员：侯佳楠

二、院感计划

1、院感小组成员对工作态度端正，严肃认真，责任到人。

2、院感小组成员每月进行院感工作质量检查，针对具体问题提出整改措施，有发言、有记录。

3、三个月进行一次科内院感知识的培训及质控小组会议；培训具体安排：一次性物品的使用、职业暴露与损伤、医务人员的职业防护、紫外线灯管消毒测试。

4、接触病人戴口罩，前后进行手清洁。

5、科室每日紫外线照射消毒，灯管每周擦拭消毒，每季度监测一次紫外线灯管强度，累计1000小时换管，做好登记。

6、。消毒液现用现配，监测浓度合格后使用，有记录。

7、科室墩布要分开，每日消毒，悬挂晾干。

8、一次性使用医疗用品放在无菌柜内。

9、一次性用品不得重复使用，用后必须放入指定的包装容器内（如一次性纸杯、卫生纸、一次性床套等）。

10、生活垃圾、医疗垃圾分开放置。医疗垃圾包装袋注明科室、类别、日期及时间。

2017-1-10

第13篇：医院院感管理

1、医院感染管理制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及福建省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。

四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

五、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

六、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

七、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

八、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

2、医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；

四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写网络直接系统。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

4、洗手制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。

五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

5、门诊、急诊消毒隔离制度

一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。

二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

七、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。

十三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔离制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm。

二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。

三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。

四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。

2五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m。

六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

37、病房消毒隔离制度

一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。

五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

8、治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/m。

四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按《xx市人民医院医疗废物管理办法》进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。

六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

39、手术部消毒隔离制度

一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。

二、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

三、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。

四、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。

五、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

六、手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

七、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

九、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。

十、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。

十一、手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。 十

二、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。十

三、每月必须对手术部物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。

十四、手术部工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。

十五、所有手术后的垃圾，必须按照《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

10、消毒供应室消毒隔离制度

一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

三、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

四、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

五、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

十、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

十一、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

十三、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。

十四、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。

十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。

六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。

11、临床检验生化微生物科消毒隔离制度

为了加强对检验室的医院感染管理，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》以及《医疗机构临床实验室管理办法》等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：

一、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。

二、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。

三桌椅等工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。

四、、如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。

五、、检验单发出前必须用高强度紫外线消毒车消毒处理。

六、、每天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒。

七、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。

八、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。

九、采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

十、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽121℃灭菌30分钟。不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，晾干。

十一、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验的反应板可用6：100“84”消毒液浸泡2小时后，洗净再用。 十

二、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。

十三、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。

十四、工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。

十五、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。废弃标本应消毒处理后倒入厕所或化粪池。

十六、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。

12、营养食堂医院感染管理制度

一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定。

二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。

三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。

四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。

五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。

六、凉菜间、裱花间以紫外线灯作为空气消毒装置，专间内紫外线灯应分布均匀。每天上班前后用紫外线消毒30分钟。

七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。

八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。

九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。

13、外科换药室消毒隔离制度

一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一次。

四、室内禁止放其它无关物品。

五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。

六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。

第14篇：03院感管理

科室医院感染管理领导小组

成员组成： 组 长：郭宝伟

副组长：马珂、李付杰、刘晓溪、侯丽娟 组 员：亓富明、张君、陈馨、高晓。

医院感染管理领导小组职责：

1.在院长/分管院长领导下，负责全院的医院感染管理与控制工作；定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2.是本科工作质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。

3.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

4.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

5.对医院感染及其相关危险因素进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

7.对传染病的医院感染控制工作提供指导。

8.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

9.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

10.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。11.参与抗菌药物临床应用的管理工作。

12.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。13.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

工作制度：

一、在主管院长领导下，负责全院院内感染的管理和控制工作。

二、副组长掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结、反馈。经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度。

三、组员对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

四、组长参与抗菌药物临床应用的管理工作。

五、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

六、副组长组织开展医院感染预防与控制方面的业务学习，努力提高全院各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。

七、副组长组织完成有关院内感染的培训和教育任务。

八、组长定期召开例会， 认真分析、总结院内感染的各项工作。

第15篇：院感管理委员会

院感管理委员会

为进一步将我院的院感工作做好，使我院的院感管理工作有序的进行，我院特成立院感管理委员会，具体成员如下： 组长：宋阳（民丰县人民医院院长）

副组长：阿曼古丽买提玉素普（民丰县人民医院副院长）

帕尔哈提

（民丰县人民医院副院长）

罗治华

（民丰县人民医院副院长）

刘智

（护理部主任）

陈丽

（医务科主任）

组员：

米日古丽（院感办）

赵精文（院感办）

米日古丽（内科主任）

阿依古丽（护士长）

麦提库尔班（外科主任） 阿米乃姆 （护士长）

阿曼古丽（妇产科主任）

阿依古丽（护士长）

艾则孜（五官科主任）

卿恩梅 （护士长）

古丽仙 （急诊科主任）

阿尔祖古丽（护士长）

图尔荪古丽（感染科主任）古丽努丽（护士长）

努尔尼萨（手术室主任）海尔妮萨罕（护士长）

海尔古丽（ 消毒供应室）

检验科组长：艾力依明

民丰县人民医院

院感办

第16篇：院感管理工作总结

2012年院感管理工作总结

本年度院感科紧紧围绕,国家、省、市医院感染管理质控制中心，的精神，开展院感工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，努力促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。现将本年度院感防控工总结汇报如下：

一、管理内涵进一步提高

依据卫生部新颁布的法律、法规、规章和规范完善医院感染管理制度。结合本院实际情况下修改和补充完善了我院的医院感染的规章制度、职责及规范.完善了各科室工作台帐；认真抓好医院感染管理控制工作的各个重点部门，尤其是手术室、供应室、血透室、产房、内镜、ICU、口腔科等重点监控科室的院感管理，加强对医院感染防控重点环节的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、有创操作和手术部位感染等。

二、今年新开展院感工作

（一）、院感科对全院外科归档2月病历进行Ⅰ类切口预防用药的调查

（二）、2012年上下半年各举行一次手卫生依从性调查；选择WHO提出的“手卫生5个重要时刻”。调查对象：临床、门诊及高危科室等，以医生和护士为主，除院感科踪部分科室洗手依从性调查外，我科还安排实习生对全院医务人员进行手卫生依从性调查。从上下半年手卫生依从性调查结果来看，虽然也达不到国家的要求，但下半年手卫生依从性明显高于上半年。存在问题：

1、接触病人前依从性较低，接触病人后依从性较高。

2、不同科室手卫生依从性较大（肛肠科、传染科、泌尿科、妇产科、ICU、）

3、手卫生方法不正确（洗手不用清洁剂、仅用流动水、洗手时间短、手消毒、洗手液不分）

4、理论回答不全，个别人用白大褂擦手，戴着手套这边到那边操作患者多部位，

5、洗手操作缺乏评估、个别带手链。

6、从调查中发现都知道洗手重要性、但执行率低。

三、我院除继续开展综合性监测外，院感科还继续开展ICU目标性监测。

四、按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及卫生部、省、市医院感染管理质控中心的要求， 2012年7月在全院范围内开展了医院感染现患率调查。取得成绩：

1、虽然我院目前Ⅰ类切口抗生素使用率100%，预防用药抗生素使用率过高，偏离国家规范（30%）；但使用天数比去年缩短。

2、Ⅰ类切口用药时机比去年提高，今年56.8%的病例在手术前0.5-2小时以内开始用药；（比本年度2月份提升49.0%）

3、用药时间缩短，今年Ⅰ类切口56.8%在24小时后停药，

4、8月14日全院住院病人抗生素使用率56.6%,国家规范60%。去年是66.6%.下降10%。联合使用抗生素降低。

五、院感管理质控检查：工作中实时监控、提前有效干预、有针对性进行医院感染目标性监测以及送知识下临床等方面。每个月对全院各临床、重点科室进行医院感染管理全面检查，对检查结果进行认真、细致的分析、评分。将结果反馈给各科室，并协助各科室解决检查中存在的问题，提出整改意见，督导整改。

六、继续加大医院感染管理相关知识培训

利用全院职工大会、院周会等告知他们院感有很多感染预防的新理念，让全体职工时刻想到医院感染就在我们身边，有哪些漏洞我们需要堵的，让病人在医疗过程中得到安全保护状态下的医药环境下进行治疗。针对平时我院院感工作中存在的问题，院感科经常组织有针对性学术讲座，（大型培训10余次，小型培训随时随地开展。组织四次院感知识笔试，抽取部分人员）内容：包括警钟常鸣篇、院感责任篇、持续质量改进篇、院感基本知识篇、伦理道德篇以及传播最新国家新政分享了《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、江苏省医院常用物品消毒灭菌方法暂行规定、卫生部《医疗机构消毒技术规范》 (2012年版）、《医院空气净化管理规范》（WS/T368-2012），组织培训，全员参与，基础是提高全员认知度。同时还制作了两期半年刊的《医院感染通讯》，将医院感染管理工作的最新动态、国家的政策方针、医院感染方面的监测数据等发表在此刊物上，将《医院感染通讯》下发各科室。以便临床科室学习。从而达到资源共享。 总之在看到成绩的同时也还面临存在问题

1、我院虽然尽管建立了院感三级网络，但是院感的三级管理网络没有真正动起来各司其职。

2、目标监测刚开展一年，目标性监测工作仍处于摸索阶段。但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方方面面还需进一步加强。

3、我院部分医务人员在医院感染防控工作中还处于“你推一推，他才能动一动”，所以，感控人工作很累，却往往事倍功不到半，甚至许多时候还是在做无用功。

4、抗生素合理使用方面还有待进一步提高。

5、病原学采样及药敏试验的执行力度仍是我院薄弱环节。

6、医务人员手卫生依从性仍有待提高。

院感科

2012年11月 28日

第17篇：手术室院感防控与管理

手术室院感防控与管理

江西省浙赣友好医院

张红

邮编336000

摘要：本文对手术室院感防控的重要性进行了探讨；重点分析了手术室可能引起院感的易于疏忽的影响因素，并提出了相应的防控与管理措施。

关键词：院感防控与管理

手术室是医院的一个十分重要的部门，特别是对于重大疾病的治疗，手术室更是具有举足轻重的地位。随着医学科学的不断发展进步和医疗技术日新月异的创新，以及人民群众对医疗质量要求的日益提高，手术也愈来愈高难，愈来愈复杂，因而对手术室各方面的要求尤其是院感防控要求也就越来越高，越来越严。手术室院感防控的状况如何，将直接影响到患者的生命安全和医护人员的身体健康，同时，也在很大程度上反映出一个医院的整体管理水平。因此，搞好手术室院感防控，有效预防院内感染，具有十分重要的意义。如何切实搞好手术室院感防控，是摆在每个手术医护人员面前的重要课题。为此，我们进行了一些探索，并在分析了我院手术室可能的院感影响因素后，提出了一些预防、管理措施。

一、影响因素

1、空气的污染。手术过程中，因手术间的门窗密闭，空气不能对流，术中电刀烧灼放出的气体及麻醉机废气等，均给手术间的空气造成污染。同时，因温、湿度适宜，可使手术间的细菌迅速繁殖，产生污染源，对病人及医护人员均能产生一定影响。

2、实习人员对手术区域的影响。此类人员对手术室无菌要求的重要性往往认识不足，在执行无菌操作时缺乏自觉性，执行不到位的情况时有发生；在观看手术时，距离术者太近；特别是实习人员较多时，可能出现进出手术室过于频繁的情况，此时更容易给手术间带来污染，破坏无菌环境。

3、手术布类清洗不洁的影响。由于洗衣房工作人员责任心不强，怕脏怕累，故送回手 术室的术用布类往往有残留血痂、线头、石膏、组织等。这些残留物一旦落入病人体腔，将可能造成较为严重的后果。

4、洗手不严格。少数人（往往是年轻同志）洗手时不认真刷手；擦碘伏前不将手上的 水擦干；碘伏涂擦不均匀或仅擦一遍。实习、进修人员某些基本操作（如戴手套等）动作不规范等。

5、止血带、血压计袖套等清洁处理不当。

6、手术器械处理不彻底。如腔镜手术器械，因其管道细长，以及一些细小间隙，在对 其进行处理时易于残留污渍。

二、防控、管理措施

1、提高有关手术人员对有关院感防控的认识，增强其责任感、使命感，树立“责任重 于泰山”的责任意识，使每个人都能真正以院感防控为己任，自觉用院感防控的要求严格要求自己并切实落实到各自的工作中去。为此，近年来，我们采取举办院感防控学习班、专题讲座以及院感防控知识考试、竞赛等多种形式，在全体职工特别是医护人员中进行了一次广泛并逐步深入的院感防控教育。同时，选派有关人员外出学习兄弟医院的先进管理经验，以努力提高自身的院感防控管理水平。

2、为了强化手术室医护人员的院感意识，医院院感科不仅将手术室列为院感重点防控部门，而且还定期对手术室的空气、消毒溶液、无菌物品、工作人员的洁净情况等进行检测。强有力的技术监控措施，能从技术上及时发现可能引起院感的潜在隐患，从而及时排除，为手术室的院感防控提供了有效的技术支持。

3、完善制度，严格管理，为手术室院感防控提供强有力的制度保障。为此，我们在原有制度的基础上修改、完善、增加了有关制度，以及各项操作规程，要求每个医护人员必须自觉遵守、认真执行。特别是对一些关键制度及操作规程，必须毫无条件、不折不扣地执行。对违犯制度或操作规程者，护士长有权禁止其进入手术室或手术间，并报医院院感科备案，由医院根据其情节给予恰当的处理。

4、对特殊病人采取特殊防控措施，以确保院感防控的高可靠性。如对肿瘤、结核、肝炎、脓肿等病人，不仅要对术前、术中进行防控，而且术后还要有特殊防控：手术间用1:200的8.4液擦地、器械台及手术台，加强一次空气消毒；器械包进行二次高压灭菌；手术布类吸引器等均用1:200的8.4液处理；纱布等污物用特殊塑料袋包装，行深埋或焚烧。

5、完善设施，为院感防控提供必要的物质基础。医院拟近期给手术室完善所需设施、器械等，特别是配备快速电子灭菌锅，以解决临时需要的手术器械灭菌消毒的可靠性问题。

6、加强监管，确保相关规章制度得到切实执行。为此，我们成立了由3人组成的监督小组，负责监督手术室其他医护人员执行规章制度的情况。监督小组成员除护士长固定不变，其余2人每月轮流换人，这样有利于全员参与，互相监督，整体提高。发现问题及时纠正、记录，涉及到其他部门的问题及时与相关部门沟通，做到随发现，随解决。每月一由上月监督小组在当月第一周例会上通报监督情况。此外，如出现重大问题，及时上报护理部；一般性问题每季一次上报护理部。

三、小结

手术室院感防控是整个医院院感防控的重要组成部分，也是一个复杂的系统工程。要搞好这项工作，除了要使每个有关人员都要有强烈的参与意识、责任意识外，还必须要有科学的管理制度、有效的技术和管理监控，以及完善的医疗设施作保障。即人员、制度、技术、设施、监管，五者缺一不可。

第18篇：院感

中风一科第四季度自查自纠总结报告

通过医院对我科院感工作的检查，经科室业务学习会议及组织学习讨论，发现我科存在以下问题：

1、医务人员手卫生意识淡薄。

2、医护人员进入治疗室不戴口罩。

3、医疗垃圾分类不清。

4、注射器用后毁型不及时。

5、护士打开棉签、安尔碘、酒精未注明打开时间、有效期及签名。

6、医护人员对病房、治疗室消毒隔离制度不熟练。

7、利器盒使用不规范。

针对以上问题我科采取整改措施如下：

1、要求每位医务人员能正确操作七步洗手法（尤其医生）。

2、对进入治疗室不戴口罩者每人罚款10元，有感冒症状者尽量少进治疗室，必要时戴双层口罩。

3、对医疗垃圾分类不清、注射器毁型不及时的问题给予重新学习医疗废物处理相关知识。再次出现以上问题者给予严重处罚。

4、不断学习病房、治疗室消毒隔离制度。

5、每天晨会集体学习院感相关知识。

2013.12.30

第19篇：院感

院内感染办公室工作制度及工作人员职责

医院感染管理制度

一、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。

二、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。

四、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。

五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。

七、科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。

八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。

医院感染知识培训制度

一、专职人员应获省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》，每年进行继续教育和学术交流培训。

二、院感委员会人员每季进行相关知识学习。

三、对有关法律、法规、规章、制度感染办定期组织相关人员学习。

四、积极参加省、市、区疾控中心、卫生行政等部门组织的有关感染控制知识培训。

五、每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。

六、科室感染小组定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

七、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时。

八、医院感染管理专职人员每年不少15学时培训，其他管理与医务人员每年不少6学时。

医院感染病例监测报告制度

一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理办公室。

二、科室监控小组负责人应在医院感染管理办公室的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地县级卫生行政部门和CDC。

医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）



一、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。

二、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

三、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

四、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

五、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

六、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

七、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

八、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

九、按《医院感染报告制度》执行。

十、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

导管室感染管理制度

一、导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明显。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒，每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。

三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。

四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：

1、导管必须编号、记录使用情况。

2、用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器。

3、经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

4、电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。

5、传染病人使用过的导管不得使用。

五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。

营养食堂医院感染管理制度

一、营养食堂的配臵、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定

二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设臵有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设臵洗手装臵。

三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。

四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。

五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。

六、凉菜间、以紫外线灯作为空气消毒装臵，每天上班前后用紫外线消毒30分钟。

七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。

八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。

九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。

控制院内感染各项卫生学标准

一、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准：标准附后。

二、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房，空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。

三、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。

四、婴儿室、早产儿室、母婴同室、儿科病房，物体表面及医务人员的手不得检出沙门氏菌。

五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。

2六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦.秒/cm。

特殊感染患者手术间的处理规定

一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。

二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。

三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。

四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。

五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。

六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。

七、凡参加手术人员离开手术间前，要消毒液擦手消毒、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。

产房、人流室、母婴室医院感染管理制度

一、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。

二、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

三、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设臵正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设臵刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设臵更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。 

四、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。 

五、工作人员进入分娩室应先洗手，穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 

六、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，分娩后进行常规擦、拖消毒和紫外线照射消毒。

七、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。

八、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 

九、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

十、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HbsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，使用一次性用品，并做好相关消毒处臵。 

十一、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

十二、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

十三、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。 十

四、人流室建筑布局合理，分设冲洗室、手术室、休息（观察）室、处臵室。

十五、手术室分污染区、清洁区、无菌区。人物和洁污流向符合要求。

十六、分设一般患者手术床、隔离患者手术床。17患者术前应做抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等检测，并填写在手术登记本上。

ICU、CCU感染管理制度

一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》有关规定。

二、布局合理：分清洁区、污染区，清洁区包括治疗区和监

2护区；污染区为厕所和外走廊，每张监护床使用面积≥95cm。

三、病人安臵：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安臵在隔离室内，以控制交叉感染。

四、医务人员进入ICU、CCU时应着装整洁，一律穿专用工作服，戴工作帽，工作场所不得进食和堆放食物，换鞋入内。

五、凡接触病人前后，进行无菌操作前要以肥皂流水洗手，进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理污物之后，应进行全面的清洁或消毒，接触特殊感染和隔离病人前必须穿隔离衣，戴手套，并及时更换，严格遵守无菌操作规程。

六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测。

七、入住ICU、CCU的患者须检测HBsAg、抗-HCV、抗-HIV。

八、加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养，有污染时用75%酒精擦拭消毒。

九、保持监护区内空气新鲜、洁净、定时通风，每日三次采用动态消毒机进行空气消毒，病人离开后进行终末消毒、，每月一次空气、物表、手、消毒液、医疗用品监测。

十、严格探视制度，限制探视人数，每次探视限2人，半小时，并换鞋及戴口罩入内。 

手术室感染管理制度

一、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

二、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

四、使用后的手术器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

五、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

六、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用非手接触式。手消毒液采用非手接触式，擦手毛巾一用一灭菌。

七、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

九、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

十、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 十

二、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 十

三、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

内窥镜室感染管理制度

一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。

二、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。

三、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

五、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

六、进行内窥镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。

七、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

八、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。 

九、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

十、储存柜每周清洁消毒一次。

十一、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。

十二、每月对空气、物表、工作人员手、戊二醛细菌培养一次。

血液净化室感染管理制度

一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

二、设臵在清洁、安静的区域，设普通病人血液净化室、水处理室、待诊室、办公室、治疗室、储存室等。

三、血透室每月空气监测一次，血透机每日消毒，水处理系统每日消毒一次，透析用水每月监测一次。

四、血透前应对病人常规进行肝功能、肝炎标记检查，使用一次性透析器及管路。

五、医务人员进入血透室应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，严格洗手，操作时注意消毒隔离，加强医务人员的个人防护。

六、血透室限制陪客入内，病人进入时须更鞋，加强对病人的监测，如透析中出现发热反应，及时进行查找，采取控制措施。

口腔科感染管理制度

一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》有关规定。

二、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。

三、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。

四、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套，必要时配戴防护镜。

五、器械消毒灭菌按照“去污染—清洗—消毒/灭菌”原则。

六、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。

七、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。

八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟。 

九、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。 

十、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。

十一、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。

十二、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。

治疗室、处臵室、换药室、注射室感染管理制度



一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》有关规定。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、室内设有流动水洗手设施。

五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

六、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，臵于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。

九、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

十、每月空气培养一次。

检验科感染管理制度



一、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

二、室内每天开窗通风换气数次。

三、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 

四、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

五、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

六、检验报告单电脑纸打印发出。非打印报告单消毒后发放。

七、空气用紫外线灯每日照射消毒一次。

八、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时，再清洗烘干，必要时用前高压灭菌。

九、贵重仪器污染时用75%酒精擦拭消毒，作用2-3min，平时保持清洁。

十、废弃固体标本及一次性器材应焚烧，体液标本用2000mg/L含氯消毒剂浸泡2小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针及针管用后焚烧处理。

十一、止血带由供应室统一规范消毒和处理。

十二、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。 十

三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。

输血科感染管理制度



一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

二、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处臵室设在污染区，办公室设在半污染区。

三、严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

五、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。每月对冰箱的内壁进行生物学监测。 

六、工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

七、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进行焚烧或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。

放射科医院感染管理制度



一、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

二、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

三、室内每日通风，紫外线消毒一次。

四、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

五、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒—清洗—灭菌程序进行，做到一人一根。

六、传染病人检查后按常规进行消毒。

七、血管造影室管理要求同手术室。

特诊感染管理制度

一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

二、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。

三、各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每日更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。

四、严格一人一穴一针，扎针时75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精30分钟后擦干，送高压灭菌备用。

五、颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。

六、心电图导联夹每日消毒一次。

七、肺功能室咬嘴使用一次性的。

八、B超室探头每日保持清洁，传染病病人用后消毒处理。

消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整，一用一洗。

五、各种灭菌包应有明显灭菌标志，如名称、灭菌日期、有效期、责任人、灭菌 者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、灭菌物品、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、空气每日紫外线照射一次，灯管每周二次95%酒精擦拭。

九、一次性用品的管理：注射器、输血器、输液器、等由供应室统一领取和发放，并进行质量验收，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间，按规范使用和管理。

门诊、急诊感染管理制度



一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

二、一律使用一次性注射用品，用后由专人统一回收处理。

三、体温计用后用75%酒精一人一用一擦拭消毒，每周用1000ｍg/l 84消毒液高水平消毒一次。

四、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收处理；或用一次性的。

五、建立日常清洁制度。

六、各诊室要有流动水洗手设备。

七、门、急诊抢救室、清创缝合室、治疗室、换药室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

八、各室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

九、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。感染病人离开后及时进行疫源地消毒处理。

十、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

十一、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

十二、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒。

十三、门急诊治疗室、换药室参照相应制度管理；观察室参照病房的医院感染管理制度管理。

病房感染管理制度

一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》的有关规定。

二、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

三、患者安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。

四、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

七、体温计用后立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

九、生活用品、便器固定使用，保持清洁。每周消毒一次。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 十

二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 十

三、垃圾臵塑料袋内，送定点站处理。

医院感染管理部门及专（兼）职人员职责

一、医疗科：

1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染办公室组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 

二、护理部：

1、协助组织全院护理人员预防，控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

三、总务科：

1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。

3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

四、药剂科：

1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2、及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

五、检验科：

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。

六、医院感染管理小组：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

6、做好对卫生、配缮员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、医务人员：

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理部门、及医院感染管理专（兼）职人员职责：

1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

院医感染管理委员会的职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；



5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。 

第20篇：院感

重症医学科院内感染控制整改措施

2017年11月9日接院感办通知，科内四名患者发生多重耐药菌感染，即日起科内不再收治新病人，立即做科内的院感控制整改工作。在院感办的大力支持帮助下全科通过十天的整改，院感办给予审核监测，采样合格后于11月20日开始正式收治患者。现将整改的细则汇报如下：

一、病区整改内容

1、科内不收治新患者，将患者隔离至同一间病区，每间病区进行彻底的清洁消毒、紫外线照射

2、撤下所有的隔帘及窗帘送洗衣班清洗，保证每月清洗更换

3、每日三次（白、晚、夜）所有物表、物品用含氯消毒剂擦拭（床单位、床头桌、抽屉把手、吊塔、呼吸机、监护仪、微量泵、听诊器、压力包、剪刀、血糖仪、测压表等）

4、所有患者每日用新洁尔灭稀释后擦浴身体（新入患者及多耐患者）

5、更换科内所有的拖把、毛巾，每病区分开使用，标记明显，每个护工能识别

6、所有呼吸囊重新消毒处理，未使用的呼吸囊每月消毒一次，使用后的终末消毒，被污染的立刻消毒

7、患者离开后所有的被褥、枕头、床垫，用床单位消毒机彻底消毒，每次1小时，地面用3%的过氧乙酸消毒地面

8、丢弃原有的所有冰袋，清洁消毒冰柜。准备足够的冰袋套高压消毒后使用

9、深静脉置管处使用大敷贴，三通用高压消毒的无纺布巾包裹每日更换，随脏随换

10、保证使用不接触的取用洗手液，每床固定速干手消毒液

11、多耐病区使用一次性隔离衣每班更换，家属探视时进入病区在床边更换隔离衣，离开病区即洗手、脱去隔离衣。

12、每个床单元固定吸痰器、呼吸囊、听诊器、体温计，每个病区固定一个血糖仪不得交叉使用

13、严格手卫生，互相监督提醒，不定时检查

二、工作区整改

1、彻底清洁每个房间，并每天保持清洁

2、工作服必须每天更换，脏的工作服及时丢与桶内不能随便放置

3、进入休息室必须脱去工作服，保持休息室的清洁

4、医生护士办公室保持整洁，每天清洁桌面电脑键盘，病历不得拿入病区

5、办公护士负责每日清洁消毒病历夹、电话机、标本桌、护士站桌面、各电脑键盘主机箱保持清洁

6、医生负责自己的桌面、电脑键盘、主机箱及插管箱的清洁，值班人员保证值班室的整洁

《院感管理工作制度与岗位职责.doc》

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